Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о неврологическом феномене, который вы могли заметить у себя или близких — непроизвольных подёргиваниях глаз. Этот феномен называется нистагм, и он значит для невролога значительно больше, чем кажется со стороны. Глаза человека — это не просто органы зрения. Это «датчики», движение которых управляется сложной системой нервных путей, проходящих через ствол мозга, мозжечок, кору больших полушарий и связанных с вестибулярным аппаратом внутреннего уха. Когда в этой системе что-то ломается — глаза выдают характерные подёргивания, и грамотный врач по их направлению, частоте и обстоятельствам появления может определить, где именно случилась проблема.

Мы разберём, что такое нистагм с точки зрения физиологии — и почему глаза вообще двигаются именно так. Объясним разницу между физиологическим и патологическим нистагмом, между периферическим (от вестибулярного аппарата уха) и центральным (от мозга). Расскажем об основных клинических типах нистагма и о том, какие заболевания они могут указывать. Подробно остановимся на ситуациях, когда нистагм требует немедленной медицинской помощи — потому что он бывает первым видимым признаком инсульта в задней черепной ямке. Объясним всё простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое нистагм

1.1. Определение

Нистагм — непроизвольные, ритмичные, повторяющиеся движения глазных яблок. Это не «дрожание глаз» в бытовом смысле — это медицинский термин с конкретным значением. Глаза движутся согласованно, ритмично, в определённом направлении или нескольких направлениях.¹

Нистагм — это не самостоятельное заболевание. Это симптом, указывающий на нарушение в системе управления движениями глаз — где-то на участке от вестибулярного аппарата внутреннего уха через ствол мозга и мозжечок до коры больших полушарий. Где именно произошло нарушение, определяет тип нистагма.

1.2. Почему глаза вообще должны двигаться согласованно

Способность удерживать взгляд на неподвижном объекте, плавно следить за движущимся предметом, поворачивать глаза при повороте головы — основа стабильного зрения. Если эти системы нарушаются — мир «прыгает» перед глазами при каждом движении головы, четкое зрение становится невозможным.

Согласованность движений глаз обеспечивается сложной системой нервных путей:

• Вестибуло-окулярный рефлекс — рефлекс, обеспечивающий стабильность взгляда при движении головы; информация от вестибулярного аппарата (полукружных каналов внутреннего уха) поступает в ствол мозга, а оттуда — к мышцам, движущим глаза;¹
• Система плавного слежения — обеспечивает плавное движение глаз вслед за движущимся объектом;
• Саккадическая система — обеспечивает быстрые «прыгающие» движения глаз между объектами (саккады);
• Вергентные движения — обеспечивают сведение глаз при взгляде на близкий предмет;
• Система фиксации взгляда — удерживает глаза на неподвижном объекте без «дрейфа».

Когда любой из этих компонентов нарушается, может возникнуть нистагм. Тип нистагма зависит от того, какой именно компонент пострадал.

Часть 2. Физиологический и патологический нистагм

2.1. Физиологический нистагм: когда нистагм — это норма

В определённых условиях нистагм возникает у совершенно здоровых людей и является нормальной физиологической реакцией:

• Оптокинетический нистагм — возникает при наблюдении за быстро движущимися объектами; классический пример — взгляд в окно движущегося поезда: глаза «следуют» за каждым деревом или столбом, потом резко возвращаются обратно, потом снова следуют за следующим объектом; это нормальный механизм, помогающий видеть детали движущегося пейзажа;¹
• Калорический нистагм — возникает при стимуляции внутреннего уха тёплой или холодной водой (применяется во время диагностических проб); вода меняет температуру эндолимфы во внутреннем ухе, что вызывает движение жидкости и стимуляцию вестибулярных рецепторов;
• Вестибулярный нистагм при вращении — возникает при быстром вращении на стуле или в карусели; через несколько секунд после остановки появляется характерный «постротаторный» нистагм — это нормальная реакция вестибулярной системы;
• Нистагм при крайнем отведении глаз — при попытке посмотреть максимально в сторону у здоровых людей может появиться мелкий, быстро затухающий нистагм; это вариант нормы.

2.2. Патологический нистагм

Патологический нистагм — возникает спонтанно или при условиях, в которых у здоровых людей нистагма не бывает. Он всегда указывает на нарушение в системе управления движениями глаз и требует выяснения причины.²

Основные характеристики, по которым врач описывает патологический нистагм:

• Направление движений — горизонтальный, вертикальный, ротаторный (вращательный), смешанный;²
• Тип движения — толчкообразный (быстрые движения в одну сторону чередуются с медленными в другую) или маятникообразный (одинаковые по скорости движения в обе стороны);
• Симметричность — одинаков ли нистагм на оба глаза или асимметричен;
• Спонтанность — возникает ли в покое или только при определённых условиях (движение головы, изменение положения тела, при фиксации взгляда в определённом направлении);
• Подавление фиксацией — уменьшается ли при попытке фиксировать взгляд на неподвижном объекте (важный признак для различения периферического и центрального нистагма);
• Частота и амплитуда — оцениваются клинически и инструментально.

Часть 3. Толчкообразный нистагм: классификация по направлению

3.1. Принцип названия

При толчкообразном нистагме (jerk nystagmus) движения глаз состоят из двух фаз: медленного «дрейфа» в одну сторону и быстрого «возврата» в другую сторону. По направлению быстрой фазы и называется нистагм:²

• Правосторонний нистагм — быстрая фаза направлена вправо;
• Левосторонний нистагм — быстрая фаза направлена влево;
• Восходящий нистагм (upbeat) — быстрая фаза направлена вверх;
• Нисходящий нистагм (downbeat) — быстрая фаза направлена вниз;
• Ротаторный (вращательный) нистагм — глаза совершают вращательные движения вокруг своей оси;
• Смешанный нистагм — комбинация нескольких направлений (например, горизонтально-ротаторный).

3.2. Маятникообразный нистагм

При маятникообразном нистагме (pendular nystagmus) обе фазы — в одну и другую сторону — имеют одинаковую скорость; нет чётко выраженной «быстрой» и «медленной» фазы. Этот тип нистагма характерен для врождённых нарушений зрения и определённых неврологических заболеваний (например, рассеянного склероза), а также для редких поражений ствола мозга.²

Часть 4. Периферический и центральный нистагм

4.1. Где «периферия» и где «центр»

Принципиальное клиническое разграничение — периферический и центральный нистагм. Эта классификация отражает уровень поражения:

• Периферический нистагм — связан с поражением периферического вестибулярного аппарата (внутреннего уха — полукружных каналов, мешочков — или преддверно-улиткового нерва, по которому информация идёт от уха к мозгу);³
• Центральный нистагм — связан с поражением центральных вестибулярных структур (вестибулярных ядер в стволе мозга и их связей с мозжечком, корой больших полушарий, окуломоторными ядрами — ядрами, управляющими мышцами глаз).

Это разграничение имеет огромное практическое значение, поскольку центральный нистагм нередко указывает на серьёзное заболевание (инсульт ствола мозга, опухоль, рассеянный склероз), а периферический — на относительно доброкачественные состояния внутреннего уха.

4.2. Различия периферического и центрального нистагма

• Направление: периферический — горизонтальный или горизонтально-ротаторный, всегда в одну сторону; центральный — может быть в любом направлении, включая вертикальный и чисто ротаторный (вертикальный или чисто ротаторный нистагм почти всегда центральный);³
• Изменение направления при перемене взгляда: периферический — направление сохраняется (быстрая фаза всегда в одну сторону); центральный — может менять направление (при взгляде вправо — быстрая фаза вправо, при взгляде влево — влево; это называется «нистагм, меняющий направление»);
• Подавление фиксацией взгляда: периферический — уменьшается или исчезает при фиксации взгляда на неподвижном объекте; центральный — фиксация не уменьшает нистагм, а иногда даже усиливает;
• Сопутствующие неврологические симптомы: периферический — обычно нет (кроме слуховых — снижения слуха, шума в ухе); центральный — часто есть (нарушения координации, чувствительности, слабость, двоение, нарушения речи);
• Тяжесть головокружения: периферический — обычно тяжёлое вращательное вертиго с тошнотой и рвотой; центральный — может быть выражено меньше при тяжёлом структурном поражении.

4.3. Тест HINTS: важный инструмент

Для разграничения периферического и центрального вестибулярного синдрома в неотложных ситуациях разработан клинический тест HINTS (по первым буквам трёх компонентов на английском):

• Head Impulse Test (тест толчка головы) — пациент фиксирует взгляд на лице врача, врач делает быстрый поворот головы пациента; при периферическом нарушении глаза «отстают», затем корригирующая саккада возвращает взгляд к цели; при центральном нарушении тест нормальный;³
• Nystagmus (характеристика нистагма) — направление, меняется ли оно при смене направления взгляда;
• Test of Skew (тест на вертикальное косоглазие) — при закрытии-открытии глаз поочерёдно врач смотрит, нет ли вертикального смещения глаза при открытии; вертикальное косоглазие — признак центрального поражения.

Парадоксально, но тест HINTS, выполненный опытным неврологом, более точно выявляет инсульт ствола мозга в первые часы, чем магнитно-резонансная томография — потому что в первые 24–48 часов МРТ может не показать свежий инфаркт ствола.

Часть 5. Клинические типы нистагма

5.1. Вестибулярный нистагм

Вестибулярный нистагм возникает при поражении вестибулярного аппарата или его центральных путей. Самая распространённая категория патологического нистагма.

Периферический вестибулярный нистагм характерен для:

• Доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (отолитической причины) — возникает только при определённых положениях головы и быстро затухает;³
• Вестибулярного неврита — острого воспаления вестибулярного нерва; нистагм стойкий, длится несколько дней;
• Болезни Меньера — нистагм во время приступа;
• Лабиринтита — воспаления внутреннего уха.

Центральный вестибулярный нистагм встречается при поражениях ствола мозга, мозжечка и их связей.

5.2. Нистагм взора

Нистагм взора (gaze-evoked nystagmus, нистагм, провоцируемый направлением взгляда) возникает только при удержании взгляда в определённом направлении (например, при попытке смотреть вправо или влево). Этот тип нистагма указывает на нарушение системы, удерживающей глаза в крайнем положении — нарушение «нейронного интегратора» в стволе мозга.²

Причины:

• Поражения мозжечка (нистагм в обе стороны при крайнем отведении);²
• Действие препаратов — особенно противоэпилептических, бензодиазепинов, алкоголя;
• Поражения ствола мозга.

5.3. Нисходящий нистагм

Нисходящий нистагм (downbeat nystagmus) — глаза «дрейфуют» вверх, затем быстро «возвращаются» вниз. Это всегда патология. Наиболее частая причина — поражение мозжечка, особенно в области клочка и узелка (флоккулярно-нодулярной системы). Конкретные заболевания:

• Дегенеративные заболевания мозжечка (спиноцеребеллярные атаксии);⁴
• Аномалия Арнольда–Киари (опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие);
• Рассеянный склероз с поражением мозжечка;
• Опухоли в области большого затылочного отверстия;
• Инсульт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии.

5.4. Восходящий нистагм

Восходящий нистагм (upbeat nystagmus) — глаза «дрейфуют» вниз, быстро «возвращаются» вверх. Также всегда патология. Указывает на поражение ствола мозга — обычно в области моста или среднего мозга. Причины: инсульт, рассеянный склероз, опухоли.⁴

5.5. Качельный нистагм

Качельный нистагм (seesaw nystagmus) — редкий и характерный тип, при котором один глаз движется вверх с поворотом в одну сторону, а другой — вниз с поворотом в противоположную сторону. Похоже на качели. Указывает на поражение в области хиазмы зрительных нервов или верхнего среднего мозга. Часто связан с опухолями этой области — например, краниофарингиомой (опухолью гипофизарной области).⁴

5.6. Врождённый нистагм

Врождённый нистагм (инфантильный нистагм) — нистагм, возникший с рождения или в первые месяцы жизни. Чаще маятникообразный. Может быть наследственным или связанным с врождёнными нарушениями зрения (катаракта, альбинизм, дистрофии сетчатки).

Особенность врождённого нистагма — у пациента обычно нет ощущения «прыгающего мира», поскольку мозг привык к нистагму с самого начала и компенсирует его. Нет тошноты и головокружения, характерных для приобретённого нистагма.⁴

Многие пациенты с врождённым нистагмом находят «нулевую точку» — определённое положение головы, при котором нистагм минимален; этим объясняется характерное склонение или поворот головы у таких пациентов.

5.7. Лекарственный и токсический нистагм

Ряд препаратов и токсических веществ может вызвать нистагм. Это важно знать как для интерпретации симптома, так и для безопасного приёма лекарств:

• Противоэпилептические препараты — фенитоин, карбамазепин, в меньшей степени другие; при передозировке нистагм — один из первых признаков;⁵
• Бензодиазепины — диазепам, феназепам;
• Барбитураты;
• Алкоголь — острая алкогольная интоксикация вызывает характерный нистагм взора; полицейские пробы на состояние опьянения часто включают оценку нистагма;
• Литий — препарат для лечения биполярного аффективного расстройства;
• Некоторые миорелаксанты, седативные препараты;
• Опиоиды.

При появлении нистагма у пациента, получающего перечисленные препараты, в первую очередь думают о побочном эффекте.

Часть 6. Что нистагм говорит врачу: топическая диагностика

6.1. Принцип топической диагностики

Топическая диагностика в неврологии — определение того, где именно в нервной системе находится патологический очаг по характеру симптомов. Нистагм — один из наиболее ценных инструментов топической диагностики, потому что:⁶

• Разные участки нервной системы отвечают за разные аспекты управления движениями глаз;⁶
• Поражение каждого участка даёт характерную картину нистагма;
• По типу нистагма можно с высокой точностью определить уровень поражения — внутреннее ухо, ствол мозга, мозжечок, кора;
• Это «нейрофизиологический инструмент», доступный любому неврологу — не требующий специального оборудования.

6.2. Примеры топической диагностики

• Горизонтально-ротаторный нистагм с быстрой фазой в одну сторону, уменьшающийся при фиксации → периферическое поражение вестибулярного аппарата (внутреннее ухо, вестибулярный нерв);⁶
• Нистагм, меняющий направление при перемене направления взгляда → поражение мозжечка или ствола мозга;
• Чисто вертикальный нистагм → поражение ствола мозга или мозжечка;
• Нисходящий нистагм → поражение области соединения ствола мозга и мозжечка (большое затылочное отверстие);
• Восходящий нистагм → поражение моста или среднего мозга;
• Качельный нистагм → поражение в области хиазмы зрительных нервов или промежуточного мозга;
• Маятникообразный нистагм с рождения, без головокружения → врождённый нистагм;
• Нистагм взора в обе стороны при крайнем отведении, не уменьшающийся фиксацией → побочное действие лекарств (особенно противоэпилептических) или поражение мозжечка.

Часть 7. Диагностика причины нистагма

7.1. Неврологический осмотр

Начинается с клинической оценки. Невролог:

• Осматривает глаза в покое — есть ли спонтанный нистагм;⁶
• Просит пациента смотреть в разные стороны — оценивает нистагм при разных направлениях взгляда;
• Проводит специальные пробы — тест толчка головы, проба Дикса–Холлпайка (для выявления позиционного нистагма), проба Френцеля (с использованием очков высокой плюсовой диоптрии, выключающих фиксацию взгляда — для выявления нистагма, который иначе подавляется фиксацией);
• Оценивает сопутствующие неврологические симптомы — координация, чувствительность, слух, сила в конечностях, функция черепных нервов.

7.2. Инструментальные исследования

• Видеонистагмография — современный метод объективной регистрации движений глаз с помощью видеокамер; позволяет точно охарактеризовать нистагм, который трудно оценить визуально;⁶
• Магнитно-резонансная томография головного мозга — для выявления структурных причин центрального нистагма: инсульта, опухоли, очагов рассеянного склероза, аномалии Арнольда–Киари;
• Аудиометрия (исследование слуха) — при подозрении на патологию внутреннего уха;
• Калорическая проба — оценка функции горизонтального полукружного канала вестибулярного аппарата;
• Видео-импульсный тест — оценка функции всех полукружных каналов;
• Биохимический анализ крови — для оценки уровней препаратов (например, противоэпилептических) при подозрении на лекарственный нистагм.

Часть 8. Основные причины патологического нистагма

8.1. Заболевания внутреннего уха

• Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — позиционный нистагм;⁵
• Вестибулярный неврит — спонтанный нистагм в острой фазе;
• Болезнь Меньера — нистагм во время приступа;
• Лабиринтит (воспаление внутреннего уха);
• Перилимфатическая фистула.

8.2. Заболевания ствола мозга и мозжечка

• Инсульт — в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, передней нижней мозжечковой артерии, базилярной артерии — типичная причина центрального нистагма;⁵
• Рассеянный склероз — аутоиммунное заболевание с очагами демиелинизации (разрушения миелина — изоляции нервных волокон); очаги в стволе мозга и мозжечке нередко проявляются нистагмом;
• Опухоли задней черепной ямки — опухоли ствола мозга, мозжечка, мостомозжечкового угла (невриномы слухового нерва);
• Дегенеративные заболевания мозжечка — спиноцеребеллярные атаксии, мультисистемная атрофия с мозжечковым типом течения;
• Аномалия Арнольда–Киари — врождённое опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие;
• Энцефалит, менингоэнцефалит — воспалительные заболевания мозга.

8.3. Системные и метаболические причины

• Дефицит витамина B1 (тиамина) — синдром Вернике, развивающийся при хроническом злоупотреблении алкоголем; характерны нистагм, паралич взора, атаксия (нарушение координации) и спутанность сознания;⁵
• Дефицит витамина B12 — может вызывать нистагм при поражении центральной нервной системы;
• Лекарственные и токсические причины (см. выше);
• Болезнь Вильсона — наследственное нарушение обмена меди.

8.4. Зрительные причины

• Врождённые нарушения зрения — катаракта, дистрофия сетчатки, альбинизм;⁵
• Двусторонняя выраженная слабовидение (амблиопия);
• Полная потеря зрения у взрослого.

Часть 9. Что делать пациенту с нистагмом

9.1. Сам по себе нистагм — не диагноз

Принципиально важно: нистагм — это симптом, а не диагноз. «У вас нистагм» — не ответ на вопрос «что со мной». Это начало диагностического пути, а не его конец. Цель — установить причину нистагма.²

9.2. Лечение зависит от причины

• При периферическом вестибулярном нистагме (вестибулярный неврит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение) — лечение основного заболевания;⁵
• При лекарственном или токсическом нистагме — отмена или коррекция дозы причинного препарата;
• При нистагме на фоне дефицита витаминов — заместительная терапия;
• При нистагме на фоне рассеянного склероза — иммуномодулирующая терапия основного заболевания;
• При нистагме после инсульта — реабилитация и вторичная профилактика инсульта;
• При выраженном врождённом нистагме, нарушающем зрение — применяются специальные методы: габапентин (противоэпилептический препарат, в части случаев уменьшающий нистагм), мемантин (антагонист NMDA-рецепторов), в отдельных случаях — хирургические вмешательства на мышцах глаз для смещения «нулевой точки».

9.3. Реабилитация

При стойком нистагме на фоне хронических заболеваний (например, после инсульта мозжечка или при рассеянном склерозе) проводится вестибулярная реабилитация — специальные упражнения, направленные на улучшение функции системы равновесия и зрительной фиксации. Программа подбирается индивидуально и проводится под руководством специалиста.⁷

Часть 10. Пошаговый план при обнаружении нистагма

Часть 11. Когда срочно к врачу

Сводная таблица: типы нистагма и их клиническое значение

Таблица 1. Основные типы нистагма — характеристика и наиболее вероятные причины

Примечание: интерпретация нистагма проводится в контексте всех неврологических симптомов и не должна основываться только на характеристиках самого нистагма.⁶

Заключение

Нистагм — непроизвольные ритмичные движения глаз, являющиеся не самостоятельным заболеванием, а симптомом нарушения в системе управления движениями глаз. Эта система объединяет вестибулярный аппарат внутреннего уха, ствол мозга, мозжечок и кору больших полушарий — и поражение любого её компонента может проявиться нистагмом.

Принципиальное клиническое разграничение — периферический нистагм (от внутреннего уха или преддверно-улиткового нерва) и центральный нистагм (от ствола мозга или мозжечка). Это разграничение определяет тактику ведения: периферический нистагм связан в большинстве случаев с относительно доброкачественными состояниями внутреннего уха; центральный — нередко с серьёзными заболеваниями (инсульт, опухоль, рассеянный склероз). Тест HINTS, выполненный опытным неврологом, в первые часы после развития симптомов нередко более точен для диагностики инсульта ствола мозга, чем магнитно-резонансная томография.

По характеристикам нистагма опытный невролог может с высокой точностью определить уровень поражения нервной системы — это пример топической диагностики, при которой клинический симптом указывает на конкретное анатомическое место. Чисто вертикальный или чисто ротаторный нистагм почти всегда центральный — серьёзный симптом, требующий немедленной нейровизуализации.

Лечение нистагма как такового — редкая ситуация (при стойком врождённом нистагме или при некоторых формах рассеянного склероза). Обычно нистагм исчезает или уменьшается при правильном лечении основного заболевания — будь то инсульт, рассеянный склероз, болезнь Меньера или передозировка препарата. Главное — установить причину.

---

Источники

1. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
2. Leigh R.J., Zee D.S. The Neurology of Eye Movements. 5th edn. Oxford: Oxford University Press, 2015.
3. Kattah J.C. et al. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.
4. Strupp M., Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Deutsches Ärzteblatt International. 2008;105(10):173–180.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Головокружение. Москва: МЗ РФ, 2021.
6. Парфёнов В.А. Головокружение в неврологической практике. 3-е изд. Москва: МИА, 2021.
7. Hall C.D. et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: an updated clinical practice guideline. Journal of Neurologic Physical Therapy. 2022;46(2):118–177.
8. Newman-Toker D.E. et al. Quantitative video-oculography to help diagnose stroke in acute vertigo and dizziness: toward an ECG for the eyes. Stroke. 2013;44(4):1158–1161.
9. Замерград М.В. Современные подходы к диагностике и лечению головокружения. Москва: МЕДпресс-информ, 2020.
10. Halmagyi G.M. et al. The video head impulse test. Frontiers in Neurology. 2017;8:258.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Hearing loss: a public health priority. Geneva: WHO, 2023.
12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Dizziness in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG222. London: NICE, 2023.
13. Bisdorff A. et al. The epidemiology of vertigo and dizziness. Frontiers in Neurology. 2013;4:29.
14. Гехт А.Б. и др. Головокружение в общеврачебной практике: алгоритм диагностики и лечения. Неврологический журнал. 2022;27(3):14–22.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*