Витамины при беременности: полное руководство

Здравствуйте, друзья! Сегодня мы разберем очень важную тему – прием витаминов во время беременности. Какие витамины нужны и в каких дозах, а с какими нужно быть осторожными.

Часть 1. Почему беременным нужны витамины?

Беременность – особый период, когда в организме женщины происходят большие перемены. Питательные вещества, в том числе витамины и минералы, требуются в повышенном количестве, потому что они необходимы сразу двум организмам – матери и растущему малышу. Правильное обеспечение витаминами влияет на нормальное развитие плода и поддерживает здоровье будущей мамы. Например, достаток одних витаминов предотвращает тяжелые врожденные пороки, а других – укрепляет иммунитет матери и снижает риски осложнений.

У беременных повышается потребность в витаминах примерно в 1.5–2 раза по сравнению с обычным состоянием ¹. Это связано с ускорением обмена веществ у женщины и активным использованием витаминов для развития плода. Если витаминов не хватает (гиповитаминоз), организм матери начинает расходовать свои запасы, что может привести к нежелательным последствиям.

Классический пример – дефицит фолиевой кислоты (витамина B9) в первые недели беременности: он значительно повышает риск врожденных дефектов нервной системы у ребенка ². Другие примеры – нехватка витамина D приводит к нарушению формирования костей, дефицит йода – к проблемам с щитовидной железой и задержке умственного развития ребенка и т.д.

Таким образом, адекватное поступление всех необходимых витаминов снижает риск осложнений беременности и обеспечивает здоровое развитие плода.

Отметим, что витамины нужны не только ребенку – они поддерживают и организм матери. Во время беременности возрастает нагрузка на все органы женщины, и достаточное количество витаминов помогает справляться с этой нагрузкой. Например, достаток железа и витамина B12 необходим для увеличения объема крови и профилактики анемии у матери (анемия – это малокровие, снижение уровня гемоглобина, приводящее к слабости и головокружениям).

Витамин C поддерживает иммунитет, витамины группы B необходимы для энергии и нормальной работы нервной системы, магний и витамин B6 могут снижать судороги и тонус матки и т.д. В итоге витамины – это своего рода «стройматериалы» и «катализаторы» в организме беременной, без которых не протекают важнейшие биохимические процессы.

Таким образом, витамины при беременности нужны для двоих: они обеспечивают правильную закладку органов ребенка и помогают маме оставаться здоровой. Далее мы подробно рассмотрим, какие витамины и минералы наиболее важны в этот период, в каких количествах их нужно получать и как именно обеспечить себя ими.

Часть 2. Основные витамины и минералы, необходимые при беременности

Каждый витамин и минерал выполняет свою функцию в организме матери и плода. Рассмотрим ключевые из них, которые особенно важны во время беременности, – зачем они нужны и сколько их требуется будущей маме.

2.1. Фолиевая кислота (витамин B9)

Фолиевая кислота – это водорастворимый витамин B9, один из самых важных на этапе планирования и в первом триместре беременности. Он необходим для синтеза ДНК и деления клеток, поэтому особенно важен в период быстрого роста эмбриона ². Фолиевая кислота участвует в формировании нервной трубки плода – зачатка будущего спинного и головного мозга. Закрытие нервной трубки происходит очень рано (на 3–4-й неделе беременности), когда женщина часто еще не знает о беременности ². Если в этот период в организме не хватает фолатов (так называют натуральные формы витамина B9 в пище) – возрастает риск дефектов нервной трубки у плода (например, spina bifida – расщепление позвоночника).

Роль для мамы:

Фолиевая кислота нужна для кроветворения (образования эритроцитов) у беременной ². Дефицит B9 у женщины приводит к мегалобластной анемии (особый вид малокровия) и может сопровождаться слабостью, тахикардией, бледностью. Также возможны осложнения – например, дефицит фолатов у беременной связывают с повышенным риском преждевременных родов и низкой массой тела новорожденного.

Источники витамина:

Фолиевая кислота содержится в зелёных листовых овощах и других продуктах (см. раздел о питании ниже). Однако из пищи трудно получить весь необходимый объем – при готовке значительная часть витамина разрушается ². Поэтому дополнительный приём фолиевой кислоты в таблетках обязателен для всех беременных в первом триместре. Это один из немногих витаминов, который ВОЗ рекомендует обязательно получать из добавок всем беременным (в то время как остальные при хорошем питании можно добирать из рациона) ⁵ ⁶. Приём начинают ещё до зачатия (об этом – далее) и продолжают минимум до конца 12-й недели беременности ².

2.2. Витамин D

Витамин D – это жирорастворимый витамин, который функционирует как гормон. Он важен для обмена кальция и фосфора, помогает формировать крепкие кости и зубы. Для плода витамин D необходим, чтобы правильно рос скелет и развивалась нервная система. Кроме того, витамин D влияет на иммунитет и общее здоровье.

Дефицит этого витамина у беременной связан с риском рахита у новорожденного (нарушение костеобразования), а также с осложнениями беременности – например, некоторыми исследователями недостаток витамина D связывается с преэклампсией (тяжёлым повышением давления в поздние сроки) и гестационным диабетом, хотя эти связи все еще изучаются.

Синтез в организме:

Особенность витамина D в том, что он синтезируется в коже под действием солнца. Достаточно 15–20 минут на солнце с открытыми руками и лицом пару раз в неделю, чтобы организм сам выработал нужную норму витамина D ². Летом при регулярном пребывании на солнце организм создает депо (запасы) D в жировой ткани, которых может хватать на несколько месяцев вперед ¹.

Однако в условиях дефицита солнца (например, осенью и зимой в умеренном климате) синтез резко падает. В пище витамин D содержится ограниченно (основной пищевой источник – жирная рыба, немного – в яичных желтках и грибах ². Поэтому дефицит D очень распространен, особенно в северных широтах. Беременные с дефицитом витамина D подвержены риску осложнений, а у их детей могут быть проблемы с костями и зубами в будущем.

Источники витамина:

Несмотря на возможность синтеза через кожу, большинству беременных необходимо дополнительно принимать витамин D в виде добавок, особенно в зимние месяцы ². В продуктах питания витамин D содержится главным образом в жирной морской рыбе (лосось, сельдь, скумбрия) и рыбьем жире. Небольшое количество есть в яичном желтке, сливочном масле, печени трески. Есть обогащенные продукты (некоторые виды молока, йогуртов, злаков), но в обычном рационе средний человек не набирает нужную норму D с едой ⁶.

Поэтому базовая рекомендация – принимать витамин D ежедневно весь период беременности ⁶ (а при грудном вскармливании – и после родов, чтобы обеспечить поступление в молоко).

Примечание: Витамин D – жирорастворимый, поэтому его избыток может накапливаться. Не стоит без консультации принимать дозы выше рекомендованных. Передозировка D вызывает гиперкальциемию (повышение уровня кальция в крови) с симптомами – слабость, тошнота, жажда, отложение кальция в органах ¹. Подробнее о гипервитаминозе – в соответствующем разделе ниже

2.3. Железо

Железо – ключевой минерал для кровеносной системы. Оно входит в состав гемоглобина – белка эритроцитов, который переносит кислород. Во время беременности объем крови женщины увеличивается почти на 50%, идет активный рост плода и плаценты – все это требует дополнительного железа для строительства новых клеток и обеспечения тканей кислородом. Если железа не хватает, развивается железодефицитная анемия (малокровие).

Анемия у беременной проявляется слабостью, головокружением, бледностью, учащенным сердцебиением. Эта ситуация опасна: анемия ведет к кислородному голоданию тканей, может повысить риск задержки развития плода, преждевременных родов и других осложнений. Кроме того, анемия ослабляет иммунитет матери и повышает риск инфекций ².

Роль для ребенка:

Плод откладывает собственные запасы железа на время после рождения (особенно в третьем триместре). Если у матери был дефицит железа, у новорожденного запасы будут снижены, и в первые месяцы жизни у него может развиться анемия. Низкий уровень железа у плода и новорожденного ассоциируется с задержкой когнитивного (умственного) развития и проблемами с поведением в дальнейшем ⁷.

Критичным считается состояние, когда к концу беременности уровень ферритина (белок-запас железа) у матери падает ниже ~13 мкг/л – после этого начинают истощаться запасы плода ⁷. Поэтому крайне важно не допустить выраженного дефицита железа у беременной.

Источники минерала:

Железо поступает из еды в двух формах – гемовое (из продуктов животного происхождения) и негемовое (из растений). Лучше усваивается гемовое железо, содержащееся в красном мясе (говядина, телятина), птице, печени, рыбе. Растительные продукты (гречка, шпинат, бобовые, свекла, гранаты и др.) тоже богаты железом, но его биодоступность значительно ниже ². Тем не менее, они полезны как источник, особенно в сочетании с определенными продуктами.

Витамин C значительно улучшает всасывание железа: например, если съесть блюдо из фасоли или гречки вместе с овощным салатом с лимонным соком или выпить апельсиновый сок, усвоится больше железа. А вот чай, кофе и молочные продукты, выпитые сразу после еды, наоборот, мешают всасыванию железа из пищи ².

Поэтому совет для беременных: регулярно включать в рацион мясо, печень, рыбу, сочетая их с овощами, и стараться не употреблять сразу после еды чай/кофе и молочку, выдерживая паузу ~2 часа ².

Если питание женщины не содержит мяса (вегетарианское или веганское), ей сложно получить достаточно железа – в таких случаях часто рекомендуют профилактический прием добавок железа. Помните, что печень как продукт очень богата железом и витаминами, однако злоупотреблять ею не стоит из-за высокого содержания витамина A (см. раздел о витамине A). Разумно есть печень не чаще 1 раза в неделю небольшими порциями, и предпочтительнее говяжью (она богаче железом и B12, чем куриная).

2.4. Йод

Йод – это важнейший микроэлемент, необходимый для работы щитовидной железы. Щитовидная железа вырабатывает гормоны (тироксин, трийодтиронин), регулирующие обмен веществ и развитие нервной системы. У плода собственная щитовидная железа начинает функционировать только к концу 1-го триместра, поэтому в первом триместре ребенок полностью зависит от гормонов матери.

Если у матери дефицит йода, ее щитовидка не может вырабатывать достаточно гормонов, что приводит к нарушению формирования нервной системы плода ². Это чревато умственной отсталостью и нарушениями развития у ребенка. Наиболее критичен дефицит йода в ранние сроки беременности – если начать восполнять йод только после 9-й недели, можно не успеть предотвратить нежелательные последствия ². Поэтому оптимально, чтобы достаточное количество йода поступало ещё до зачатия и с самых первых недель беременности.

Источники минерала:

Йод поступает в организм с продуктами питания и водой. Богаты йодом морская рыба и морепродукты (креветки, мидии и др.), водоросли (морская капуста, нори) и в меньшей степени – молочные продукты и яйца. Вводимое повсеместно решение – использование йодированной соли. Обычная поваренная соль, обогащенная йодатом калия, является простым и недорогим способом доставки йода населению.

Однако нужно помнить, что йод летучий – банка соли должна храниться плотно закрытой, а при термообработке пищи часть йода улетучивается. В некоторых странах (например, в США) йодом обогащены многие продукты (хлеб, детское питание и т.п.). В России йодируют поваренную соль (не всю, а отдельные марки) и хлеб в некоторых регионах.

Стоит 2–3 раза в неделю есть морскую рыбу и морепродукты, а дома использовать йодированную соль вместо обычной – эти меры способны обеспечить до ~100 мкг йода в сутки ². Остальное обычно покрывают добавки.

Внимание: морская капуста и бурые водоросли содержат очень много йода, их бесконтрольный прием (например, БАДы с ламинарией) может привести к передозировке. Беременным не рекомендуются добавки с морскими водорослями, потому что есть риск превысить дозу и навредить щитовидке ². Поэтому предпочтительнее получать йод из стандартных источников и специализированных препаратов, где дозировка точно известна.

2.5. Кальций

Кальций – основной минерал, формирующий костную ткань. Во время беременности потребность в кальции возрастает, поскольку плод строит свой скелет, особенно интенсивно – в третьем триместре. К концу беременности ребенок накапливает около 30 г кальция, большая часть – в костях ² (последняя треть беременности – период активного окостенения). Кроме костей, кальций важен для работы мышц, сердца и системы свертывания крови у матери и плода.

Роль и потребность:

В организме матери при беременности происходят адаптации – повышается всасывание кальция в кишечнике и снижается его выведение, чтобы удовлетворить возросшую потребность. Поэтому базовая суточная норма для беременных лишь немного выше, чем обычно.

Международные рекомендации: около 1000–1200 мг кальция в сутки для взрослых беременных ⁴. В России рекомендуют примерно 1200–1300 мг/сут во 2–3 триместре ³. ВОЗ отмечает, что у женщин с изначально низким потреблением кальция (менее ~500–800 мг/сут) стоит дополнительно принимать 1500–2000 мг кальция в день с 20-й недели беременности для профилактики гестозов ².

Такая высокая доза доказала эффективность в снижении риска преэклампсии (осложнения с повышенным давлением) ⁹, но обычно назначается врачом при установлении дефицита. Если у женщины полноценный рацион с молочными продуктами, дополнительный кальций в таблетках может и не потребоваться – достаточно мультивитамина с небольшой дозой.

Источники минерала:

Основной источник кальция – молочные продукты. Стакан молока (250 мл) содержит ~300 мг кальция, столько же – 200 г йогурта или кефира, ~100 г творога или 50 г твердого сыра. Таким образом, 3–4 порции молочных продуктов в день покрывают значительную часть потребности.

Также много кальция в сыре тофу, консервированных рыбах с костями (сардины, лосось в консервах – их мягкие косточки богаты кальцием), миндале, кунжуте, брокколи. Однако из растительных источников (орехи, зелень) кальций усваивается хуже, чем из молочки.

Для лучшего усвоения витамин D обязателен – без него кальций плохо включается в кости, поэтому эти два вещества часто идут «в паре» (например, препараты кальция обычно содержат витамин D).

Важно помнить, что избыток кальция не всегда хорошо: слишком большие дозы могут приводить к запорам, образованию камней в почках и мешать всасыванию других минералов (железа, цинка). Верхний допустимый уровень потребления кальция для беременных – около 2500 мг/сут (2.5 г). Это трудно получить с пищей, но возможно при бесконтрольном приеме кальциевых добавок.

Поэтому принимать отдельные препараты кальция следует по показаниям (например, если есть нехватка по анализам, или непереносимость молочки, или риск преэклампсии – доктор оценит необходимость).

2.6. Омега-3 жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты – это полиненасыщенные жиры, необходимые для работы мозга, зрения и сердца. Особенно важна докозагексаеновая кислота (DHA) – одна из омега-3, структурный компонент клеток мозга и сетчатки глаза. Для плода DHA – критически важное вещество: оно необходимо для нормального развития мозга и глаз ребенка ⁷. Активный транспорт DHA от матери к плоду происходит в третьем триместре, когда мозг ребенка быстро растет.

Достаточное потребление омега-3 матерью связывают с лучшими когнитивными функциями у детей после рождения. Кроме того, омега-3 оказывают противовоспалительное действие и, как показывают исследования, могут способствовать снижению риска преждевременных родов ⁷ – по крайней мере, у женщин с низким исходным потреблением рыбы отмечалось, что добавки омега-3 немного продлили срок беременности и снизили частоту родов до 34 недель ¹⁰.

Источники омега-3 жирных кислот:

Главный источник омега-3 – морская рыба (лосось, сардины, сельдь, скумбрия, тунец и пр.). Для получения ~200–300 мг DHA достаточно 1–2 порций жирной рыбы в неделю ¹⁰ ⁷. Помимо DHA, рыба содержит и другую омега-3 – эйкозапентаеновую кислоту (EPA), тоже полезную.

Важно выбирать рыбу с низким содержанием ртути: подходящими считаются лосось, сельдь, анчоусы, форель, а избегать стоит хищных рыб типа акулы, королевской макрели, большого тунца (в них накапливается ртуть). Если женщина не ест рыбу (например, при аллергии или вегетарианской диете), стоит принимать альтернативные источники: это могут быть добавки с омега-3 на основе водорослей (существуют веганские DHA из микроводорослей). Растительные масла (льняное, рапсовое), семена льна, чиа, грецкие орехи содержат предшественник омега-3 (альфа-линоленовую кислоту), но она лишь частично превращается в DHA в организме.

Поэтому именно DHA из морепродуктов или добавок наиболее ценна.

Обратите внимание: омега-3 – жиры, они легко окисляются при хранении. Капсулы рыбьего жира должны быть качественными, без прогорклости. Не следует покупать омега-3 из непроверенных источников, т.к. некачественные препараты могут содержать продукты окисления, вредные для мамы и плода ⁷.

Витамин B12 (цианокобаламин)

Витамин B12 – водорастворимый витамин, участвующий в образовании эритроцитов, синтезе ДНК и работе нервной системы. Во время беременности B12 совместно с фолиевой кислотой поддерживает нормальное кроветворение у матери и деление клеток плода. Дефицит B12 ведет к мегалобластной анемии (анемия по типу злокачественной, с нарушением созревания красных клеток) и поражает нервную систему.

Роль для плода:

Недостаток B12 у беременной, особенно в сочетании с дефицитом фолиевой кислоты, увеличивает риск дефектов нервной трубки у ребенка ¹¹. Также исследования показывают, что нехватка B12 может быть связана с повышенным риском преждевременных родов и нарушениями развития плаценты. Поэтому поддержание нормального уровня B12 важно с самых ранних сроков.

Источники витамина:

B12 содержится только в продуктах животного происхождения. Это мясо, печень, рыба, морепродукты, яйца, молочные продукты. Например, 100 г говяжьей печени дают примерно 70 мкг B12 (огромный запас), 100 г говядины – ~2–3 мкг, 1 куриное яйцо – ~0,5 мкг, стакан молока – ~1 мкг. Обычно при смешанном питании человек получает достаточно B12.

В группе риска – вегетарианцы и особенно веганы, полностью исключающие животные продукты. Им во время беременности необходимо особое внимание к B12: рекомендуется принимать витамины B12 дополнительно (в виде отдельного препарата или в составе комплекса). Сейчас существуют продукты, обогащенные B12 (некоторые растительные молочные напитки, хлопья), но полагаться только на них рискованно.

Лучше обеспечить надежный источник B12 через фармпрепараты. К счастью, запасы B12 в организме откладываются в печени, и если женщина до беременности ела животные продукты, ее депо может поддерживать уровень. Но при длительном веганстве запасы истощаются. Вывод: всем беременным на строгой вегетарианской диете или с малым потреблением мяса следует принимать витамины B12 и контролировать его уровень, чтобы избежать анемии и неврологических нарушений у мамы и малыша.

2.6. Витамин A (ретинол)

Витамин A – жирорастворимый витамин, необходимый для зрения, роста клеток и иммунитета. Во время беременности он участвует в формировании органов плода, включая глаза, кожу, слизистые оболочки, костную ткань. Однако витамин A известен тем, что его избыток опасен для плода. Слишком высокие дозы ретинола (активной формы витамина A) обладают тератогенным эффектом – могут вызвать пороки развития (нарушения формирования лица, конечностей, сердца и т.д.) ¹.

Поэтому витамин A при беременности нужен в меру.

Источники витамина:

Витамин A присутствует в двух формах:

Ретинол (готовый витамин A) – содержится в продуктах животного происхождения: печени, рыбьем жире, яичных желтках, молочных продуктах.
Бета-каротин (провитамин A) – пигмент, который превращается в витамин A в организме по мере необходимости. Он содержится в овощах и фруктах оранжевого и темно-зеленого цвета: морковь, тыква, сладкий картофель (батат), шпинат, брокколи, абрикосы, манго и др.

Для беременных предпочтительнее получать витамин A из овощей и фруктов (бета-каротина), так как из него организм сделает ровно столько витамина, сколько нужно, и риск передозировки минимален. Морковь – один из лучших источников: всего 100 г сырой моркови содержит ~8500 мкг бета-каротина, что эквивалентно ~1400 мкг витамина A (и организм переработает его в ретинол по мере надобности).

Другая полезная опция – зелень и салаты (шпинат, зелень петрушки). Печень очень богата ретинолом: 100 г говяжьей печени может содержать 4000–8000 мкг ретинола (существенно больше дневной нормы). Поэтому, как уже отмечалось, употреблять печень беременным следует в ограниченных количествах (нечасто и понемногу), чтобы не превысить безопасный уровень витамина A.

Молочные продукты и яйцо содержат умеренное количество ретинола: например, 1 вареное куриное яйцо ~75 мкг витамина A, 100 г сливочного масла ~700 мкг. Это учитывается при расчете рациона. Витамин A жирорастворим, поэтому лучше усваивается с жирами – добавление небольшого количества растительного масла в морковный салат существенно повысит доступность каротина.

Выводы по витамину A: он нужен для развития ребенка, но в обычных условиях дефицит встречается редко (разве что при очень скудном питании). Гораздо более актуально избегать передозировки. Никогда не принимайте ретиноиды (лекарственные формы витамина A, например для лечения акне – изотретиноин и др.) во время беременности, они строго противопоказаны ¹. При выборе витаминного комплекса смотрите, чтобы там было не больше 2500–5000 МЕ витамина A и часть из них – в виде бета-каротина.

Мы перечислили основные витамины и минералы, критически важные при беременности: фолиевая кислота, витамин D, железо, йод, кальций, омега-3 (DHA), витамин B12, витамин A. Разумеется, это не полный список. Другие питательные вещества тоже нужны – например, витамин C, витамин B6, цинк, магний и др.

Но обычно при разнообразном питании и/или приеме стандартного поливитамина потребности в них покрываются. Витамины же, перечисленные выше, заслуживают особого внимания, поэтому часто их дополнительно назначают в виде отдельных добавок или контролируют особенно строго.

2.7. Рекомендуемые суточные дозировки:

Для наглядности суммируем рекомендуемые суточные дозировки ключевых нутриентов для беременных (по данным ВОЗ, Минздрава РФ и международных организаций):

1. Фолиевая кислота (B9): 400–600 мкг в сутки для всех, 4 000 мкг (4 мг) при высоком риске ².
2. Витамин D: 600–800 МЕ (15–20 мкг) в сутки ⁴; до 1000 МЕ в осенне-зимний период ².
3. Железо: ~27–30 мг в сутки ² (с повышением до 40–60 мг при анемии).
4. Йод: 200–250 мкг в сутки ² (начинать до зачатия); максимум 600 мкг ².
5. Кальций: 1000–1200 мг в сутки ³; при низком потреблении в рационе – до 1500–2000 мг с 20 недели ².
6. Омега-3 (DHA): ~200 мг в сутки ⁷ (при отсутствии рыбы в рационе до 300 мг).
7. Витамин B12: ~2,6 мкг в сутки ² ⁴.
8. Витамин A: ~770 мкг РЭ (≈2500 МЕ) в сутки ⁴; не более 3000 мкг (10000 МЕ) ¹.

Эти цифры могут незначительно различаться в разных странах, но общий порядок одинаков. На практике точный подсчет не требуется – важно знать, какие продукты и добавки их содержат и как правильно их принимать.

Далее рассмотрим, когда начинать прием витаминов и как меняются потребности по триместрам, а также вопросы получения витаминов из пищи и в составе комплексов.

Часть 3. Когда и как долго принимать витамины?

Вопрос сроков очень важен: некоторые витамины нужно начинать пить еще до беременности, другие особенно актуальны на определенном этапе вынашивания, а какие-то стоит продолжить и после родов. Разберем поэтапно.

3.1. До зачатия (период планирования беременности)

Гинекологи рекомендуют подготовку к беременности начинать заранее – оптимально за 2–3 месяца до предполагаемого зачатия. В этот период особое внимание уделяется фолиевой кислоте и йоду.

Фолиевая кислота

Gрием 400 мкг витамина B9 в день нужно начать еще до беременности, по крайней мере за 1 месяц до зачатия ². Это необходимо, чтобы к моменту формирования нервной трубки у эмбриона (3–4 неделя развития) в организме матери уже был стабильный уровень фолатов.

Продолжать прием следует минимум до конца первого триместра (12 недель), а по многим рекомендациям – и дольше, вплоть до родов, так как фолаты нужны на протяжении всей беременности. Но наиболее критичен именно ранний прием, поэтому начать заранее – ключевой момент для профилактики пороков развития ².

Йод

Очень желательно обеспечить поступление йода тоже с стадии планирования. Как мы обсуждали, дефицит йода в первые недели может нанести непоправимый вред развитию мозга плода. Поэтому женщинам, планирующим беременность, рекомендовано уже до зачатия ежедневно получать необходимое количество йода (около 150 мкг) с пищей или добавками ².

На практике часто назначают йодид калия 200 мкг за месяц до предполагаемого зачатия (либо сразу с момента отмены контрацепции). Это создаст нужный запас в организме.

Кроме того, на этапе планирования стоит обратить внимание на общий рацион: насытить питание витаминами. Полезно пропить курс поливитаминов для подготовки к беременности или хотя бы скорректировать диету (увеличить долю овощей, фруктов, зелени, рыбы, орехов).

Если у будущей мамы есть хронические заболевания или известные дефициты (например, низкий уровень железа, витамина D), скорректировать их до беременности: по назначению врача восполнить железо, витамин D и др. Это улучшит прогноз беременности. Заодно, будущему папе тоже не помешает прием поливитаминов или хотя бы фолиевой кислоты – есть данные, что дефицит витаминов (особенно фолатов) у отца может влиять на качество сперматозоидов.

3.2. Первый триместр

Первый триместр (1–13 недели) – время закладки всех органов ребенка. Здесь наиболее критичны:

Фолиевая кислота

Обязательна, как мы уже неоднократно подчеркнули. Если по каким-то причинам женщина не начала принимать ее до беременности, нужно начать как только узнала о своем положении (то есть как можно раньше) ². Продолжать минимум до 12 недель.

Витамин D

Рекомендуется начинать прием с момента установления беременности (а лучше тоже заранее, особенно если планировалась беременность осенью или зимой). К концу первого триместра у плода начинают формироваться зачатки костей, и витамин D уже требуется. Фактически, если женщина принимала D постоянно, то и продолжать, если нет – добавить 400–800 МЕ в день.

Йод

Начать прием сразу, как узнали о беременности, если не было раньше. В России всем беременным обычно назначают йодид калия (например, 200 мкг/сут) с первого визита к врачу. Йод нужен уже с первых недель для работы щитовидки мамы, которая обеспечивает гормонами плод ².

Витамин B6

Иногда дополнительно применяют пиридоксин (B6) в первом триместре, так как есть сведения, что он помогает уменьшить тошноту (ранний токсикоз). Витамин B6 участвует в обмене аминокислот и работе нервной системы. Однако специальные добавки B6 назначают только при сильном токсикозе. Обычно достаточно того B6, что содержится в комплексных витаминах.

Поливитамины в 1 триместре

Существует точка зрения, что в первые 12 недель достаточно принимать лишь фолиевую кислоту и йод (и витамин D) ⁶, а поливитаминные комплексы можно подключить позже, чтобы не провоцировать лишнюю нагрузку и возможную тошноту. Многие врачи действительно советуют: фолиевая кислота обязательно, а мультивитамин – по желанию.

Исследования не показывают существенной разницы в исходах, если у женщины нет дефицита питания ⁶. Поэтому решение о приеме полного комплекса в 1 триместре часто индивидуально. Некоторые женщины предпочитают подождать до окончания периода органогенеза (после 12 недель), а до этого ограничиться ключевыми веществами.

Другие, напротив, начинают сразу пить комплекс для беременных, чтобы «ничего не упустить». Здесь важно прислушиваться к рекомендациям вашего врача и к своим ощущениям. Если поливитамин вызывает усиление тошноты, можно временно от него отказаться, оставив только фолиевую и йод.

Токсикоз и витамины

В первом триместре нередки тошнота и рвота. Они могут приводить к недостатку питательных веществ (женщина плохо переносит пищу). В таких случаях витамины особенно важны, но и принимать их бывает сложно (таблетки могут усиливать тошноту).

Совет: пробовать принимать витамин после еды или на ночь, выбирать формы в виде жевательных пастилок или порошков, чтобы уменьшить дискомфорт.

Если рвота сильная (гиперемезис), может потребоваться госпитализация и введение витаминов парентерально (в уколах, капельницах) – например, витамин B1 (тиамин) обязателен при тяжелой рвоте, чтобы предотвратить редкое осложнение со стороны нервной системы (энцефалопатия Вернике).

3.3. Второй триместр

Второй триместр (14–27 недели) – относительно спокойный период. Токсикоз обычно отступает, плод активно растет, формируются его органы и системы. Здесь продолжается прием всех базовых витаминов:

Фолиевая кислота

Фолиевую кислоту часто продолжают пить и во 2 триместре (особенно если это часть поливитамина). Хотя критический период для нее – первый триместр, дополнительные фолаты будут все равно полезны для кроветворения и роста малыша. Некоторые врачи могут отменить отдельный препарат фолиевой кислоты после 12 недель, если пациентка принимает комплексный препарат, где уже есть фолаты.

Витамин D

– продолжаем без перерыва.

Йод

– обязательно продолжаем.

Витамин B12 и другие группы B

– обычно поступают с питанием и комплексами, дополнительного назначения, как правило, не требуется (исключение – веганы, им может потребоваться отдельный B12, об этом ниже).

Железо

Во втором триместре часто начинает падать гемоглобин, т.к. объем крови возрастает. В середине беременности нередко развивается так называемая гемодилюция – кровь немного «разжижается» за счет плазмы, и концентрация гемоглобина снижается. Если при этом показатели железа (ферритин, сывороточное железо) остаются в норме, то это физиологично. Но у многих женщин к середине беременности обнаруживается дефицит железа.

Врач обычно в 20–24 недели назначает анализы, и при необходимости – препараты железа. Так что во втором триместре фокус смещается на профилактику анемии. Это период, когда может появиться назначение Сорбифер, Малтофер или других железосодержащих средств, если того требуют анализы.

Если же все в порядке, достаточно получать железо из пищи и профилактически – в составе поливитаминов (там дозы небольшие).

Кальций

Начиная со 2 триместра возрастает потребность в кальции, так как идет минерализация скелета плода. Примерно с 16 недели можно дополнительно подключить кальций, если в питании его мало. Обычно врач оценивает рацион: если женщина не употребляет молочные продукты из-за непереносимости или диеты, ей могут назначить препараты кальция (обычно в сочетании с витамином D). Если же в рационе достаточно молочки, добавки не обязательны. Некоторые комплексы для беременных разделены по триместрам: например, есть комплексы «2 триместр», в которых повышено содержание кальция и магния.

Омега-3

Со второго триместра можно начать прием DHA, если он не был начат ранее. Хотя формирование мозга идет всю беременность, наиболее интенсивно – в 3 триместре, поэтому многие производители включают капсулы омега-3 в комплексы, рассчитанные на 2–3 триместр. Если женщина ест рыбу, можно обойтись без дополнительного рыбьего жира. Но с 20–24 недели – хорошее время оценить рацион и добавить омега-3 при необходимости.

Во втором триместре, как правило, всем уже рекомендуют принимать поливитаминный комплекс (если он раньше не применялся). К этому времени органогенез завершен, риск тошноты снижается, и витамины переносятся легче. Появляется растущая потребность в различных минералах (железо, кальций, йод), которые удобно получать сразу из комплексного препарата. Таким образом, со 2 триместра стандартом становится приём пренатальных поливитаминов ежедневно – до самых родов.

3.4. Третий триместр

Третий триместр (28–40 недели) – финишная прямая. Основной акцент:

Железо

В третьем триместре часто развивается анемия или усугубляется уже имевшаяся легкая анемия. Плод забирает много железа в свои депо особенно после 30 недели. Поэтому почти всем женщинам в конце беременности назначают профилактические или лечебные дозы железа. Если гемоглобин у беременной <110 г/л, точно нужны препараты. Если 110–120 и ферритин низкий – тоже. Цель – подойти к родам без анемии, так как при родах происходит кровопотеря, и анемия усугубляется.

Так что третьему триместру характерны высокие дозы железа, часто 60–100 мг элементарного железа в сутки в виде препаратов.² Это больше, чем содержится в обычных комплексах (27–30 мг), поэтому дополнительно пьют железо в таблетках. При приеме железа важно не сочетать его с кальцием – если вы пьете еще кальций или поливитамины, разведите их по времени (железо, например, утром натощак с соком; кальций – вечером).

Омега-3

Третий триместр – активный рост мозга, поэтому DHA полезно принимать вплоть до родов. Некоторые продолжают и после (для поддержки когнитивных функций мамы и поступления в молоко).

Кальций

Если есть риск преэклампсии (повышения давления), врач может рекомендовать прием кальция до 2 г в день в 3 триместре ⁹ – это доказанная профилактика некоторых форм позднего гестоза. В целом же кальций нужен до самого конца беременности, и если женщина мало ест продуктов с кальцием, стоит принимать добавку.

Магний

В поздние сроки часто назначают магний B6 (магния цитрат или лактат с витамином B6). Это делается для снижения тонуса матки, профилактики судорог в ногах, улучшения сна. Магний не входит в перечень «обязательных» добавок, но широко используется акушерами. Обычно его начинают со 2–3 триместра по показаниям (например, при жалобах на «тянет живот», тонус, или судорогах икр).

Витамины группы B, С, А и др.

Все они продолжаются в составе комплекса. Особо что-то добавлять обычно не требуется. Витамин A в конце беременности может откладываться у плода, но опять же, избытка допускать нельзя, поэтому достаточно сбалансированного комплекса и питания.

В итоге, в третьем триместре практически все беременные принимают поливитамины плюс часто дополнительные препараты (железо, магний, кальций) по показаниям. Это помогает подойти к родам с оптимальным состоянием организма.

3.5. Послеродовой период (грудное вскармливание)

После родов потребность в витаминах и минералах остается повышенной, особенно если женщина кормит грудью. Грудное вскармливание требует от мамы энергии и питательных веществ: с грудным молоком она отдает ребенку белки, жиры, кальций, йод, и частично – витамины.

Многие врачи советуют продолжать принимать витамины и после родов, по крайней мере первые 2–3 месяца, а лучше весь период лактации.

Особенно важны:

Йод

Продолжает потребляться щитовидкой мамы и нужен ребенку для синтеза гормонов. ВОЗ рекомендует кормящим столько же йода, сколько беременным (250 мкг).² Если мама не получает йод, ребенок рискует недополучить его с молоком (а это чревато нарушением развития нервной системы у младенца). Поэтому йодид калия следует пить вплоть до окончания грудного вскармливания.

Витамин D

Во время лактации ребенку крайне важно получать витамин D, но грудное молоко обычно содержит недостаточно D (даже если мама принимает 400–800 МЕ). Поэтому стандартная рекомендация – давать витамин D капли ребенку (400–500 МЕ ежедневно до 2 лет). Альтернативно, мама может принимать очень высокие дозы D (например, 4000–6400 МЕ), тогда через молоко поступит достаточное количество, но такой подход применяется реже и под контролем врача.

В любом случае маме после родов не стоит бросать свой витамин D – продолжать хотя бы 800–1000 МЕ для собственного здоровья (профилактика послеродовой депрессии, например, частично связывают с дефицитом D).

Кальций

При лактации часть кальция уходит в молоко (около 300–400 мг в сутки). Если в питании его мало, запасы мамы (кости, зубы) начнут расходоваться. Отсюда – жалобы, что «после родов посыпались зубы» и т.п. Поэтому кормящей маме важно потреблять 1000–1200 мг кальция в день.

Лучше из пищи (молочка), при недостатке – добавки. Многие послеродовые комплексы содержат повышенную дозу кальция.

Железо

После родов у многих женщин анемия из-за кровопотери. Нужно проверить гемоглобин через ~1–2 месяца после родов. Если низкий, пропить курс железа. Даже если гемоглобин нормальный, но была приличная потеря крови, железо можно принимать профилактически 4–6 недель, чтобы восстановить уровни ферритина.

Омега-3

Полезна и маме (для восстановления нервной системы, работы мозга) и малышу (через молоко DHA поддерживает развитие мозга и зрения). Поэтому рыбий жир или употребление рыбы 1–2 раза в неделю стоит продолжать.

Другие витамины

При кормлении тратится много витаминов группы B, A, С и др. Обычно разнообразное питание покрывает их. Но если мама не успевает полноценно питаться (такое случается с маленьким ребенком), ей можно продолжить принимать пренатальные поливитамины или перейти на обычный комплекс для кормящих/женщин.

Если женщина не кормит грудью, все равно первые месяцы после родов ей нужны витамины для восстановления. В частности, после беременности нередко остаются истощены запасы железа и кальция, поэтому желательно восполнить их. Обычно рекомендуют допить остатки витаминов для беременных или курсом пропить препарат железа и кальция, особенно если были осложнения или сильная анемия.

Подведем итог этого раздела: лучше начинать витамины до беременности, обязательно принимать ключевые (фолиевую и йод) в 1 триместре, расширять до полного комплекса во 2–3 триместрах и не забывать о своем организме после родов. Такой подход обеспечит и малыша всеми нужными веществами, и поддержит здоровье мамы.

Часть 4. Натуральные источники витаминов: питание при беременности

Сбалансированное питание – основа поступления витаминов. В идеале, рацион беременной женщины должен быть разнообразным и включать продукты, богатые всеми перечисленными нутриентами. Ниже перечислим основные пищевые источники важных витаминов и минералов, а также особенности их употребления в период беременности:

4.1. Фолиевая кислота (B9)

Зеленые листовые овощи – шпинат, брокколи, листовой салат, петрушка; брюссельская капуста, спаржа; бобовые – фасоль, нут, чечевица; цитрусовые – апельсины; свёкла; зародыши пшеницы; печень (говяжья).² Учтите, что при термической обработке фолаты частично разрушаются, поэтому полезно часть овощей есть сырыми (например, салаты из шпината, петрушки).

Ежедневно включайте свежие овощи и фрукты – это естественный источник фолатов.² Однако полностью на одних продуктах покрыть нужные 400–600 мкг сложно, поэтому добавки все равно нужны.

4.2. Витамин D

Жирная морская рыба (лосось, сельдь, скумбрия, сардины) – главный диетический источник витамина D.² Также довольно богаты витамином D рыбья печень и рыбий жир. Небольшое количество содержится в яичных желтках, сливочном масле, сырах. Некоторые грибы (например, белые сушеные) содержат витамин D2, но усваивается он хуже. Молочные продукты обычно бедны витамином D, если только они специально не обогащены.² Практически единственный надежный источник – солнце: важно по возможности гулять в солнечную погоду, открывая лицо и руки (конечно, избегая солнечных ожогов). Достаточно 10–15 минут на солнце несколько раз в неделю, чтобы синтезировалась часть витамина.² Но в реальности, особенно зимой, без добавок сложно обойтись. Потому врачи и советуют круглогодичный прием капсул с витамином D.

4.3. Железо

Продукты животного происхождения, богатые гемовым железом – красное мясо (говядина, телятина, баранина), мясо птицы (индейка, курица – особенно темное мясо бедра), печень (в ней крайне много железа, но помним о витамине A – не переедать), субпродукты (язык, почки), рыба. Из растительных продуктов железо есть во многих, но усваивается хуже: гречка, овсянка, чечевица, белая фасоль, соя, шпинат, свёкла, гранат, чернослив, орехи.

Тем не менее включать их стоит – они обеспечивают общее поступление железа. Для улучшения усвоения всегда комбинируйте растительные источники железа с продуктами, содержащими витамин C (например, кашу – с овощным салатом или фруктовым соком). Избегайте запивания железистой пищи чаем или кофе – подождите пару часов.²

Полезные блюда для беременных: гречневая каша с тушеной говядиной, рагу из печени с овощами, салат из шпината с кусочками апельсина и орехами, смузи из свеклы, моркови и яблока. Если Вы вегетарианка – налегайте на бобовые, тофу, зелень, сухофрукты, и проконсультируйтесь о профилактическом приеме железа.

4.4. Йод

Морская рыба и морепродукты – отличные источники йода (120–150 мкг йода в 100 г трески, до 300 мкг в 100 г морской капусты). Морская капуста (ламинария) богата йодом, но, как уже говорилось, употреблять ее нужно осторожно и не слишком много.

Молочные продукты содержат умеренно йод (коровы получают йод с кормами и добавками): стакан молока ~20 мкг йода, 1 яйцо ~25 мкг. Немного йода есть в хлебе, особенно если применялась йодированная соль при выпечке. Йодированная соль – основной источник йода для многих людей. 1 грамм йодированной соли содержит около 25–30 мкг йода. Если ежедневно употреблять 5 г соли (чайная ложка) в готовой пище, можно получить ~100–150 мкг йода.² Обязательно убедитесь, что дома у вас именно йодированная соль, и применяйте ее при готовке.

Храните соль плотно закрытой, не более 3–4 месяцев после открытия (иначе йод улетучивается). В регионах, где распространен йододефицит, рекомендуют также йодирование воды и хлеба на промышленном уровне, но в индивидуальном порядке вы можете контролировать только свою соль. Беременная должна получать с продуктами хотя бы 100 мкг йода²), остальное – добавки.

4.5. Кальций

Основной источник – молочные продукты. Во время беременности очень полезно пить молоко, кефир, есть творог, сыр. Например: 100 г творога ~150 мг кальция, ломтик сыра (30 г) ~250 мг, стакан кефира ~300 мг. Рекомендуется 3–4 порции молочных продуктов в день, это обеспечит 800–1000 мг кальция.

Если у вас непереносимость лактозы – выбирайте продукты без лактозы (сейчас есть безлактозное молоко, творог) или обогащенные кальцием растительные альтернативы (соевое, миндальное молоко с добавлением кальция – они часто имеют ~120 мг Ca на 100 мл).

Кроме молочки, ешьте творог тофу (в 100 г ~350 mg Ca, если при производстве использовался сульфат кальция), рыбу с мягкими костями: консервы типа «сардина в масле» (в 100 г сардин ~300 mg Ca), миндаль, кунжут, капусту брокколи (правда, из растительных усваивается лишь 20–30%). Избегайте избыточного потребления соли и кофеина – они способствуют вымыванию кальция. Но главное – витамин D: без него сколько ни ешь кальций, усвоится мало. Поэтому параллельно обеспечьте витамин D (солнечные прогулки и/или капли).

4.6. Омега-3 (DHA и EPA)

Тут снова на первое место выходит морская рыба. Очень рекомендуется беременным минимум 1–2 раза в неделю есть жирную рыбу. Идеально – 300–400 г рыбы в неделю (допустим, 2 раза по 150–200 г). Например, лосось – отличной выбор (он малорискованный по ртути, богат омега-3 и витамином D).

Также подойдут форель, сельдь, сардины, скумбрия атлантическая (не королевская), анчоусы. Тунец можно, но ограниченно (не более 1 раза в неделю, т.к. потенциально больше ртути). Полностью избегайте мясо акулы, рыбу-меч, королевскую макрель, марлина – они могут содержать много ртути. Если вы не едите рыбу, включайте льняное семя (источник альфа-линоленовой кислоты), грецкие орехи.

Можно использовать масло канолы (рапсовое) для готовки – у него хороший профиль жиров с омега-3. Но помните, что без морепродуктов вы не получите DHA в нужном количестве, поэтому рассмотрите прием добавки с рыбьим жиром (омега-3 капсулы). При покупке омега-3 обращайте внимание на качество (см. выше).

4.7. Витамин B12

Только животные продукты! Мясо, печень, птица, рыба, яйца, молоко – всё это должно присутствовать в рационе беременной, если она не вегетарианка. Особо богаты B12: печень (в 100 г – многократно выше дневной нормы, поэтому достаточно небольшого кусочка раз в 1–2 недели), сельдь (8 мкг в 100 г), скумбрия (12 мкг/100г), форель, говядина (2–3 мкг), твердый сыр (до 1.5 мкг в 100 г), творог (~1 мкг). Яйца и молоко содержат меньше, но при регулярном употреблении тоже вносят вклад.

Если вы придерживаетесь вегетарианства, нужно либо употреблять молочку и яйца (лакто-ово-вегетарианство) в достаточном объеме, либо, если вы строгий веган, обязательно использовать обогащенные продукты (например, некоторые виды растительного молока имеют добавленный B12) и/или принимать витамины.

Часто веганам рекомендуют профилактически раз в неделю принимать высокую дозу B12 (например, 2000 мкг цианокобаламина) или ежедневно по ~250 мкг – чтобы покрыть потребности. Консультируйтесь с диетологом или врачом, и контролируйте уровень B12 в крови.

4.8. Витамин A

Лучший способ получить витамин A безопасно – это овощи и фрукты. Ешьте ежедневно морковь, тыкву, сладкий перец, абрикосы, манго, зеленые листовые овощи (шпинат, ботва свеклы). Они богаты бета-каротином, который придаёт им яркую окраску.

Беременной можно смело пить морковный сок (но не более стакана в день, чтобы не вызвать каротиновую желтушку кожи), есть пюре из тыквы, печеную морковь, курагу. Из животных продуктов печень трески и рыбий жир богаты ретинолом, но их стоит ограничивать. Можно 1–2 раза в неделю съесть бутерброд с печёночным паштетом или печенью, но не ежедневно. Хороший и безопасный источник ретинола – молочные продукты и яйца: они содержат умеренное количество, которое сложно передозировать. Стакан молока + вареное яйцо дают около 150–200 мкг витамина A – это треть нормы, вполне уместно в рационе.

4.9. Витамин C

Не был отдельно упомянут в списке, но тоже значим – в изобилии содержится в свежих фруктах и овощах: черная смородина, шиповник, болгарский перец, киви, цитрусовые (лимоны, апельсины), клубника, капуста. Витамин C улучшает усвоение железа, поэтому полезно комбинировать их.

Например, запивать мясное блюдо отваром шиповника или есть салат из болгарского перца к мясу.

4.10. Витамин B6: (пиридоксин)

– много в бананах, орехах, фасоли, рыбе, печени, курице. Кстати, бананы иногда помогают при тошноте (возможно, благодаря содержанию B6 и калия).

4.11. Магний

Богаты магнием гречка, овсянка, бобовые, орехи (особенно миндаль), семечки, какао. Шоколад (чем темнее, тем лучше) тоже содержит магний – плитка (~100 г) может обеспечить до половины суточной нормы, но злоупотреблять сладким не стоит.

4.12. Цинк

Цинк важен для иммунитета и роста плода. Много цинка в мясе, печени, яйцах, морепродуктах (устрицы особенно богаты), а из растительных – в семенах тыквы, кунжуте, орехах.

Как видно, наилучший рацион для беременной – это разнообразная смесь продуктов: нежирное мясо, рыба, молочные продукты, крупы, бобовые, овощи, фрукты, орехи. Такой рацион способен обеспечить большинство потребностей. Однако на практике даже при хорошей диете некоторые вещества могут недобираться.

4.13. Питание при беременности

Поэтому разумно сочетать: здоровое питание + точечные добавки. Фолиевую кислоту и йод все равно нужно добавлять, витамин D – в большинстве случаев тоже. Железо – по ситуации. Поливитаминный комплекс не заменяет здорового питания, но служит своего рода «страховкой» на случай, если чего-то не хватает в еде.

Еще один нюанс: приготовление пищи. Лучше готовить на пару, запекать или тушить, чем жарить – так сохраняется больше витаминов. Избегайте длительной варки овощей – водорастворимые витамины (C, группы B) переходят в отвар. Например, брокколи лучше готовить на пару 5 минут, чем варить 20 минут.

Свежие салаты – ежедневный элемент рациона. Фрукты старайтесь есть сырыми, а не в виде компотов (при варке витамин C разрушается). Хорошо, если вы сможете минимизировать потребление «пустых калорий» – сахар, сладости, белый хлеб: они не содержат витаминов, а только занимают место более полезной еды.

Помните, что витамины из пищи усваиваются лучше в присутствии сопутствующих натуральных компонентов, поэтому еда – основной источник, а таблетки – вспомогательный.

Часть 6. Витаминные комплексы для беременных: плюсы, минусы и выбор

Современный фармацевтический рынок предлагает множество поливитаминных комплексов для беременных (так называемые пренатальные витамины). Они представляют собой сбалансированные добавки, содержащие сразу набор необходимых витаминов и минералов в одной (или нескольких) таблетках на день.

Названия известных комплексов: «Элевит Пронаталь», «Витрум Пренатал», «Компливит Мама», «Алфавит Мамино Здоровье», «Фемибион» (Femibion), «Прегнакеа» (Pregnacare) и многие другие. У каждого своя формула, но в целом они близки по составу. Разберем преимущества и недостатки таких комплексов и на что обратить внимание при выборе.

6.1. Плюсы витаминных комплексов:

Удобство: вместо того чтобы принимать по отдельности таблетки фолиевой кислоты, йода, витамина D, B12, железа и т.п., женщина выпивает 1–2 таблетки комплекса в день и получает всё необходимое. Это проще и повышает приверженность (меньше забывает).
Полнота состава: хорошие комплексы содержат весь спектр витаминов (A, группы B, C, D, E, K) и основные минералы (йод, железо, кальций, цинк, селен, магний и др.) в дозах, рассчитанных для беременных.

То есть они покрывают базовые потребности ⁴. Например, в типичной пренатальной поливитаминной таблетке: 400–800 мкг фолиевой кислоты, ~150–200 мкг йода, ~30 мг железа, ~1500 МЕ витамина A (часть как бета-каротин), 200–400 МЕ витамина D, ~60 мг витамин C, витамины B1, B2, B6, B12 в дозах примерно 1,5–3 мг (B12 ~2,6 мкг) и т.д.

Дополнительные компоненты: некоторые комплексы содержат еще и омега-3 DHA (в капсулах), что удобно – не надо покупать отдельно рыбий жир. К примеру, есть комплексы, где утренняя таблетка – витамины, а вечерняя – капсула DHA 200 мг ⁷.
Балансировка доз: производители учитывают совместимость веществ. Например, они не кладут максимальные дозы кальция и железа в одну пилюлю, так как они мешают друг другу – обычно кальция либо немного, либо он выносится в отдельную таблетку, чтобы железо всосалось. Также витамин A часто дается частично в виде бета-каротина, что безопаснее.
Доказанная польза: хотя мультивитамины не гарантируют отсутствие осложнений, исследования показывают, что их прием (особенно в регионах с плохим питанием) снижает риск витаминной недостаточности у матери, некоторые случаи анемии, может улучшать вес новорожденного и т.д. Это как «страховка», закрывающая возможные пробелы рациона ⁶.
Улучшение самочувствия: многие беременные отмечают, что на фоне приема витаминов чувствуют себя бодрее, у них лучше состояние кожи, волос, меньше судорог (возможно из-за магния), реже кровоточат десны (витамин C) и т.д. Конечно, это субъективно, но имеет место.

6.2. Минусы и возможные проблемы:

Побочные эффекты: некоторые витамины в комплексе (особенно железо) могут вызывать побочки – тошноту, запоры, потемнение стула. Например, из-за железа нередко комплекс тяжело принимать на голодный желудок – лучше пить после еды, но и то не всем подходит.

Витамин A в комплексе иногда может провоцировать тошноту, витамин B2 – ярко-желтую мочу (безвредно). Если комплекс содержит рыбий жир, может быть неприятный привкус. В целом, есть риск, что витамины «не пойдут» – придётся менять бренд или раздельно принимать.

Необходимость индивидуализации: комплексы делаются «на среднюю женщину». Но у кого-то может быть повышенная потребность в чем-то (например, беременная двояней – ей нужно больше фолатов и железа; или у нее анемия – требуются дополнительные дозы). Комплекс может не покрыть индивидуальных потребностей.

В таких случаях все равно нужно дополнительно принимать отдельные препараты (например, +дополнительное железо к комплексу). С другой стороны, у кого-то, наоборот, избыточное поступление – например, женщина очень хорошо питается, плюс пьет комплекс – можно получить слишком много (скажем, витамина A или D).

Поэтому надо следить, чтобы суммарно с едой и добавками не выходить за верхние пределы.

Стоимость: хорошие импортные комплексы стоят недешево. Отечественные обычно доступнее. Но в целом, покупка поливитаминов – это статья расходов. Некоторые семьи ограничены в бюджете. Надо отметить, что фолиевая кислота и витамин D сами по себе стоят копейки, йод тоже.

Потому в странах с бесплатной медициной, например, в Англии, государство рекомендует только фолиевую и D, а мультивитамины считает избыточной тратой¹²) ⁶. По сути, приняв решение не покупать комплекс, а получать все из еды + добавить отдельные дешевые таблетки (фолат, йод, D, железо при нужде), можно сэкономить. Но, конечно, при этом надо очень хорошо продумать рацион.

Ложное чувство защищенности: некоторые думают, что раз пьют витамины, то можно питаться как попало. Это ошибка. Никакие таблетки не заменят полноценной еды. Мультивитамины – добавка, а не замена питанию. В них нет калорий, белков, полезных жиров, клетчатки. Поэтому, принимая комплекс, не забывайте о диете.
Риск передозировки: если женщина принимает сразу несколько средств, может случиться суммирование доз. Например, некоторые поливитамины не содержат йод – тогда врач отдельно выписывает йодид калия, это нормально.

Но если она по ошибке будет пить два разных комплекса одновременно («для верности»), можно легко превысить норму по витамину A, D, железу и т.д. Также не стоит параллельно пить обычный витаминный комплекс + комплекс для беременных, или комбинировать спортивные витамины с пренатальными. Всегда читайте состав и не дублируйте ненужные позиции.

Качество и безопасность: выбирайте известные марки, желательно с доказательной базой. Крупные производители контролируют качество, дозировки соответствуют заявленным.

Опасно покупать витамины с рук или непонятные БАДы: были случаи, когда в них обнаруживали несоответствие доз (например, в 5–10 раз больше витамина D, чем указано). Поэтому предпочтительны аптечные препараты. Если покупаете импортные онлайн – убедитесь, что это официальный продавец.

Аллергия или непереносимость: иногда на витамины бывает аллергическая реакция – чаще на вспомогательные компоненты (красители в оболочке, ароматизаторы). В таком случае пробуйте другой бренд или гипоаллергенные варианты (например, без красителей, без йода или железа – такие тоже есть).

6.3. На что обращать внимание при выборе комплекса:

Содержание фолиевой кислоты и йода. Фолиевая должна быть минимум 400 мкг. Йод – 150–200 мкг (если его нет вообще, придётся пить отдельно йодид калия).
Содержание витамина A. Предпочтительно, чтобы не менее 50% витамина A было в виде бета-каротина. Общая доза ретинола + каротина не более 5000 МЕ (1500 мкг). Избегайте комплексов, где ретинола ацетат превышает 3000 МЕ на день.
Доза витамина D. Желательно не меньше 400 МЕ (10 мкг). В некоторых старых комплексах было всего 200 МЕ – этого маловато. Возможно, дополнительно все равно будете пить D, но базовая доза важна.
Наличие железа. Если у вас нет анемии и вы склонны к запорам от железа, можно выбрать комплекс с умеренным железом (30 мг или меньше). Если же у вас уже низкий гемоглобин, есть комплексы повышенного железа (60 мг).

Обратите внимание, что некоторые импортные пренатальные витамины не содержат железа (например, в первом триместре серии может не быть, чтоб не тошнило). Тогда железо при необходимости добавят отдельно.

Наличие кальция. Бывают комплексы с высоким содержанием кальция (500 мг и более) – их обычно принимают 2 раза в день, разделяя с железом, либо вообще кальций в отдельной таблетке. А бывают, наоборот, с низким (например, 200 мг), предполагая, что остальное – с едой. Если вы мало употребляете молочных, выберите вариант, где кальция больше, или дополните диету.
Омега-3. В некоторых комплексах в наборе идут капсулы DHA. Это удобно. Если комплекс без омега-3, решите, будете ли вы покупать отдельно рыбий жир.
Форма витаминов. Иногда в составе указывается метафолин (активная форма фолиевой кислоты) вместо обычной фолиевой – это хорошо для женщин с генетическими особенностями (мутацией MTHFR), но обычно не критично.

Витамин A может быть ретинол+бета-каротин – как уже говорили, лучше смесь. Железо бывает разных солей: сульфат, фумарат, глюконат – у сульфата чуть больше побочек. Витамин D может быть D3 (холекальциферол) или D2 – предпочтительнее D3.

Количество таблеток в день. Есть комплексы «1 раз в день» – это удобно, но таблетка получается крупная. Есть схемы «утро/вечер» – обычно в одной больше одни компоненты, в другой другие (например, разделяют чтобы кальций вечером, железо утром). Такой расклад может улучшить усвоение, но не всем нравится пить 2 раза. Выбирайте, что вам комфортнее.
Цена и производитель. Дорогие импортные обычно качественные, но и отечественные неплохие.

Например, «Элевит» – известный немецкий, но без йода (его добавляют отдельно), «Фемибион» – немецкий, с метафолином и DHA (во второй фазе), «Vitrum Prenatal» – американский, сбалансированный, «Компливит Мама» – российский, более бюджетный, содержит все необходимое, «Алфавит для беременных» – российский, разделен на 3 таблетки в день (утро-день-вечер) для раздельного усвоения, «Solgar Prenatal» – американский, натуральные формы, но без йода.

В целом, если финансово возможно, берите тот, который порекомендовал врач или которому доверяете. Если бюджет ограничен, можно обойтись сочетанием: фолиевая кислота + йод + недорогой мультивитамин типа Компливит – по сути будет то же самое, что дорогой аналог.

Срок приема. Обычно витамины берут на курс месяц и потом покупают снова. Следует принимать каждый день, пропуская минимально. Если вы забыли выпить – не надо пить двойную дозу на следующий день, просто продолжите как обычно.

6.4. Нужно ли вообще пить поливитамины?

Этот вопрос обсуждается. Многие международные организации отмечают, что при хорошем питании достаточно только фолиевой кислоты и витамина D, а остальное – из еды ⁶. Однако реальность такова, что идеальное питание удается не всегда.

В России традиционно большинство врачей все-таки назначают беременным комплексные препараты, считая, что это принесет больше пользы, чем вреда. В любом случае, это не строго обязаловка: некоторые женщины вынашивают здоровых детей без единой таблетки витаминов, исправно кушая овощи и т.д. Но если есть сомнения в качестве питания или какие-то отклонения по анализам, поливитамины – разумная поддержка. Тем более, современная женщина часто работает, подвергается стрессу, еда может быть на бегу – витамины в таком случае подстрахуют.

Вывод: витаминные комплексы – удобный способ обеспечить себя важными веществами, но выбирать их надо осознанно, читать состав и учитывать индивидуальные потребности. При возникновении побочных эффектов – менять препарат или режим приема. И не забывать, что они дополняют диету, а не заменяют её. Если бюджет не позволяет – приоритезируйте критические добавки (фолиевую, йод, D, железо) и постарайтесь откорректировать питание, это тоже вариант.

Часть 7. Риски гипервитаминоза и передозировок

В вопросе витаминов действует правило: «Лучше – враг хорошего». Чрезмерное потребление витаминов может быть вредным, особенно во время беременности. Существует понятие гипервитаминоз – отравление или повреждение организма избыточными дозами витаминов. Разберем, какие есть риски и чего нельзя превышать.

7.1. Витамин A (ретинол)

Один из самых опасных при передозировке, особенно для плода. Как уже упоминалось, хронический избыток витамина A (>7,5 мг ретинола в сутки длительно) может вызывать врожденные пороки развития ¹. Острая передозировка (съесть очень много печени полярного медведя, например) приводит к симптомам отравления: головная боль, рвота, шелушение кожи, повышение внутричерепного давления ¹.

При беременности важен хронический эффект: даже после прекращения приема высоких доз ретинола тератогенное действие может сохраняться некоторое время ¹. Поэтому максимум 10000 МЕ (3 мг) ретинола в день (1 и никаких ретиноидных лекарств (как Акнекутан, Роаккутан от угрей – их запрещено беременным и планирующим за 6–12 месяцев. Если случайно приняли двойную дозу комплекса – ничего страшного, но не делайте этого системно. Старайтесь не есть печень в больших количествах. Бета-каротин безопасен – хоть килограмм моркови съешьте, максимум кожа пожелтеет от каротина, но это не опасно.

7.2. Витамин D

Будучи жирорастворимым, тоже способен накапливаться. Гипервитаминоз D проявляется слабостью, потерей аппетита, тошнотой, запором, жаждой, повышенным кальцием в крови и отложением кальция во внутренних органах (например, в почках) ¹. Токсичной считается доза порядка 50 000 МЕ в день, принятой длительно.

Однако и более «скромные» избытки (скажем, 4000–10000 МЕ ежедневно в течение многих месяцев без показаний) могут привести к нежелательным последствиям. Поэтому самовольно не повышайте дозу D сверх 1000–2000 МЕ без контроля анализа 25(OH)D. Если врач назначил ударные дозы (бывает при тяжелом дефиците) – нужно периодически проверять уровень.

7.3. Витамин E

Относительно безопасен, но высокие дозы (>1000 мг в сутки) могут нарушать свертываемость крови и вызывать кровотечения. Обычно комплексы содержат 10–30 мг, это безопасно. Отдельно витамин E иногда назначают в 1 триместре (устаревшая практика «для сохранения беременности»), но доказательств пользы нет, а вот вред от передозировки возможен. Лучше ограничиться нормой ~15 мг/сут ³.

7.4. Витамин C

Водорастворимый, избыток выводится с мочой. Тем не менее, сверхбольшие дозы (например, >2–3 г в сутки) могут привести к расстройству желудка, диарее, а также повышают риск камней в почках (оксалатов).

Есть гипотеза, что очень высокие дозы C у беременной могут вызвать синдром «отмены» у новорожденного (организм малыша привыкнет к постоянному избытку и после рождения может испытывать нехватку), но это не доказано. В общем, более 500 мг в день обычно не нужно – норма ~85 мг ⁴, а чуть больше можно при простуде коротким курсом.

7.5. Витамины группы B

Избыточное количество в основном выводится, но некоторые имеют побочки:

B6 (пиридоксин): хронический прием доз >100 мг/сут может вызвать нейропатию – нарушение чувствительности в конечностях (онемение, покалывание). Витамин B6 иногда принимают от токсикоза, но дозы там небольшие (10–25 мг). Так что не злоупотреблять.
B3 (ниацин): высокие дозы (50 мг и выше) вызывают прилив крови к лицу, покраснение, могут нагрузить печень.
B9 (фолиевая кислота): считается очень нетоксичной, избыток выводится. Однако есть данные, что длительный прием >1 мг в день может скрыть дефицит B12 ⁴. Поэтому без показаний сверх 1000 мкг не принимайте, обычно и не требуется (кроме особых случаев, как мы обсуждали).
B12: нет известных токсичных эффектов даже в больших количествах, излишки выводятся. Но смысл пить больше нет – усвоится только нужное.

7.6. Железо

Очень важный элемент, но его передозировка опасна. Железо в свободной форме – прооксидант (вызывает образование свободных радикалов). Разовый прием сверхбольшой дозы (например, случайно ребенок выпил много таблеток железа) может привести к острому отравлению и повреждению органов – это одна из причин смертельных отравлений у детей, кстати. У взрослых хронический избыток железа (гемохроматоз) повреждает печень.

При беременности лишнее железо может усилить оксидативный стресс, теоретически повысить риск гестационного диабета и преэклампсии (есть такие научные данные при избыточном дополнеии железа у неанемичных женщин). Поэтому не принимайте железо «про запас», если у вас гемоглобин и ферритин в норме ².

Питайтесь просто богато железом, а таблетки – только по показаниям. Также никогда не удваивайте дозу назначенного железа без консультации: если врач сказал 1 таблетка в день, а вы решили «я буду 2, чтобы уж точно» – так делать не стоит, вы рискуете заработать сильный запор и боли в животе как минимум.

7.7. Йод

Как дефицит, так и избыток йода вредны для щитовидной железы. Чрезмерное поступление йода (>1000 мкг в день) может парадоксально вызвать нарушения функции щитовидки и у мамы, и у плода ². Например, у плода может возникнуть зоб (увеличение щитовидной железы) и гипотиреоз от избытка йода.

Поэтому не нужно пить дозы больше 250–300 мкг в день специально. Максимум 600 мкг допустимо, но не надо стремиться к этой верхней границе ². Отравление йодом сопровождается симптомами: металлический привкус, воспаление слизистых, возможно нарушение работы щитовидки. Получить такое избыточно можно, например, если употреблять много морской капусты или йодсодержащих добавок ежедневно.

Потому, как уже говорили, морские водоросли – не каждый день! ² И только дозированный йодид калия.

7.8. Кальций

Верхний предел 2500 мг. Если потреблять больше, начнутся проблемы: кальций откладывается в почках (камни), может появиться сосудистая кальцификация, запоры, нарушится всасывание других минералов. Обычно кальций опасен у тех, кто без контроля пьет много таблеток плюс отдельно витамин D в большой дозе (D усиливает всасывание кальция). Так что придерживайтесь рекомендуемых ~1000–1300 мг, максимум 1500 мг если врач советует (при риске гестоза).

7.9. Магний

Лишний магний с пищей обычно не страшен, излишек выводится. А вот в виде препаратов (например, сульфат магния в уколах) передозировка вызывает угнетение центральной нервной системы, слабость, снижение давления. Но оральные формы магния в умеренных дозах безопасны, просто выведутся, максимум – диарея если слишком много (магний осмотически активен).

7.10. Прочие микроэлементы:

Цинк, селен, медь – все нужны в малых количествах. Их избыток токсичен (например, много селена – выпадение волос, ломкость ногтей; избыток цинка – угнетение иммунитета, дефицит меди). Но с пищей трудно перебрать, а вот злоупотреблять добавками не стоит. Следуйте дозам в комплексе, дополнительные минералы принимайте только по назначению врача (например, бывает назначают селен при АИТ – но дозированно).

В целом правило: не принимайте одновременно два комплекса. Не увеличивайте дозировку самостоятельно. Все, что продается специально «для беременных», как правило, уже содержит безопасные количества.

Опасность возникает, когда женщина, допустим, пьет поливитамины, плюс отдельно рыбий жир с витамином A и D (может быть перебор), плюс еще курс витамина C 1000 мг – и все это без надобности. Такой «самодеятельности» лучше избегать.

Отравиться витаминами из пищи почти невозможно (разве что печень медведя съесть, как в анекдоте). А вот аптечные концентраты требуют уважения. Соблюдайте указания врачей и инструкции.

Если вы подозреваете, что переборщили с чем-то (например, случайно выпили двойную дозу в один день) – не паникуйте, разово это не критично. Просто не делайте так каждый день. Если же принимали многократно слишком большие дозы (по незнанию или ошибке), сообщите врачу – возможно, потребуется проверить некоторые показатели (печеночные ферменты, уровень кальция, функцию щитовидки и т.д.).

Часть 8. Особые случаи: прием витаминов при сопутствующих состояниях

У каждой женщины своя ситуация со здоровьем. Иногда наличие определенных заболеваний или особенностей требует скорректировать стандартный набор витаминов. Рассмотрим несколько распространенных случаев и как быть с витаминами:

8.1. Железодефицитная анемия

Анемия у беременных – очень частое явление. При подтвержденной железодефицитной анемии (низкий гемоглобин и ферритин) одними диетой и мультивитаминами не обойтись – нужны лекарственные дозы железа. Врач может назначить железо в капсулах (например, 100 мг элементарного железа 2 раза в сутки) до нормализации гемоглобина, и далее в поддерживающей дозе. Витамины при анемии тоже важны: фолиевая кислота и B12 требуются для кроветворения, витамин C – улучшает усвоение железа, медь и витамин A – тоже участвуют в метаболизме железа.

Поэтому часто при анемии назначают одновременно комплекс + препараты железа. Прием: железо пить отдельно от комплекса (чтобы кальций и др не мешали). Курс железа обычно продолжается 2–3 месяца, включая период после родов, потому что за пару недель восполнить запасы невозможно.

Важно: не бросайте пить железо, как только гемоглобин пришел в норму – скорее всего, доктор скажет еще пить до насыщения ферритина. Контрольные анализы покажут, когда остановиться. И наоборот, если вам назначили железо «профилактически», а у вас не было анемии – уточните, точно ли оно нужно.

Сейчас тактика меняется: не рекомендуют всем подряд пить железо без показаний ², потому что лишнее может навредить. Лучше контролировать анализы и принимать по необходимости.

Отдельно бывают B12-дефицитная анемия (например, у женщин-вегетарианок или при проблемах всасывания). В такой ситуации одними таблетками B12 не спастись – обычно назначают инъекции витамина B12 (цианокобаламина) курсом, чтобы быстро поднять уровень. Далее – поддерживающая терапия (таблетки или периодические уколы). Если выявлена мегалобластная анемия, обязательно проверяют и фолиевую кислоту, и B12 вместе, и лечат соответственно.

8.2. Вегетарианство и веганство

Беременность при вегетарианской или веганской диете возможна и зачастую протекает нормально, но требует большего контроля. Главный дефицит при полном веганстве – витамин B12. Он в растительной пище отсутствует. Поэтому строгим веганам необходимо принимать витамин B12 в добавках на протяжении всей беременности и грудного вскармливания. Дозу уточните у врача или диетолога: стандартно рекомендуют 2500 мкг еженедельно или ~250 мкг ежедневно (цианокобаламина) для восполнения, либо адекватную дозу комплекса с B12.

Также обратите внимание на витамин D – если вы не едите рыбу и молочные продукты, вам точно нужно дополнительно принимать витамин D (но это справедливо почти для всех). Железо: у растительной диеты биодоступность железа ниже, поэтому риск анемии выше. Следует контролировать гемоглобин/ферритин и, возможно, профилактировать железом.

Цинк: усвоение цинка хуже из растительных продуктов, поэтому веганам нужно на 50% больше цинка из пищи или добавок. Чаще всего эти вопросы решаются приемом поливитамина для беременных + отдельного B12. Есть специальные комплексы для беременных-веганов (без продуктов животного происхождения, на основе растительных капсул).

Если вы лакто-ово-вегетарианка (едите молочное и/или яйца), то ситуация проще: B12 вы получаете (из яиц, молока), хотя все равно в меньших количествах, чем мясоед. Подстраховаться B12 не помешает. Железа и цинка все равно может не хватать, так что мониторинг. Омега-3 DHA: рыбу вы, видимо, не едите, поэтому подумайте о добавке DHA из водорослей (вегетарианская омега-3). Льняное масло – хорошо, но его усвоение ограничено.

Сегодня доступны капсулы с водорослевым DHA 200–300 мг – они решат вопрос.

Белок: это не витамин, но упомянем – белка на растительной диете получать сложнее, нужно есть бобовые, сою, орехи, чтобы покрыть потребность (а она повышена при беременности). Следите за разнообразием источников белка, чтобы был полный набор аминокислот.

Таким образом, вегетарианкам/веганам настоятельно рекомендован прием: витамин B12 (обязательно!), витамин D, железо (по показаниям), йод (как всем), кальций (если нет молочки – то да, нужна добавка ~1000 мг), омега-3 (DHA из водорослей). Проще всего подобрать комплекс, разработанный для веганов, или комбинировать обычный пренатальный комплекс + B12 отдельно. И регулярно сдавать анализы крови, чтобы вовремя скорректировать.

8.3. Гипотиреоз и заболевания щитовидной железы

Если у женщины гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы) и она принимает L-тироксин (гормональный препарат), витамины тоже нужно принимать, но с некоторыми особенностями. Во-первых, йод. Раньше думали, что при гипотиреозе йод противопоказан – это верно только отчасти.

Если гипотиреоз вызван дефицитом йода, то йод необходим. Если гипотиреоз аутоиммунный (тиреоидит Хашимото), то избыточный йод может усугубить ситуацию, но умеренные дозы (до 250 мкг) обычно разрешены, ведь ребенок всё равно нуждается в йоде. Оптимально, таким пациенткам дозу йода определяет эндокринолог. Иногда им назначают чуть меньше (например, 150 мкг вместо 250), в зависимости от обеспеченности йодом.

Обязательно мониторится уровень ТТГ у беременной на гормональной терапии, и доза L-тироксина часто увеличивается в 1 триместре (потребность в гормоне возрастает). Что касается витаминов: железо и кальций могут мешать всасыванию L-тироксина. Поэтому если вы принимаете тироксин утром натощак (как положено), то витамины, содержащие железо и кальций, принимайте не ранее чем через 4 часа ².

Например, тироксин – утром, поливитамин – днем или вечером. Это важно, иначе гормон хуже усвоится и будет эффект гипотиреоза (высокий ТТГ). Обязательно сообщите своему эндокринологу, какие витамины вы пьете.

Если у женщины аутоиммунный тиреоидит без гипотиреоза (ТТГ нормальный), она все равно должна получать йод как беременная, но под контролем. Исключение: некоторые эндокринологи при обнаружении высоких титров антител к щитовидке и нормальном йодстатусе могут решить не добавлять йод (опасаясь спровоцировать гипотиреоз). Но это спорно, ведь плод нуждается в йоде. В любом случае, эту тактику определяет врач, не самостоятельно.

При гипертиреозе (например, болезнь Грейвса) вопрос еще сложнее – там избыток йода может вредить, поэтому таким женщинам йодсодержащие витамины обычно отменяют на время лечения тиреостатиками. Это решает эндокринолог. Остальные витамины – по общей схеме.

8.4. Сахарный диабет

Беременные с сахарным диабетом (как с уже существовавшим тип 1 или 2, так и с гестационным диабетом) должны в первую очередь контролировать уровень глюкозы диетой, инсулином или лекарствами – это основа для предотвращения осложнений. В плане витаминов есть несколько моментов:

У женщин с диабетом часто бывает повышен окислительный стресс. Им могут быть полезны антиоксиданты – витамины C, E в умеренных дозах, но специально обычно ничего не назначают, достаточно комплекса.
Фолиевая кислота особо важна, т.к. при диабете выше риск пороков развития (включая те же дефекты нервной трубки). Считается, что женщинам с сахарным диабетом до и в начале беременности лучше принимать повышенную дозу фолиевой кислоты – как минимум 1 мг (1000 мкг), а часто рекомендуют и 4 мг, по аналогии с группами риска ². Поэтому если у вас диабет, обсудите с врачом дозу фолатов – возможно, стоит дополнительно к комплексу взять еще таблетки фолиевой кислоты, чтобы суммарно было больше 0,4 мг. Некоторые зарубежные протоколы говорят о 5 мг фолата для диабетиков, но в России обычно дают 1 мг или 4 мг.
Витамин B12: если у вас диабет 2 типа и вы принимали метформин до беременности, имейте в виду, что метформин снижает уровень B12. Так что, вероятно, у вас могут быть снижены запасы. Это стоит проверить и восполнить. Вообще диабетики часто имеют субклинический дефицит B12, что нежелательно, т.к. может усилить невропатию. Сейчас метформин обычно отменяют при наступлении беременности, но дефицит B12, вызванный им, нужно компенсировать – витаминами или пищей.
Магний: люди с диабетом теряют магний с мочой при высоком сахаре. Магний важен для чувствительности к инсулину. Есть данные, что у беременных с гестационным диабетом часто дефицит магния. Хотя прямых указаний всем диабетическим беременным пить магний нет, но если у вас имеются судороги в ногах или раздражительность – можно обсудить прием магния.
Витамин D: дефицит D связан с ухудшением контроля гликемии. Так что диабетикам точно не стоит пренебрегать витамином D, он может косвенно улучшить показатели сахара (через влияние на иммунитет и обмен).
Диетические ограничения при диабете (особенно при гестационном) могут привести к тому, что женщина избегает фруктов (из-за сахара) или сократила углеводы. Это правильно для сахара, но может снижать поступление некоторых витаминов (С, фолатов). Поэтому при диабете тем более оправдан прием поливитамина для компенсации того, что рацион вынужденно неполноценен (например, кто-то из-за сахара мало ест фруктов – пусть витамины группы B, С, калий получает в таблетке частично).
Контроль веса: беременным с диабетом часто ограничивают калории, чтобы не было крупного плода. Витамины при низкокалорийной диете тем более необходимы, ведь чем меньше еда, тем меньше витаминов. Так что не пропускайте их.

Итак, при диабете особый упор – на фолиевую кислоту (больше), витамин D, контроль B12, общее обеспечение. Все это, как правило, реализуется через прием стандартного комплекса + дополнительной фолиевой по назначению.

8.5. Другие состояния

Многоплодная беременность (двойня, тройня)

Потребности выше, ведь растут сразу два или три малыша. Витаминов и минералов нужно больше примерно на 50–100%. На практике: обычно таким беременным обязательно назначают комплекс (иногда 2 разных комплекса в день), высокие дозы фолиевой кислоты (0,8–1 мг минимум), больше железа (часто анемия у двойни). Следует чаще контролировать анализы и по необходимости увеличивать дозы (например, железа).

Иногда врачи рекомендуют пить 2 таблетки стандартного комплекса при двойне (но лучше выбрать специально дозированный вариант, т.к. удвоится и витамин A, что нежелательно). Есть специальные витамины для двойни за рубежом, но в РФ просто подбирают индивидуально. Обязательно хороший рацион с большим количеством белка, кальция и омега-3, ведь на двоих требуется больше.

Близко идущие беременности

Если женщина забеременела вскоре после предыдущих родов (менее чем через 1 год), ее организму могло не хватить времени восстановить запасы питательных веществ. Часто у недавно рожавших – дефицит железа, фолатов, кальция. Поэтому в такой беременности особенно важно с первых дней подключить поливитамины, фолиевую кислоту, проверить ферритин и пр. По сути, нужно «догонять» и параллельно обеспечивать новую беременность.

Гестоз (преэклампсия)

Серьезное осложнение, профилактикой которого может служить прием кальция (как мы упоминали). В группе риска по преэклампсии (первобеременные, с гипертонией, болезнями почек, многоплодием) нередко назначают 1–2 г кальция в сутки во 2 половине беременности ⁹.

Также рекомендуют аспирин для профилактики, но это к витаминам не относится. Витамины С и Е изучались как профилактика преэклампсии, но не доказали эффективности. Однако, конечно, недостаток их нежелателен, поэтому комплекс все равно дается.

В пределах доказательной медицины: ВОЗ отмечает, что в странах с низким потреблением мяса могут быть полезны добавки цинком, а при нехватке молочных – кальцием ². В некоторых ситуациях могут назначаться специфические витамины: например, при длительном антибиотикотерапии – витамин K (антибиотики нарушают микрофлору, синтезирующую К), при холестазе беременных – витамины E, D, K (они плохо всасываются при проблемах с желчью). Это уже частные случаи по назначению врачей.

После бариатрической операции

Если у женщины была операция по уменьшению желудка/кишечника (для похудения), у нее нарушено всасывание многих веществ. Беременность после бариатрии требует очень тщательного витаминного сопровождения: обычно назначают высокие дозы поливитаминов, отдельные инъекции B12, много железа, кальция, витамина D и др. Такие пациентки наблюдаются у диетолога.

Наследственные нарушения обмена

Очень редко, но бывает, что у женщины проблемы с обменом фолатов (MTHFR мутации) – тогда ей могут давать метафолин вместо фолиевой кислоты. Или у нее фенилкетонурия – нужна особая диета и добавки. Эти случаи редки и выходят за рамки обзора.

В целом, любой диагноз – это повод обсудить с врачом, не нужны ли дополнительные или особые витамины. Но чаще всего упомянутые выше (анемия, щитовидка, диабет, веганство) – вот основные, где требуется корректировка.

Заключение

Правильное витаминное обеспечение во время беременности – один из столпов здоровья мамы и малыша. Мы рассмотрели, зачем нужны витамины беременным (для роста плода и поддержки организма матери), какие основные витамины и минералы особенно важны (фолиевая кислота, витамин D, железо, йод, кальций, омега-3, витамин B12, витамин A), и в каких дозах их рекомендуется получать.

Мы узнали, что начинать прием некоторых витаминов (например, фолиевой кислоты, йода) нужно еще до зачатия, и что в разные триместры акценты немного меняются (в 1 – фолаты, во 2 – подключаются железо, кальций, омега-3, в 3 – усиление железа и кальция, продолжение прочего).

Мы убедились, что натуральное питание – основа витаминов, и перечислили продукты, богатые необходимыми веществами (зеленые овощи – фолаты, рыба – витамин D и омега-3, мясо – железо и B12, молочка – кальций, фрукты – витамин C и т.д.).

При этом поняли, что поливитаминные комплексы являются полезным дополнением: они удобны, дают гарантию от дефицитов, хотя и не лишены минусов (возможные побочные эффекты, риск передозировки при неправильном применении). Главное – выбирать комплекс с умом и не считать его панацеей при плохом питании.

Мы также акцентировали внимание на опасностях передозировки: больше – не значит лучше, и превышение доз (особенно жирорастворимых витаминов A, D, а также йода, железа) может навредить. Беременная должна соблюдать рекомендации по дозам и не заниматься самодеятельностью в приеме добавок.

Наконец, мы рассмотрели особые случаи: при анемии важно вовремя восполнить железо и B12, при веганстве – обязательно добавить B12 и другие дефицитные нутриенты, при гипотиреозе – внимательно принимать йод и разводить по времени тироксин и железо/кальций, при диабете – увеличить дозу фолиевой кислоты и следить за B12, и т.д. В любых нестандартных ситуациях тактика приема витаминов может корректироваться врачом индивидуально ².

Подводя итог, можно сказать, что витамины – верные помощники беременной, но обращаться с ними нужно грамотно. Придерживайтесь следующих практических рекомендаций:

Начните прием фолиевой кислоты и йода заблаговременно, как только планируете беременность.
С самого начала беременности обеспечьте себя этими ключевыми добавками, а затем, вместе с врачом, добавьте остальные необходимые (витамин D, комплекс, железо и др.) по мере надобности.
Ешьте как можно более разнообразно: натуральные продукты – лучший источник многих витаминов, плюс они содержат белки, полезные жиры и калории, которых нет в таблетках.
Выберите качественный поливитаминный комплекс, соответствующий вашим потребностям, и принимайте его ежедневно согласно инструкции.
Не превышайте рекомендованных доз и не принимайте дублирующие препараты без консультации. Помните, что избыток некоторых витаминов так же опасен, как и недостаток.
Учитывайте свои индивидуальные особенности (диету, болезни) – возможно, вам нужны дополнительные специфические витамины или анализы. Регулярно обсуждайте это с врачом.
После родов не бросайте витамины сразу – организм восстанавливается, а если вы кормите грудью, то продолжайте прием ключевых добавок (йод, витамин D, кальций, железо) для здоровья вашего и малыша.

Беременность – не время для строгих диет или авитаминозов. Но и бесконтрольно пить горсти таблеток не стоит. Придерживайтесь золотой середины: полноценное питание + обоснованный прием витаминов. Тогда вы создадите оптимальные условия для развития вашего малыша и сохраните свое здоровье. Пусть ваша беременность пройдет благополучно, а малыш родится крепким и здоровым!

Источники:

Назначение витаминов во время беременности. Е.О. Борисова. Клиническая Фармакология.
Надлежащее питание до и во время беременности — основа здорового начала жизни. Рекомендации для медицинских работников: опыт Латвии.
Таблица 4.3 Рекомендуемые нормы физиологической потребности беременных женщин в основных пищевых веществах и энергии во втором и третьем триместрах беременности. КонсультантПлюс.
Pregnancy and Lactation. Linus Pauling Institute. Oregon State University.
Питание во время беременности: рекомендации ВОЗ
Do I need to take pregnancy multivitamins? Tommy’s.
Витамины и минералы при беременности: от модных тенденций к доказательной медицине. uMEDp.
Nutrition During Pregnancy. ACOG.
Calcium supplementation during pregnancy to reduce the risk of pre-eclampsia. WHO.
Marine oil supplementation in pregnancy and maternal and neonatal health outcomes. WHO.
Vitamin B12 or folate deficiency anemia – Complications. NHS.
Think twice before shelling out for pregnancy multivitamins. Tommy’s.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru

БеременностьВегетарианствоВитамин AВитамин B1Витамин B12Витамин B2Витамин B6Витамин CВитамин DВитамин EВитаминыЖелезоЙодКальцийМагнийОмега-3 жирные кислотыПланирование беременностиПрегравидарная подготовкаФетоплацентарная недостаточностьФолиевая кислотаЦинк

Витамины при беременности: полное руководство

Часть 1. Почему беременным нужны витамины?

Часть 2. Основные витамины и минералы, необходимые при беременности

2.1. Фолиевая кислота (витамин B9)

Роль для мамы:

Рекомендуемая доза:

Источники витамина:

2.2. Витамин D

Синтез в организме:

Рекомендуемая доза:

Источники витамина:

2.3. Железо

Роль для ребенка:

Рекомендуемая доза:

Источники минерала:

2.4. Йод

Рекомендуемая доза:

Источники минерала:

2.5. Кальций

Роль и потребность:

Источники минерала:

2.6. Омега-3 жирные кислоты

Рекомендуемая доза:

Источники омега-3 жирных кислот:

Витамин B12 (цианокобаламин)

Роль для плода:

Рекомендуемая доза:

Источники витамина:

2.6. Витамин A (ретинол)

Рекомендуемая доза:

Источники витамина:

2.7. Рекомендуемые суточные дозировки:

Часть 3. Когда и как долго принимать витамины?

3.1. До зачатия (период планирования беременности)

Фолиевая кислота

Йод

3.2. Первый триместр

Фолиевая кислота

Витамин D

Йод

Витамин B6

Поливитамины в 1 триместре

Токсикоз и витамины

3.3. Второй триместр

Фолиевая кислота

Витамин D

Йод

Витамин B12 и другие группы B

Железо

Кальций

Омега-3

3.4. Третий триместр

Железо

Омега-3

Кальций

Магний

Витамины группы B, С, А и др.

3.5. Послеродовой период (грудное вскармливание)

Йод

Витамин D

Железо

Омега-3

Другие витамины

Часть 4. Натуральные источники витаминов: питание при беременности

4.1. Фолиевая кислота (B9)

4.2. Витамин D

4.3. Железо

4.4. Йод

4.5. Кальций

4.6. Омега-3 (DHA и EPA)

4.7. Витамин B12

4.8. Витамин A

4.9. Витамин C

4.10. Витамин B6: (пиридоксин)

4.11. Магний

4.12. Цинк

4.13. Питание при беременности

Часть 6. Витаминные комплексы для беременных: плюсы, минусы и выбор

6.1. Плюсы витаминных комплексов:

6.2. Минусы и возможные проблемы: