Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим об одном из самых драматичных и при этом нередко благоприятно заканчивающихся неврологических состояний — о неврите лицевого нерва. «Утром проснулась — половина лица не двигается. Не могу закрыть глаз, угол рта опустился. Это инсульт?», «у меня на третий день после переохлаждения перекосило лицо. В скорой сказали «неврит лицевого нерва» и отпустили — это правильно? Я думала, что нужна срочная госпитализация», «врач назначил гормоны — мне 35, я боюсь побочных эффектов. Можно без них?», «у мужа три месяца назад был неврит — лицо восстановилось, но при улыбке закрывается глаз. Это пройдёт?», «ребёнок проснулся с асимметрией лица — после ОРВИ. Как лечить?», «у меня одновременно перекосило лицо и появились пузырьки в ухе — это разные заболевания?» — вопросы, за которыми стоит реальный страх человека, утром увидевшего в зеркале «не своё» лицо.

Внезапная асимметрия лица — это симптом, который требует немедленной оценки: в большинстве случаев он указывает на доброкачественное и обратимое состояние, но в небольшой части ситуаций — на жизнеугрожающее. Различить их важно и возможно — но первый шаг должен быть быстрым.

Мы разберём, что такое лицевой нерв и за что он отвечает, почему развивается его поражение, как отличить неврит лицевого нерва от инсульта, какое лечение работает и каковы реалистичные ожидания по восстановлению. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое лицевой нерв и за что он отвечает

1.1. Анатомия лицевого нерва

Лицевой нерв — седьмая пара черепных нервов — выполняет несколько разных функций, что объясняет многообразие симптомов при его поражении¹. Основная задача нерва — двигательная: он управляет всеми мимическими мышцами одной стороны лица. Кроме того, лицевой нерв содержит волокна, отвечающие за слёзоотделение, слюноотделение из подчелюстной и подъязычной слюнных желёз, вкусовую чувствительность передних двух третей языка, и регулирует функцию маленькой мышцы во внутреннем ухе — стремечковой мышцы, защищающей слух от излишне громких звуков. Каждая из этих функций может страдать при поражении нерва, что даёт характерные клинические признаки.

Анатомическая особенность лицевого нерва имеет принципиальное практическое значение: на значительном протяжении он проходит через узкий костный канал в височной кости. При любом отёке нерва — воспалительном, инфекционном или сосудистом — пространство для него ограничено стенками кости, и сжатие усиливает повреждение. Именно поэтому ранняя противовоспалительная терапия имеет такое большое значение: она уменьшает отёк прежде, чем нерв успеет получить значимое ишемическое повреждение.

1.2. Что значит «лицо перекашивается»

При типичном неврите лицевого нерва человек просыпается утром или замечает в течение нескольких часов следующие признаки на одной половине лица²:

• Опущение угла рта. При попытке улыбнуться улыбка получается асимметричной — одна сторона рта остаётся неподвижной.
• Невозможность закрыть глаз полностью. При попытке зажмурить глаза один остаётся приоткрытым; глазное яблоко при этом закатывается вверх (симптом Белла) — это нормальная защитная реакция, видная при нарушении смыкания век.
• Сглаживание носогубной складки. Складка между крылом носа и углом рта становится менее выраженной с поражённой стороны.
• Невозможность нахмурить лоб. При попытке поднять брови складка лба отсутствует на стороне поражения.
• Слюнотечение из угла рта. Поскольку губы не смыкаются полностью, слюна может вытекать.
• Затруднение приёма пищи. Еда задерживается за щекой со стороны поражения, что заставляет пациента помогать себе пальцами.
• Нарушение речи. Произношение губных звуков становится затруднённым, речь невнятной.

Эти симптомы развиваются обычно в течение часов или одних суток. Боль возле уха перед началом симптомов или одновременно с ними бывает у части пациентов и связана с раздражением нерва. Часто наблюдается также повышенная чувствительность к громким звукам с поражённой стороны (гиперакузия) — следствие нарушения работы стремечковой мышцы. И нередко — нарушение вкуса на передних двух третях языка с той же стороны.

Часть 2. Причины поражения лицевого нерва

2.1. Идиопатический неврит лицевого нерва

Наиболее частая ситуация — так называемый идиопатический неврит лицевого нерва, или паралич Белла³. «Идиопатический» означает, что точную причину установить не удаётся. На его долю приходится около 70–80% всех случаев острого поражения лицевого нерва. Современные исследования показывают, что значительная часть случаев, описываемых как идиопатические, на самом деле связана с реактивацией вируса простого герпеса первого типа в коленчатом узле лицевого нерва — узле, расположенном внутри височной кости.

Вирус, находящийся в латентном состоянии после первичной инфекции в раннем возрасте, может активироваться под влиянием различных факторов (стресс, охлаждение, ослабление иммунитета) и вызывать воспалительный отёк нерва. Это объяснение не подтверждается у каждого пациента индивидуально, но в крупных исследованиях герпетическая природа доказана для значительной части случаев.

2.2. Синдром Рамсея Ханта

Особая форма — синдром Рамсея Ханта, связанный с реактивацией вируса опоясывающего герпеса (того же, что вызывает ветрянку) в коленчатом узле¹. В отличие от идиопатического неврита, при синдроме Рамсея Ханта на коже ушной раковины, в наружном слуховом проходе или в области внешних отделов уха появляются характерные пузырьковые высыпания. Эти высыпания могут возникать одновременно с парезом лица, до или после него.

Синдром Рамсея Ханта обычно протекает тяжелее идиопатического неврита, чаще сопровождается выраженной болью, нередко осложняется снижением слуха и головокружением (поскольку процесс распространяется на близко расположенные структуры внутреннего уха), и хуже восстанавливается. Полное распознавание синдрома Рамсея Ханта и раннее назначение противовирусной терапии — принципиальный фактор прогноза.

2.3. Другие инфекционные причины

Помимо герпетических инфекций, поражение лицевого нерва могут вызывать другие инфекционные процессы²:

• Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз). Поражение лицевого нерва — одно из частых неврологических проявлений второй стадии болезни Лайма. В районах с распространённостью клещей нужно специально расспрашивать о клещевых укусах и характерной кольцевидной эритеме за несколько недель до пареза.
• Острый или хронический средний отит. Воспаление среднего уха может распространяться на расположенный рядом канал лицевого нерва.
• Вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ. Реже, но возможны.
• Корь, паротит у непривитых детей. Редкое осложнение.

2.4. Травмы

Травмы височной кости — переломы основания черепа — могут непосредственно повреждать лицевой нерв³. Травматическое поражение лицевого нерва также возможно при хирургических вмешательствах в области околоушной слюнной железы или внутреннего уха, поскольку нерв проходит близко к этим структурам. При травматическом повреждении прогноз зависит от характера травмы — растяжение или ушиб нерва имеют лучший прогноз, чем разрыв.

2.5. Опухоли

Опухоли мостомозжечкового угла (особенно невринома слухового нерва), околоушной железы, височной кости могут постепенно сдавливать лицевой нерв¹. В отличие от острого неврита, опухолевое поражение обычно развивается постепенно — недели и месяцы — и нередко сочетается с другими симптомами (нарушение слуха, шум в ухе, нарушение равновесия). При остро развившемся «классическом» парезе лица опухоли крайне редки.

Часть 3. Главный вопрос: это инсульт или нет

3.1. Принципиальное различение

Когда человек обнаруживает у себя или близкого асимметрию лица, первая и самая важная задача — отличить периферический паралич лицевого нерва (неврит) от центрального паралича лицевой мускулатуры при инсульте². Это не теоретическая тонкость: инсульт является неотложным состоянием, при котором каждая минута определяет исход и возможности лечения; неврит лицевого нерва — состояние срочное, но не настолько острое.

Ключевое различие основано на анатомической особенности иннервации мимической мускулатуры. Мышцы верхней половины лица (лоб, мышца, зажмуривающая глаз) получают двустороннюю иннервацию от обоих полушарий мозга. Мышцы нижней половины лица — только односторонне, от противоположного полушария. Это означает следующее.

При периферическом параличе (неврит лицевого нерва) поражение происходит после места деления нерва, и страдают ВСЕ мышцы половины лица: пациент не может ни нахмурить лоб, ни зажмурить глаз, ни улыбнуться на больной стороне. Лоб со стороны поражения остаётся гладким, без складок; глаз не закрывается.

При центральном параличе (инсульт в зоне, контролирующей лицевую мускулатуру) страдает преимущественно нижняя половина лица. Лоб остаётся подвижным: пациент может нахмурить брови симметрично или почти симметрично, может зажмурить оба глаза одинаково — но угол рта при попытке улыбнуться не поднимается. Это объясняется именно двусторонней корковой иннервацией верхней половины лица.

3.2. Простой тест дома

Тест на различение можно провести в домашних условиях за несколько секунд³. Попросите человека выполнить:

• Нахмурить лоб. Если складки образуются симметрично — лоб работает с обеих сторон — это характерно для центрального паралича (инсульт).
• Зажмурить оба глаза одновременно. Если оба глаза закрываются одинаково — функция глазных мышц сохранена — снова в пользу центрального паралича.
• Улыбнуться, показать зубы. Асимметрия в нижней половине лица будет видна при любом параличе — как центральном, так и периферическом.

Если лоб работает с обеих сторон одинаково и глаз закрывается полностью, а опущен только угол рта — высоковероятен инсульт. Это требует немедленного вызова скорой. Если же лоб не двигается с одной стороны и глаз не закрывается — это типичная картина периферического неврита; это тоже требует обращения к врачу, но не настолько экстренного, как инсульт.

3.3. Дополнительные признаки инсульта

Помимо «работающего лба», на инсульт указывают и другие признаки¹:

• Слабость в руке или ноге. Особенно с той же стороны, что асимметрия лица.
• Нарушение речи. Не из-за «непослушных губ», а из-за затруднения подбора слов, нечёткой артикуляции центрального типа.
• Внезапное нарушение зрения. Двоение, выпадение полей зрения, слепота одного глаза.
• Нарушение координации. Шаткость, невозможность стоять без поддержки.
• Внезапная резкая головная боль.
• Изменение уровня сознания.

Любое из этих сочетаний — повод немедленно вызвать скорую и не пытаться разбираться самостоятельно.

Часть 4. Лечение неврита лицевого нерва

4.1. Глюкокортикоиды — основа лечения

Главным препаратом в лечении идиопатического неврита лицевого нерва являются глюкокортикоиды — синтетические аналоги гормонов надпочечников с выраженным противовоспалительным действием². Их назначение в течение первых 72 часов от начала симптомов значительно улучшает прогноз восстановления. Доказательная база надёжна: несколько крупных рандомизированных исследований показали, что ранний приём преднизолона или метилпреднизолона увеличивает долю пациентов с полным восстановлением и сокращает время до выздоровления. Стандартный курс — 5–10 дней с постепенным снижением дозы.

Назначение глюкокортикоидов при типичном неврите лицевого нерва — это не «гормоны для тяжёлых случаев», а основа стандартного лечения. Опасения пациентов о побочных эффектах гормональной терапии при коротком курсе обычно преувеличены: значимые побочные эффекты возникают при длительном (недели и месяцы) приёме, а не при курсе в 7–10 дней. Существуют ситуации, когда глюкокортикоиды противопоказаны или применяются с осторожностью — тяжёлый неконтролируемый сахарный диабет, активная пептическая язва, тяжёлая артериальная гипертензия, психотические расстройства в анамнезе — но это не общая ситуация.

4.2. Противовирусные препараты

Вопрос о добавлении противовирусных препаратов к глюкокортикоидам при идиопатическом неврите остаётся предметом дискуссии³. Несколько крупных исследований показали, что добавление ацикловира или валацикловира к глюкокортикоидам не даёт дополнительного преимущества при типичном идиопатическом неврите. В то же время другие исследования показывают умеренный положительный эффект в тяжёлых случаях. Современные международные руководства допускают добавление противовирусных препаратов при тяжёлом параличе как опциональное дополнение, не требуя обязательно.

Принципиально другая ситуация — синдром Рамсея Ханта. Здесь противовирусная терапия абсолютно обязательна и должна начинаться как можно раньше, желательно в первые 72 часа¹. Применяется валацикловир или ацикловир в полных дозах, аналогичных таковым при опоясывающем герпесе других локализаций. Раннее начало противовирусной терапии существенно улучшает прогноз восстановления при синдроме Рамсея Ханта, который без лечения часто заканчивается остаточным дефектом.

4.3. Защита глаза — критически важно

При невозможности полностью закрыть глаз он остаётся открытым во время моргания и во сне². Это лишает его естественной защиты — постоянного увлажнения слёзной плёнкой и удаления инородных частиц. Без специальных мер за несколько дней может развиться кератит — воспаление роговицы — с возможными тяжёлыми последствиями вплоть до образования язвы, перфорации и потери зрения. Защита глаза при неврите лицевого нерва — не косметическая мера, а необходимое лечение, без которого можно потерять глаз.

• Искусственные слёзы. Капли без консервантов, закапываемые каждые 1–2 часа в течение дня. Создают защитную плёнку, заменяя нарушенное слёзоотделение.
• Гелевые увлажнители на ночь. Более густые препараты обеспечивают длительную защиту во время сна.
• Закрытие глаза на ночь. Лейкопластырь по верхнему веку или специальные пластыри для глаз. Многие пациенты используют простую тканевую повязку.
• Защита от ветра и пыли. Очки на улице, особенно в ветреную и сухую погоду.
• Регулярный осмотр у офтальмолога. Особенно при появлении покраснения, боли, ощущения инородного тела.

В тяжёлых случаях при выраженном лагофтальме (невозможности закрыть глаз) офтальмолог может выполнить тарзорафию — временное частичное сшивание век — для гарантированной защиты роговицы до восстановления функции века.

4.4. Лечебная физкультура и мимическая гимнастика

Целенаправленные упражнения для мимической мускулатуры являются важным компонентом восстановительного лечения³. Их начинают, когда появляются первые признаки восстановления движений — обычно через 2–4 недели от начала заболевания. Слишком ранние интенсивные упражнения, когда нерв ещё не способен передавать сигналы, не имеют смысла и могут утомлять пациента, формируя ощущение «ничего не получается». Слишком поздние — упускают период активной нейропластичности. Оптимальное время — индивидуально определяется в зависимости от динамики восстановления.

Принципы мимической гимнастики: симметричные движения (выполнение упражнения обеими сторонами лица одновременно — чтобы избежать формирования компенсаторных асимметричных паттернов), мягкость и контролируемость (избегать чрезмерных усилий, которые могут формировать неправильные двигательные стереотипы), регулярность (несколько раз в день по 5–10 минут лучше, чем долгие занятия раз в неделю), наблюдение в зеркале для обратной связи. Заниматься желательно под руководством специалиста по нейрореабилитации; современные программы реабилитации при поражении лицевого нерва существенно отличаются от старых рекомендаций «корчить рожицы в зеркале».

4.5. Физиотерапия и другие методы

Многие традиционно применяемые методы — электростимуляция мимических мышц, парафин, согревающие процедуры — не имеют убедительной доказательной базы при неврите лицевого нерва¹. Электростимуляция, в частности, может быть даже потенциально вредной — есть данные о возможном формировании синкинезий (патологических содружественных движений) при её активном применении. Современный подход более сдержан в отношении физиотерапии и больше опирается на лечебную физкультуру с биологической обратной связью.

Часть 5. Прогноз восстановления

5.1. Что можно ожидать

Прогноз идиопатического неврита лицевого нерва в большинстве случаев благоприятный². При лёгкой и умеренной форме (когда сохраняются хотя бы небольшие движения мимических мышц) полное восстановление в течение нескольких месяцев происходит у 80–90% пациентов. При тяжёлой форме (полная неподвижность половины лица) полное восстановление достигается у 50–70% пациентов. Первые признаки восстановления обычно появляются через 2–4 недели. Основное восстановление происходит в первые 3–6 месяцев; небольшое продолжение восстановления возможно до 12 месяцев.

Факторы, ухудшающие прогноз: пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, исходно полная неподвижность лица, отсутствие признаков восстановления к 4–6 неделе, синдром Рамсея Ханта. У детей прогноз значительно лучше, чем у взрослых.

5.2. Остаточные явления

У части пациентов, особенно при изначально тяжёлой форме, восстановление неполное и могут сохраняться остаточные явления³:

• Лёгкая остаточная асимметрия. При спокойном лице незаметна, проявляется только при движениях — улыбке, разговоре.
• Синкинезии (содружественные движения). Это патологические совместные движения мышц, иннервируемых одним нервом. Развиваются при неправильной регенерации нервных волокон — отростки растут не точно к своим прежним «целям», а соединяются с соседними мышцами. Самая частая синкинезия — содружественное закрытие глаза при улыбке: пациент пытается улыбнуться, и одновременно с поднятием угла рта непроизвольно прищуривается или полностью закрывает глаз.
• Контрактуры. Постоянное напряжение мышц на стороне поражения, создающее видимость «противоположной» асимметрии — больная сторона напряжена и выглядит «подтянутой», тогда как здоровая выглядит «расслабленной».
• Слёзотечение во время еды («крокодиловы слёзы»). Редкое, но характерное проявление аберрантной регенерации: при стимуляции вкусовых ощущений активируется слёзная железа вместо слюнной — пациент во время еды непроизвольно плачет с поражённой стороны.
• Стойкие нарушения слёзоотделения. Сухость глаза или, наоборот, избыточное слёзотечение.

Часть остаточных явлений хорошо поддаётся лечению. Синкинезии можно уменьшать инъекциями ботулинического токсина в мышцы, неправильно содружественные с другими; этот подход является относительно новым и значительно улучшил качество жизни пациентов с такими последствиями. Контрактуры также корректируются ботулиническим токсином в комбинации с целенаправленной физкультурой. При выраженной остаточной асимметрии в тяжёлых случаях возможны пластические операции.

Часть 6. Мифы о неврите лицевого нерва

Часть 7. Обзорная таблица: периферический и центральный паралич

Таблица 1. Различия периферического (неврит) и центрального (инсульт) паралича мимической мускулатуры

Часть 8. Когда нужна срочная помощь

8.1. Пошаговый план при подозрении на неврит лицевого нерва

Часть 9. Итог: три ключевых понимания

9.1. Что важно знать о неврите лицевого нерва

Три понимания, формирующих правильный подход к этому состоянию²:

• Острая асимметрия лица — это симптом, требующий быстрой оценки: первая задача — отличить периферический неврит лицевого нерва от центрального паралича при инсульте, и это можно сделать дома за несколько секунд, проверив работу лба и смыкание глаз. Работающий лоб с обеих сторон при опущенном угле рта — это инсульт, требующий немедленной скорой. Неработающий лоб со стороны опущенного угла рта — это неврит, срочный, но не настолько острый случай. Это различение принципиально, поскольку определяет, нужно ли вызывать скорую немедленно или достаточно обратиться к неврологу в течение дня.
• Основа лечения неврита лицевого нерва — глюкокортикоиды в первые 72 часа; короткий курс этих препаратов безопасен и существенно улучшает прогноз восстановления. Отказ от гормонов из абстрактного страха перед побочными эффектами — частая ошибка, лишающая пациента наиболее эффективного метода лечения. Серьёзные побочные эффекты возникают при длительном применении, а не при курсе в 7–10 дней. При синдроме Рамсея Ханта дополнительно требуется противовирусная терапия в первые часы.
• Защита глаза при невозможности его полностью закрыть — это не косметическая мера, а жизненно важное лечение: без правильной защиты в течение нескольких дней может развиться кератит вплоть до язвы роговицы и потери зрения. Искусственные слёзы каждые 1–2 часа, гелевый увлажнитель на ночь, заклеивание глаза во время сна — это обязательная часть лечения с первого дня и до восстановления функции века. Игнорирование этой меры — одна из главных причин тяжёлых остаточных явлений, не имеющих отношения к самому невриту.

Заключение

Неврит лицевого нерва (паралич Белла) — самая частая причина острого периферического паралича мимической мускулатуры; большинство случаев идиопатические, нередко связаны с реактивацией вируса простого герпеса. Принципиальное различение с инсультом: при периферическом неврите страдают все мышцы половины лица (не работает лоб, не закрывается глаз, опущен угол рта); при центральном (инсульт) лоб работает с обеих сторон, глаз закрывается, опущен только угол рта. Основа лечения — глюкокортикоиды (преднизолон или метилпреднизолон) в первые 72 часа коротким курсом 5–10 дней.

При синдроме Рамсея Ханта (с пузырьковыми высыпаниями в ухе) — обязательная противовирусная терапия (валацикловир или ацикловир). Защита глаза: искусственные слёзы каждые 1–2 часа, гелевый увлажнитель на ночь, заклеивание глаза во сне. При первых признаках восстановления — мимическая гимнастика под руководством специалиста. Прогноз благоприятный: 80–90% полного восстановления при умеренной форме, 50–70% при тяжёлой. Остаточные явления (синкинезии, контрактуры) корректируются ботулиническим токсином и специализированной реабилитацией.

Срочно к скорой при сочетании асимметрии лица со слабостью в руке/ноге, нарушением речи, координации, головной болью — это признаки инсульта.

---

Источники

1. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(3 Suppl):S1–S27.
2. Клинические рекомендации «Невропатия лицевого нерва». Всероссийское общество неврологов. М.; 2021.
3. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med. 2007;357(16):1598–1607.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*