Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, которое тревожит всё больше людей в современном мире, — синдроме запястного канала. Просыпаешься ночью от того, что рука «затекла» и пальцы не чувствуются. Утром трудно удержать чашку или застегнуть пуговицу. К концу рабочего дня в кисти ощущение «жжения» и покалывания. Эти симптомы — не «возрастная норма» и не «нервы». Это конкретное неврологическое состояние, развивающееся, когда срединный нерв сдавливается в узком костно-сухожильном канале запястья. И — что важно — это одно из наиболее частых заболеваний у женщин, особенно в среднем возрасте, при беременности и в постменопаузе.

Мы разберём анатомию запястного канала и поймём, почему именно срединный нерв так уязвим в этом месте. Объясним, почему синдром запястного канала почти в три раза чаще встречается у женщин. Расскажем о характерных симптомах, по которым этот диагноз обычно можно заподозрить ещё до похода к врачу. Подробно остановимся на современных подходах к лечению — от ночных шин и физических упражнений до хирургического вмешательства. И, конечно, поговорим о профилактике у тех, кто проводит много времени за компьютером. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое запястный канал и почему срединный нерв так уязвим

1.1. Анатомия запястного канала

Запястный канал — это узкое анатомическое пространство в области запястья, через которое проходят жизненно важные для работы кисти структуры. Его костная основа сформирована костями запястья — они образуют дно и стенки канала, имеющие форму подковы. «Крышей» канала служит плотная поперечная связка запястья (её также называют удерживателем сгибателей) — широкая соединительнотканная полоса, натянутая поперёк передней поверхности запястья.¹

Внутри этого канала, помимо всего прочего, проходят девять сухожилий мышц-сгибателей пальцев и кисти, а также один из основных нервов руки — срединный нерв. Объём канала достаточно ограничен; для понимания масштаба — он соответствует примерно диаметру среднего пальца взрослого. И именно в этом тесном пространстве срединный нерв соседствует с массой постоянно движущихся сухожилий. Любое отёкание, утолщение синовиальных оболочек сухожилий или скопление жидкости внутри канала немедленно сказывается на нерве. Он сдавливается, его кровоснабжение нарушается — и появляются те самые характерные симптомы, о которых мы поговорим дальше.

1.2. Что иннервирует срединный нерв

Срединный нерв — один из основных нервов верхней конечности. Он образован волокнами от шейных и грудных нервных корешков спинного мозга (от пятого шейного до первого грудного), формируется в плечевом сплетении и спускается по руке до кончиков пальцев. В области кисти срединный нерв обеспечивает чувствительность большого, указательного, среднего и половины безымянного пальца — со стороны ладони и кончиков. Мизинец и наружная половина безымянного пальца иннервируются другим нервом — локтевым. Это важный диагностический ориентир: при изолированном синдроме запястного канала мизинец никогда не онемеет, и если симптомы захватывают всю кисть целиком, нужно подумать о других диагнозах.¹

Помимо чувствительности, срединный нерв управляет работой мышц возвышения большого пальца — небольшой группы мышц в основании ладони, называемой тенаром. Именно эти мышцы отвечают за противопоставление большого пальца другим — критически важную функцию, без которой невозможно нормально захватывать и удерживать предметы. Когда нерв страдает достаточно долго, эти мышцы постепенно атрофируются — то есть истончаются и теряют силу. Видимое уменьшение объёма тенара — один из самых тревожных признаков запущенного синдрома запястного канала.

1.3. Эпидемиология: почему женщины болеют чаще

Синдром запястного канала — наиболее частая туннельная нейропатия, то есть поражение нерва в результате его сдавления в анатомически узком месте. Его распространённость в общей популяции составляет от одного до пяти процентов, а среди определённых групп — заметно выше. Особенно бросается в глаза половой перекос: женщины страдают синдромом запястного канала в два с половиной — три раза чаще мужчин, и это устойчивая закономерность во всех странах.²

Причин такой неравномерности несколько, и они связаны как с анатомией, так и с физиологией. Запястный канал у женщин в среднем уже, чем у мужчин — это первая, чисто анатомическая причина. Вторая, и, пожалуй, более важная — гормональные факторы. Синдром запястного канала чаще возникает во время беременности (особенно во втором и третьем триместре), при приёме комбинированных оральных контрацептивов (КОК), в постменопаузе, при гипотиреозе (сниженной функции щитовидной железы). Во всех этих состояниях наблюдается общая черта — изменения в распределении жидкости в организме, склонность к отёкам мягких тканей. И когда жидкость накапливается в синовиальных оболочках сухожилий внутри запястного канала, нерву становится тесно.

Третий фактор — характер работы. Традиционно «женские» профессии часто связаны с повторяющимися движениями кисти — швеи, парикмахеры, повара, операторы конвейерных линий. И наконец, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания, которые в принципе чаще встречаются у женщин, нередко поражают сухожилия в запястном канале — это ещё один путь к развитию синдрома.

Часть 2. Почему развивается синдром запястного канала

2.1. Основной механизм — сдавление нерва

В нормальных условиях срединный нерв проходит через запястный канал свободно. При появлении определённых факторов внутри канала повышается давление, и нерв оказывается зажатым между сухожилиями и костями. Сначала страдает кровоснабжение нерва — мелкие сосуды, питающие его, сжимаются, ткань нерва начинает испытывать кислородное голодание. В нерве развивается локальный отёк, что только усугубляет ситуацию: отёкший нерв в тесном пространстве сдавливается ещё сильнее.¹

Постепенно — обычно за месяцы и годы — повреждаются миелиновая оболочка нервных волокон (та самая «изоляция», обеспечивающая быстрое проведение нервного импульса) и сами нервные волокна (аксоны). Сначала страдают чувствительные волокна — отсюда онемение и покалывание. На более поздних стадиях поражаются и двигательные — появляется слабость мышц, в основном тех самых мышц тенара, которые управляются срединным нервом.

2.2. Факторы риска

Список состояний, способствующих развитию синдрома запястного канала, достаточно широк. На первом месте по частоте — гормональные и метаболические факторы. Беременность — особенно частая ситуация: по разным данным, симптомы синдрома запястного канала возникают у 17–62% беременных, чаще всего в третьем триместре. Обычно после родов они проходят, хотя у части женщин могут сохраняться в период грудного вскармливания. Гипотиреоз — сниженная функция щитовидной железы — приводит к задержке жидкости в тканях, в том числе в запястном канале; иногда синдром запястного канала становится первым клиническим признаком ещё не диагностированного гипотиреоза. Сахарный диабет повреждает сосуды, питающие нерв, и значительно повышает риск. Ожирение — независимый и значимый фактор риска.²

Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов вызывают синовит — воспаление синовиальных оболочек сухожилий, проходящих через запястный канал. Синовиальные оболочки утолщаются, объём содержимого канала растёт, нерв оказывается зажатым. Постменопауза тоже играет роль — здесь имеют значение гормональные изменения и перераспределение жидкости в тканях. Реже встречаются такие причины, как амилоидоз — отложение патологического белка амилоида в тканях; интересно, что синдром запястного канала может оказаться первым проявлением сенильного системного амилоидоза, когда другие симптомы ещё отсутствуют. Травмы запястья в анамнезе, особенно перелом лучевой кости в типичном месте, могут изменить геометрию канала и предрасполагать к развитию синдрома. И, наконец, существует наследственная предрасположенность — узкий запястный канал может передаваться по наследству.

Что касается профессиональных факторов — повторяющиеся движения кисти играют роль, но не такую большую, как принято думать. Об этом стоит сказать отдельно.

2.3. Миф о «компьютерном синдроме»

В популярном представлении синдром запястного канала — это болезнь офисных работников, развивающаяся от длительной работы с компьютерной мышью и клавиатурой. Это представление настолько распространено, что для многих людей словосочетание «синдром запястного канала» практически синонимично «болезни программистов». На самом деле эта связь не настолько прямая.²

Крупные систематические обзоры и эпидемиологические исследования не подтверждают, что обычная офисная работа сама по себе значительно повышает риск синдрома запястного канала. Гораздо большее значение имеют другие виды деятельности — интенсивные повторяющиеся движения с серьёзным силовым компонентом. Это работа поваров, парикмахеров, кассиров, рабочих сборочных линий, ручных стоматологов. Отдельный значимый фактор — вибрационные нагрузки, например работа с пневматическим инструментом.

Это не означает, что неправильно организованное рабочее место за компьютером не имеет значения. Длительная работа с согнутой или разогнутой кистью, упор запястьями в острый край стола, неудобное расположение мыши — всё это может усугубить симптомы у уже предрасположенных людей и ускорить развитие заболевания. Но утверждение «всё дело в компьютере» — упрощение, уводящее внимание от более значимых факторов: гормональных нарушений, метаболических заболеваний, наследственности.

Часть 3. Симптомы: как распознать

3.1. Классические симптомы

Симптомы синдрома запястного канала достаточно характерны, и при типичной картине диагноз можно заподозрить ещё до посещения врача. Самое первое, что обычно замечает пациент, — онемение и покалывание в пальцах. Это ощущение всегда возникает в строго определённой зоне — в большом, указательном, среднем пальце и в наружной половине безымянного. Мизинец и внутренняя половина безымянного остаются нормальными. Эта особенность распределения симптомов настолько характерна, что нередко служит главным аргументом в пользу диагноза.³

К онемению присоединяется боль — в кисти, иногда «отдающая» в предплечье и даже до плеча. Описание боли разнообразное: одни пациенты говорят «жжёт», другие «ноет», третьи сравнивают с прохождением электрического тока. Особенно характерным признаком является усиление симптомов ночью. Это, пожалуй, самый узнаваемый «опознавательный знак» синдрома запястного канала. Пациент просыпается с онемелой, «затёкшей» рукой; чтобы вернуть нормальные ощущения, ему приходится трясти кистью, опускать руку вниз с кровати, делать движения пальцами. Этот характерный «жест трясения руки» по утрам — почти патогномоничный признак, то есть указывающий именно на это заболевание.

Симптомы провоцируются определёнными положениями кисти. Удержание телефона у уха при длительном разговоре, чтение книги в кровати, езда на велосипеде, вождение автомобиля с длительным удержанием руля — все эти ситуации связаны с длительным сгибанием или разгибанием кисти, что повышает давление внутри запястного канала. На более поздних стадиях к чувствительным нарушениям присоединяется слабость в кисти — становится трудно удерживать чашку, открывать банки с консервами, застёгивать пуговицы, держать ручку. Всё это связано со слабостью мышц возвышения большого пальца, иннервируемых срединным нервом.

3.2. Стадии заболевания

В развитии синдрома запястного канала обычно выделяют три стадии, отличающиеся выраженностью симптомов и степенью повреждения нерва. На лёгкой стадии симптомы носят преходящий характер и беспокоят в основном ночью. Днём ощущения минимальны или отсутствуют, функция кисти полностью сохранена, неврологический осмотр может быть полностью нормальным. На этой стадии многие пациенты ещё не обращаются к врачу, надеясь, что «само пройдёт».³

На умеренной стадии симптомы становятся постоянными или почти постоянными. Онемение присутствует и днём; при осмотре врач обнаруживает снижение чувствительности в зоне срединного нерва, начинающуюся слабость мышц возвышения большого пальца. Функция кисти страдает — становится трудно выполнять привычные мелкие действия. На тяжёлой стадии формируется постоянное выраженное онемение, чёткая слабость и видимая атрофия мышц возвышения большого пальца — основание ладони становится «плоским» по сравнению со здоровой рукой. Пациент не может нормально пользоваться кистью, теряется способность к точному захвату, выпадают мелкие предметы из руки.

3.3. На что обратить особое внимание

Несколько особенностей клинической картины помогают «увериться» в диагнозе синдрома запястного канала. У значительной части пациентов — 40–50% — симптомы развиваются на обеих руках одновременно, хотя обычно более выражены на доминантной руке (правой у правшей). Двусторонний характер симптомов не должен вводить в заблуждение — это типично именно для синдрома запястного канала. Важно помнить о зоне иннервации: если онемение распространяется на мизинец или на всю кисть равномерно, нужно искать другую причину — это может быть полинейропатия (диффузное поражение многих нервов), радикулопатия (сдавление нервного корешка в шее) или поражение другого нерва.³

Тот самый «симптом трясения руки» по утрам — характерный жест, которым пациенты пытаются восстановить чувствительность после ночного эпизода — встречается настолько часто, что опытный невролог нередко спрашивает о нём напрямую. Иногда боль «отдаёт» вверх по руке — в предплечье, в плечо. Это сбивает с толку и пациента, и иногда даже врача — заставляет искать причину в шейном отделе позвоночника, в плече. На самом деле такое «восходящее» распространение боли — нормальная и характерная особенность синдрома запястного канала, не указывающая на дополнительные проблемы.

Часть 4. Диагностика

4.1. Клинические провокационные пробы

При осмотре врач проводит специальные провокационные пробы — простые тесты, цель которых вызвать или усилить характерные симптомы. Проба Тинеля выполняется так: врач постукивает молоточком или просто пальцами по запястью в проекции запястного канала. Если у пациента есть синдром запястного канала, постукивание вызывает прострел в пальцы зоны срединного нерва — характерное ощущение «электрического тока», иногда сопровождающееся усилением онемения.³

Проба Фалена устроена иначе: пациент сгибает кисть в запястье под прямым углом и удерживает в этом положении 30–60 секунд. Согнутое положение увеличивает давление внутри канала и провоцирует симптомы — появляются или усиливаются онемение и покалывание в зоне срединного нерва. Существует и обратный вариант — обратная проба Фалена, при которой кисть, наоборот, разгибается. Дополнительно используются манжетный тест (накачивание манжеты тонометра выше систолического давления для создания ишемии нерва) и тест компрессии (прямое сжатие запястья врачом в течение 30 секунд). Эти пробы достаточно чувствительны при типичной клинической картине, хотя и не на сто процентов специфичны — иногда они дают ложноположительные результаты, и поэтому, как правило, дополняются инструментальной диагностикой.

4.2. Электронейромиография

Электронейромиография (ЭНМГ) — основной инструментальный метод подтверждения диагноза синдрома запястного канала. Это объективное исследование, позволяющее измерить электрические характеристики работы нервов и мышц. ЭНМГ при синдроме запястного канала включает два компонента. Первый — стимуляционная нейрография: на кожу над срединным нервом накладываются электроды, через один подаётся короткий электрический импульс, другой регистрирует ответ; измеряются скорость проведения нервного импульса и так называемая дистальная латентность — время от стимуляции до начала ответа. При синдроме запястного канала характерно замедление проведения по сегменту нерва в области запястья и удлинение дистальной латентности.³

Второй компонент — игольчатая электромиография. В мышцу (обычно в мышцы возвышения большого пальца) вводится тонкая игла-электрод, регистрирующая электрическую активность мышечных волокон. На ранних стадиях синдрома запястного канала игольчатая электромиография может быть нормальной — мышцы ещё не страдают. На более поздних стадиях обнаруживаются признаки денервации — изменения, указывающие на утрату нервного контроля над мышцей. Электронейромиография подтверждает диагноз, оценивает тяжесть поражения и, что не менее важно, исключает другие причины — полинейропатию, корешковую патологию, поражение срединного нерва на более высоком уровне. Кроме того, данные ЭНМГ помогают определить тактику лечения и в дальнейшем оценить его эффективность.

4.3. Ультразвуковое исследование

В последние годы всё шире применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) срединного нерва — современный неинвазивный метод, позволяющий «увидеть» нерв в области запястного канала. При синдроме запястного канала характерно увеличение поперечного сечения нерва выше места сдавления — там, где он отекает из-за нарушения кровоснабжения. УЗИ всё чаще используется как дополнительный метод диагностики, особенно в сомнительных случаях или при подозрении на структурные причины сдавления — например, опухоли мягких тканей или ганглии (кистозные образования сухожилий).⁴

4.4. Лабораторные исследования

При первичной диагностике синдрома запястного канала обоснованы дополнительные лабораторные исследования — не для подтверждения самого синдрома, а для выявления возможных системных причин. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) помогает исключить гипотиреоз, при котором задержка жидкости в тканях запястного канала может быть основным механизмом развития симптомов. Глюкоза крови и гликированный гемоглобин — для исключения или контроля сахарного диабета. При подозрении на ревматическое заболевание (особенно при двустороннем синдроме, утренней скованности, поражении других суставов) определяют С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Общий анализ крови — для общей оценки состояния. У трети пациентов с синдромом запястного канала находят сопутствующий гипотиреоз, диабет или ревматическое заболевание — лечение которых нередко значительно облегчает течение синдрома запястного канала.³

Часть 5. Дифференциальная диагностика

5.1. Шейная радикулопатия

Радикулопатия шейного отдела позвоночника — сдавление нервного корешка на уровне шеи, например, грыжей межпозвонкового диска или остеофитом — может проявляться болью и онемением в руке, что часто заставляет путать её с синдромом запястного канала. Однако клиническая картина имеет ряд отличий. При радикулопатии боль начинается в шее и распространяется вниз по руке; она усиливается при движениях шеи — поворотах, наклонах, длительной фиксации головы в одном положении. При синдроме запястного канала движения шеи никак не влияют на симптомы. Нет характерных ночных эпизодов с «трясением руки». Распределение онемения не соответствует зоне срединного нерва, а соответствует так называемому дерматому — зоне кожи, иннервируемой определённым спинномозговым корешком. При неврологическом осмотре могут быть изменения сухожильных рефлексов на руке — что для синдрома запястного канала нехарактерно.⁵

5.2. Полинейропатия

Полинейропатия — диффузное поражение многих периферических нервов, чаще всего при сахарном диабете, дефиците витамина В12, хроническом злоупотреблении алкоголем. Главное отличие — симметричный характер онемения по типу «носков» и «перчаток», то есть страдают все пальцы кисти равномерно, а нередко и пальцы стоп. Распределение онемения не соответствует зоне какого-либо одного нерва; симптомы развиваются постепенно, прогрессирующе, без ярких ночных эпизодов. Электронейромиография при полинейропатии выявляет диффузное поражение многих нервов, что принципиально отличает её картину от изолированного синдрома запястного канала.⁵

5.3. Поражение локтевого нерва

Синдром кубитального канала — сдавление локтевого нерва на уровне локтя, в области так называемого «локтевого нерва» (того самого места, удар по которому вызывает прострел в мизинец) — вторая по частоте туннельная нейропатия после синдрома запястного канала. Главный признак, позволяющий разграничить эти два состояния, — зона онемения. При синдроме кубитального канала немеют мизинец и наружная половина безымянного пальца, то есть зона иннервации локтевого нерва. Симптомы провоцируются длительным сгибанием в локте — например, разговором по телефону с прижатой к уху трубкой, сном с согнутым локтем под подушкой. Слабость затрагивает другие мышцы кисти, не контролируемые срединным нервом.⁵

5.4. Синдром грушевидной мышцы и другие проксимальные синдромы

Иногда боль и онемение в руке оказываются проявлением поражения нервных структур на более высоком уровне. Синдром лестничной мышцы — сдавление плечевого сплетения в области шеи и надключичной зоны между передней и средней лестничными мышцами. Синдром Парсонажа–Тёрнера — особая форма плечевого неврита, при которой внезапно возникает сильная боль в плече с последующим развитием слабости. Эти состояния встречаются реже, чем синдром запястного канала, но требуют отдельной диагностической оценки, особенно когда клиническая картина не укладывается в типичную схему туннельной нейропатии запястья.

Часть 6. Консервативное лечение

6.1. Ночные шины

Ортезы — или шины — на запястье — один из наиболее доказанно эффективных методов консервативного лечения синдрома запястного канала. Принцип их действия прост: шина удерживает кисть в нейтральном положении, продолжающем ось предплечья, без сгибания или разгибания. Именно в этом нейтральном положении давление в запястном канале минимально, и срединный нерв получает возможность «отдохнуть» от хронического сдавления.⁶

Основное применение шин — ночное. Дело в том, что во сне кисть нередко непроизвольно сгибается, что усугубляет сдавление нерва — отсюда и характерные ночные симптомы. Жёсткая шина не даёт кисти согнуться, и нерв ночью получает возможность восстановиться. Днём шины можно использовать при выполнении провоцирующих действий — длительной работе за компьютером, вождении, чтении книги в постели, разговорах по телефону. Постоянное круглосуточное ношение шин не рекомендуется — оно приводит к ослаблению мышц кисти и нарушению её функции; нужны периоды без шины для нормальной физической активности и упражнений.

Стандартный курс ночного ношения составляет четыре-шесть недель. Если за это время симптомы значительно уменьшились или исчезли, можно постепенно сокращать использование шины — например, надевать только в периоды обострений. При лёгкой и умеренной формах синдрома запястного канала эффективность шин достаточно высокая: у половины-двух третей пациентов значительно уменьшаются симптомы, у части — полностью исчезают.

6.2. Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, мелоксикам — часто назначаются для купирования острых симптомов. Они действительно дают временное облегчение, особенно при выраженной боли. Однако данные о долгосрочной эффективности этих препаратов при синдроме запястного канала ограничены — они снимают боль, но не воздействуют на основной механизм сдавления нерва.⁶

При выраженной боли применение нестероидных противовоспалительных препаратов оправдано в виде короткого курса — одна-две недели. Длительный приём не рекомендуется из-за известных побочных эффектов: риска гастропатии (повреждения слизистой желудка, вплоть до язвы и кровотечения), повышенного сердечно-сосудистого риска при длительном приёме, особенно у пожилых пациентов. Для людей с уже существующими проблемами желудка или сердца лучше выбирать другие методы облегчения симптомов.

6.3. Локальное введение глюкокортикостероидов

Локальная инъекция глюкокортикостероидов непосредственно в запястный канал — высокоэффективный метод лечения, занимающий важное место в современной тактике. Используются такие препараты, как бетаметазон или метилпреднизолон. Введённый в канал глюкокортикостероид снимает воспаление, уменьшает отёк синовиальных оболочек сухожилий — и тем самым снижает давление на нерв.⁶

Эффект инъекции развивается в течение одной-трёх недель после процедуры. Длительность действия варьирует — от нескольких месяцев до нескольких лет. Возможны повторные инъекции, но обычно не более двух-трёх в год — частое введение стероидов в одну область может ослабить ткани и связочный аппарат. Процедура выполняется под местной анестезией, обычно её проводят ручной хирург, невролог или ревматолог, владеющий этой техникой. Особенно эффективны инъекции при выраженном отёчном компоненте — например, у беременных или у пациентов с гипотиреозом.

6.4. Физиотерапия и упражнения

Эффективность различных физиотерапевтических методов при синдроме запястного канала остаётся предметом дискуссий. Лучшую доказательную базу имеют упражнения на скольжение нерва — специальные движения, разработанные для срединного нерва, помогающие ему свободнее перемещаться внутри запястного канала. Эти упражнения могут быть полезны как часть комплексного лечения, особенно при лёгких формах. Ультразвуковая терапия, иглоукалывание, мобилизация суставов запястья — все эти методы имеют ограниченную, противоречивую доказательную базу. Это не означает, что они не работают — у части пациентов они дают облегчение. Но рассматривать их как самостоятельный основной метод лечения нет оснований.⁶

6.5. Витамины группы B

В России традиционно популярно назначение витаминов группы B (B1, B6, B12) при синдроме запястного канала — обычно в виде инъекций или таблеток. Доказательная база для этого подхода ограничена; современные систематические обзоры не подтверждают значимого эффекта витаминотерапии при типичных формах синдрома запястного канала. Однако в отдельных случаях — при подтверждённом дефиците витамина B12, у вегетарианцев, у пожилых с признаками сопутствующей полинейропатии — применение витаминов оправдано и обосновано не самим синдромом запястного канала, а сопутствующим дефицитом.⁶

Часть 7. Хирургическое лечение

7.1. Когда нужна операция

Хирургическое лечение становится необходимым в нескольких ситуациях. Первая — неэффективность консервативного лечения в течение трёх-шести месяцев. Если ночные шины, локальные инъекции глюкокортикостероидов и устранение факторов риска не дали значимого облегчения за это время, дальнейшее затягивание бесполезно — а порой и опасно, поскольку хроническое сдавление нерва ведёт к необратимым изменениям. Вторая ситуация — тяжёлая стадия заболевания с выраженной атрофией мышц возвышения большого пальца. На этой стадии консервативное лечение уже не может вернуть утраченную мышечную массу; операция — единственный способ остановить прогрессирование и попытаться восстановить функцию.⁷

Третий показатель — признаки серьёзного аксонального повреждения нерва по данным электронейромиографии. Если по результатам исследования видно, что нерв уже сильно повреждён, дальнейшее ожидание лишь увеличивает риск необратимых последствий. И, наконец, постоянные нарушающие качество жизни симптомы, не уменьшающиеся консервативными методами, — даже без выраженной атрофии — могут стать основанием для хирургического вмешательства.

7.2. Виды операций

Суть всех хирургических методов одинакова — рассечение поперечной связки запястья, тем самым «открытие» канала и устранение сдавления нерва. Существует несколько вариантов техники. Открытая декомпрессия — классическая операция, выполняемая через разрез на ладонной поверхности запястья длиной три-четыре сантиметра. Это «золотой стандарт» с многолетним опытом применения, хороший визуальный контроль, минимальные риски осложнений. Мини-открытая декомпрессия — то же самое, но через меньший разрез, полтора-два сантиметра; меньше травматичность, но и несколько меньше визуальный контроль во время операции.⁷

Эндоскопическая декомпрессия — современный вариант, при котором рассечение поперечной связки выполняется через один или два очень маленьких разреза с использованием эндоскопа. Период послеоперационной реабилитации короче, чем при открытой операции, но требуется специальное оборудование и опыт хирурга. Операция обычно выполняется амбулаторно под местной или регионарной анестезией; пациент в тот же день идёт домой. Восстановительный период занимает четыре-шесть недель — в это время постепенно возвращается полноценная функция кисти.

7.3. Результаты операции

Результаты хирургического лечения синдрома запястного канала в целом очень хорошие. У 80–90% пациентов происходит значительное облегчение симптомов или их полное исчезновение. Онемение и покалывание уменьшаются уже в первые недели после операции, хотя восстановление силы мышц при выраженной предоперационной атрофии может занять месяцы. Важная оговорка: при тяжёлой стадии с длительным сдавлением нерва полное восстановление может оказаться невозможным — некоторые повреждения уже стали необратимыми. Это — главный аргумент в пользу того, чтобы не откладывать операцию, когда показания к ней очевидны. Рецидивы — возврат симптомов через много лет после операции — возможны, но не часты, встречаются примерно в 5–10% случаев.⁷

Часть 8. Синдром запястного канала при беременности

8.1. Особенности течения

Синдром запястного канала во время беременности — частое явление, встречающееся, по разным данным, у 17–62% беременных. Главная причина — задержка жидкости в тканях, физиологически характерная для беременности, и, в частности, повышение давления внутри запястного канала. Чаще всего симптомы развиваются во втором и третьем триместре, когда отёчность тканей становится наиболее выраженной. У многих женщин они достигают значительной интенсивности и существенно нарушают сон — что особенно тяжело в период, когда полноценный отдых и так трудно достижим.⁸

Хорошая новость заключается в том, что в большинстве случаев синдром запястного канала, развившийся во время беременности, самопроизвольно проходит после родов в течение нескольких недель или месяцев. У части женщин он может сохраняться в период грудного вскармливания — здесь играют роль и сохраняющиеся гормональные изменения, и определённые позы при кормлении, нагружающие кисти.

8.2. Тактика лечения

При беременности предпочтение отдаётся консервативным методам. Ночные шины — первый и основной метод. Они полностью безопасны для плода, не имеют противопоказаний и нередко дают значительное облегчение. Локальные инъекции глюкокортикостероидов допустимы при выраженных симптомах, но требуют обсуждения с акушером-гинекологом — необходимо взвесить потенциальную пользу и риски. Нестероидные противовоспалительные препараты при беременности, особенно во втором-третьем триместре, как правило, не рекомендуются — они могут негативно повлиять на плод. Хирургическое лечение обычно откладывается до послеродового периода, и обсуждается уже только в том случае, если после родов симптомы сохраняются. Дополнительная мера, помогающая снизить отёчность тканей, — умеренное ограничение потребления соли.⁸

Часть 9. Профилактика и рекомендации по образу жизни

9.1. Эргономика рабочего места

Хотя сами по себе компьютерные нагрузки не являются главной причиной синдрома запястного канала, неправильная организация рабочего места может усугубить симптомы у предрасположенных людей и спровоцировать обострения. Главное правило — кисть при работе за клавиатурой должна находиться в нейтральном положении, продолжающем линию предплечья, без сгибания вверх или вниз. Для этого может потребоваться эргономичная клавиатура с разделённой структурой или специальная подложка под запястье. Высота стола и стула подбирается так, чтобы локти были согнуты примерно под прямым углом, а плечи оставались расслабленными.²

Компьютерная мышь должна располагаться на одном уровне с клавиатурой, не «загоняя» руку в неудобное положение. Стоит рассмотреть эргономичные модели — вертикальные мыши или трекболы, при работе с которыми кисть остаётся в более естественной позе. Важны и регулярные перерывы — каждые 30–60 минут стоит делать краткую паузу с разминкой кисти. И ещё один распространённый бытовой промах — упор запястьями в острый край стола во время работы; этого следует избегать.

9.2. Контроль системных факторов риска

Поскольку многие случаи синдрома запястного канала связаны с системными заболеваниями, их контроль одновременно служит и профилактикой. Поддержание нормальной массы тела важно, поскольку ожирение является значимым независимым фактором риска. Лечение гипотиреоза с нормализацией функции щитовидной железы нередко само по себе значительно облегчает симптомы — иногда настолько, что необходимость в специфическом лечении синдрома запястного канала отпадает. Контроль сахарного диабета с поддержанием нормального уровня глюкозы крови снижает риск диабетической нейропатии, которая может усугублять туннельные синдромы. При наличии ревматических заболеваний — их адекватное лечение под контролем ревматолога.²

9.3. Упражнения для кисти и запястья

Простые упражнения, выполняемые регулярно, помогают поддерживать подвижность тканей и улучшать кровообращение в запястье. Сжатие-разжатие кулака — медленно сжать кисть в кулак, удержать положение около трёх секунд, медленно разжать; повторить около десяти раз. Растяжка пальцев — максимально разогнуть пальцы и удержать положение несколько секунд. Растяжка запястья — выпрямить руку перед собой, другой рукой осторожно потянуть пальцы и кисть сначала вверх (разгибание), удерживая положение около пятнадцати секунд, затем вниз (сгибание). Круговые медленные движения запястьем в обе стороны. Регулярное выполнение этих упражнений несколько раз в день — хорошая профилактика обострений, особенно для тех, кто проводит много времени за компьютером.

Часть 10. Пошаговый план при подозрении на синдром запястного канала

Часть 11. Когда срочно к врачу

Сводная таблица: синдром запястного канала — диагностика и лечение по стадиям

Таблица 1. Синдром запястного канала — стадии, клинические проявления и подходы к лечению

Примечание: тактика лечения подбирается индивидуально с учётом клинических проявлений, данных электронейромиографии и сопутствующих состояний.⁶

Заключение

Синдром запястного канала — наиболее частая туннельная нейропатия, особенно у женщин (в два с половиной — три раза чаще, чем у мужчин). В его основе лежит сдавление срединного нерва в анатомически узком запястном канале — пространстве между костями запястья и поперечной связкой. Характерные симптомы — ночное онемение и покалывание в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальца, ослабление кисти на более поздних стадиях.

Диагноз обычно очевиден при типичной клинической картине; провокационные пробы (Тинеля, Фалена) и электронейромиография подтверждают его и оценивают тяжесть. Важно исключить системные причины — гипотиреоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит — лечение которых нередко улучшает течение синдрома запястного канала.

Лечение зависит от стадии. На ранних стадиях достаточно консервативных мер — ночных шин, эргономики рабочего места, при необходимости локальных инъекций глюкокортикостероидов. При неэффективности консервативного лечения в течение трёх-шести месяцев или при выраженных формах с атрофией мышц показана операция — рассечение поперечной связки запястья. Результаты хирургического лечения хорошие: 80–90% пациентов получают значительное облегчение симптомов.

«Компьютерный синдром» — распространённое, но упрощённое представление. Сама по себе офисная работа не является главной причиной синдрома запястного канала. Гораздо большее значение имеют гормональные факторы (беременность, постменопауза, гипотиреоз), сахарный диабет, ожирение и интенсивные повторяющиеся движения с силовым компонентом. Профилактика — это комплекс мер, включающий эргономику, контроль системных факторов и регулярные упражнения для кисти.

---

Источники

1. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
2. Padua L. et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurology. 2016;15(12):1273–1284.
3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline on the Management of Carpal Tunnel Syndrome. Rosemont, IL: AAOS, 2016.
4. Cartwright M.S. et al. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle and Nerve. 2012;46(2):287–293.
5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Туннельные синдромы верхней конечности. Москва: МЗ РФ, 2020.
6. Wipperman J., Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. American Family Physician. 2016;94(12):993–999.
7. Vasiliadis H.S. et al. Endoscopic release for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(1):CD008265.
8. Padua L. et al. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: multiperspective follow-up. Acta Neurologica Scandinavica. 2010;121(6):394–401.
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Carpal tunnel syndrome: management. NICE clinical knowledge summary. London: NICE, 2022.
10. Preston D.C., Shapiro B.E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.
11. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Musculoskeletal conditions: WHO factsheet. Geneva: WHO, 2022.
12. Hoffmann R. et al. Pathogenesis of carpal tunnel syndrome: a review. Neurology India. 2017;65(5):980–987.
13. Полушкина Н.Р. и др. Электронейромиография в диагностике туннельных нейропатий. Неврологический журнал. 2020;25(4):14–22.
14. Page M.J. et al. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(7):CD010003.
15. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*