Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая кажется простой, но скрывает множество нюансов: об анализах мочи при урологических заболеваниях. «Врач направил на общий анализ мочи — что он покажет?», «мне назначили три разных анализа, один из которых по Нечипоренко — чем он отличается от обычного?», «у меня в анализе написано «лейкоциты 5–6 в поле зрения» — это много или нет?», «мне говорят, что анализ нужно сдать правильно — а как правильно?», «почему при цистите нужен посев мочи, если и так понятно, что это инфекция?» — вопросы, за которыми стоит реальная растерянность пациентов перед направлениями и бланками с непонятными цифрами. Моча — уникальное биологическое «зеркало» мочевыводящей системы: она несёт информацию о состоянии почек, мочевого пузыря, уретры и даже о системных заболеваниях, прежде всего диабете. Правильная интерпретация анализов мочи — ключ к быстрой и точной диагностике, а ошибки в сборе материала — самая частая причина ложных результатов.

Мы разберём все основные анализы мочи, применяемые в урологии, и объясним, что именно каждый из них выявляет. Расскажем, как правильно собрать материал, чтобы не получить ложных результатов. Объясним, что означают самые частые отклонения. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Зачем нужны анализы мочи

1.1. Моча как диагностическое зеркало

Моча — конечный продукт фильтрации крови в почках и следующих за ней процессов реабсорбции и секреции в канальцах. Её состав отражает состояние сразу нескольких систем¹:

• Клубочковая фильтрация почек: появление в моче белка, эритроцитов или цилиндров — признак нарушения фильтрующего барьера.
• Канальциевая функция: концентрационная способность, кислотность, реабсорбция глюкозы.
• Мочевыводящие пути: присутствие лейкоцитов, бактерий, нитритов — признаки инфекции или воспаления.
• Системный метаболизм: глюкозурия указывает на диабет, билирубинурия — на поражение печени.

Для урологии анализы мочи являются первичным и наиболее доступным инструментом диагностики — нередко позволяющим поставить точный предварительный диагноз ещё до инструментальных исследований.

1.2. Классификация анализов мочи в урологии

В урологической практике применяются несколько видов анализов мочи с разными целями²:

• Общий анализ мочи (ОАМ): скрининговый, оценивает физические свойства, химический состав и осадок.
• Анализ по Нечипоренко: количественный подсчёт форменных элементов в 1 мл мочи; более точный при пограничных значениях ОАМ.
• Анализ по Зимницкому: оценка концентрационной способности почек в течение суток.
• Суточная моча: количественное определение белка, кальция, оксалатов, глюкозы, электролитов и других веществ.
• Посев мочи (бактериологический анализ): выявление возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам.
• Анализ на наркотики, специфические маркёры (онкомаркёры мочевого пузыря, тест на туберкулёз): по специальным показаниям.

Часть 2. Общий анализ мочи: подробный разбор

2.1. Физические свойства мочи

Первая часть ОАМ — оценка физических свойств, которую частично выполняет лаборант, а частично — автоматический анализатор³.

• Цвет: норма — соломенно-жёлтый. Тёмно-жёлтый или янтарный — концентрированная моча при недостаточном питье. Красный, розовый или коричневый — гематурия (кровь), возможна при нефрите, мочекаменной болезни, опухоли. «Цвет мясных помоев» — характерный признак острого гломерулонефрита. Тёмная, как чай, — гемоглобинурия или миоглобинурия.
• Прозрачность: норма — прозрачная. Мутная — наличие лейкоцитов, бактерий, слизи, кристаллов солей.
• Относительная плотность (удельный вес): норма 1010–1025 г/мл. Постоянно низкая (<1008) при нескольких измерениях — нарушение концентрационной функции почек. Очень высокая (>1030) — дегидратация или глюкозурия (сахар тяжёлый).
• pH (кислотность): норма 5,0–7,0 (кислая). Щелочная реакция (pH > 7) — воспаление, инфекция мочевых путей (бактерии расщепляют мочевину), длительное стояние образца. Учитывается в диагностике мочекаменной болезни (разные камни образуются при разном pH).

2.2. Химические показатели

Вторая часть ОАМ — химическое исследование с помощью тест-полосок или биохимических реакций¹:

• Белок (протеинурия): в норме — менее 0,033 г/л (следы допустимы после физической нагрузки). Стойкое превышение — патологическая протеинурия. При нефротическом синдроме белок может достигать 3–5 г/сут и более. Умеренная протеинурия — признак нефрита, гипертонической нефропатии, диабетической нефропатии.
• Глюкоза: в норме отсутствует (вся реабсорбируется в канальцах). Появление — «почечный порог» для глюкозы превышен: при сахарном диабете (гипергликемия), редко — при нарушении канальциевой реабсорбции.
• Кетоновые тела: в норме отсутствуют. Появление — при диабетическом кетоацидозе, голодании, тяжёлой рвоте.
• Билирубин: в норме отсутствует. Появление — при поражении печени или обструктивной желтухе.
• Нитриты: в норме отсутствуют. Появление — признак бактериальной инфекции (многие уропатогены восстанавливают нитраты в нитриты). Специфичность ~95%, но чувствительность умеренная (~70%).
• Гемоглобин / кровь: в норме отсутствует или единичные эритроциты. Положительный тест на кровь — гематурия (истинная или ложная).

2.3. Микроскопия осадка

Наиболее информативная и сложная для правильной интерпретации часть ОАМ². Осадок мочи центрифугируют и рассматривают под микроскопом. Что оценивается:

• Лейкоциты: норма — 0–3 в поле зрения у мужчин, 0–5 у женщин. Лейкоцитурия (пиурия) — более 5 в поле зрения — признак воспаления (цистит, уретрит, пиелонефрит, простатит). Важно: у женщин лейкоциты могут попасть в мочу из влагалища при неправильном сборе — отсюда высокая частота ложных результатов.
• Эритроциты: норма — 0–1 в поле зрения. Микрогематурия — 3 и более в поле зрения; макрогематурия — видима невооружённым глазом. Выщелоченные (деформированные) эритроциты — признак почечного происхождения (клубочковой патологии); свежие — из нижних мочевых путей.
• Цилиндры: слепки, образованные в почечных канальцах. Гиалиновые — могут быть нормой при физической нагрузке. Зернистые, восковидные, эритроцитарные — признак серьёзного поражения почек (нефрит, нефротический синдром).
• Бактерии: в свежей правильно собранной моче в норме отсутствуют. Наличие в большом количестве — бактериурия (но нужен посев для количественной оценки).
• Соли (кристаллы): оксалаты, ураты, фосфаты — зависят от pH и диеты; могут указывать на мочекаменную болезнь или нарушение обмена веществ.
• Слизь: в небольшом количестве — норма; в большом — при воспалении или неправильном сборе.

Часть 3. Как правильно собрать мочу: главное, что влияет на результат

3.1. Основные правила сбора средней порции

Неправильный сбор мочи — самая частая причина ложных результатов в урологии³. Стандарт сбора для ОАМ, посева и анализа по Нечипоренко:

• Использовать стерильный одноразовый контейнер с крышкой (продаётся в аптеке).
• Подмыться перед сбором без использования антисептиков (только вода). Женщины — разводят половые губы, мужчины — убирают крайнюю плоть.
• Собирать среднюю порцию: первые 20–30 мл мочи «смывают» уретру в унитаз, следующие 50–100 мл собираются в контейнер, последнюю порцию — снова в унитаз.
• Первое утреннее мочеиспускание — оптимально: моча наиболее концентрированная и отражает ночной период.
• Доставить в лабораторию в течение 1–2 часов; не хранить более 4 часов в холодильнике.
• Женщины в период менструации: перенести анализ или использовать тампон для предотвращения попадания крови.

3.2. Катетерный сбор и надлобковая пункция

В части случаев — у лежачих пациентов, при невозможности самостоятельного мочеиспускания или при необходимости абсолютно «чистой» пробы — моча собирается через катетер или надлобковой пункцией мочевого пузыря¹. Эти методы более надёжны в плане отсутствия контаминации, но инвазивны и применяются по строгим показаниям.

Часть 4. Анализ по Нечипоренко: когда и зачем

4.1. Суть метода

Анализ по Нечипоренко — количественный подсчёт лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи². В отличие от ОАМ, где элементы считаются «в поле зрения» (зависит от объёма и способа приготовления препарата), Нечипоренко даёт абсолютные числа на мл — что значительно точнее. Нормы:

• Лейкоциты: менее 2000 в 1 мл (менее 2×10⁶/л).
• Эритроциты: менее 1000 в 1 мл (менее 1×10⁶/л).
• Цилиндры: менее 20 в 1 мл (менее 20×10⁶/л).

4.2. Когда назначают

Показания для назначения анализа по Нечипоренко³:

• Пограничные значения ОАМ — лейкоциты 4–6 в поле зрения: неясно, норма это или патология.
• Контроль динамики после лечения инфекции мочевых путей.
• Скрининг воспаления при бессимптомном течении у особых групп (беременные, пациенты с пересаженной почкой).
• Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита: при пиелонефрите нередко цилиндры.

Сбор мочи — та же средняя порция первого утреннего мочеиспускания, что и для ОАМ.

Часть 5. Анализ по Зимницкому: проверка концентрационной функции

5.1. Суть и порядок сбора

Анализ по Зимницкому оценивает способность почек концентрировать и разводить мочу в течение суток¹. Порядок сбора: 8 контейнеров для 8 порций мочи, каждые 3 часа в течение суток (начиная с 6:00). В каждой порции измеряют объём и удельный вес (плотность). Нормы:

• Суточный объём мочи: 800–2000 мл.
• Дневной объём (с 6:00 до 18:00) должен превышать ночной: соотношение примерно 2:1 или 3:1.
• Удельный вес хотя бы в одной порции должен быть 1020 и выше — признак сохранной концентрационной функции.
• Разброс плотности между порциями — не менее 7–8 единиц (например, от 1008 до 1016).

5.2. Что выявляет

Патологические паттерны анализа по Зимницкому²:

• Гипостенурия: все порции с плотностью ниже 1010 — признак выраженной почечной недостаточности или несахарного диабета.
• Изостенурия: монотонная плотность всех порций около 1010–1012 — тяжёлое нарушение почечной функции (клубочковый фильтрат не концентрируется).
• Полиурия с никтурией: суточный объём более 2000 мл с преобладанием ночного — признак ХБП, сердечной недостаточности, нефротического синдрома, сахарного или несахарного диабета.

Часть 6. Суточная моча: для чего она нужна

6.1. Показания и порядок сбора

Суточная моча позволяет точно количественно оценить экскрецию различных веществ за 24 часа³. Алгоритм сбора:

• Утром в 6:00–8:00 опустошить мочевой пузырь — эту порцию в унитаз.
• Все последующие мочеиспускания в течение 24 часов собирать в большой контейнер (3–5 литров), включая ночные.
• Следующим утром в то же время — последнее мочеиспускание в контейнер.
• Записать суточный объём, перемешать, отобрать 100 мл для лаборатории.
• Хранить контейнер в холодильнике в течение сбора.

6.2. Что измеряют в суточной моче

Наиболее востребованные показатели суточной мочи в урологии¹:

• Суточная протеинурия: норма менее 150 мг/сут. Нефротический синдром — более 3500 мг/сут. Умеренная протеинурия 150–3500 мг/сут — нефритический синдром, диабетическая нефропатия, поражение канальцев.
• Микроальбуминурия: ранний маркёр диабетической и гипертонической нефропатии; выявляет повреждение почек задолго до появления значимой протеинурии. Норма: менее 30 мг/сут; микроальбуминурия: 30–300 мг/сут.
• Оксалаты, ураты, кальций, фосфаты: при мочекаменной болезни — для выявления метаболической причины камнеобразования и подбора диеты и терапии.
• Катехоламины (адреналин, норадреналин) и ВМК: при подозрении на феохромоцитому (артериальная гипертония с кризами).
• Кортизол: при подозрении на синдром Кушинга.

Часть 7. Посев мочи: когда и почему его нельзя заменить анализом полосками

7.1. Что такое посев мочи

Бактериологический посев мочи — золотой стандарт диагностики инфекции мочевых путей². Образец мочи засевают на питательную среду и инкубируют 24–72 часа. Результат: вид возбудителя, его количество в колониеобразующих единицах (КОЕ) на мл, и — важнейшее — антибиотикограмма (к каким антибиотикам чувствителен или резистентен возбудитель). Пороговое значение:

• 105 КОЕ/мл и более у женщин с симптомами — достоверная инфекция.
• 102–103 КОЕ/мл у мужчин или при катетерном заборе — уже значимо.
• Менее 103 КОЕ/мл при правильном сборе — контаминация, не инфекция.

7.2. Зачем нужен посев при явном цистите

Почему при очевидном, казалось бы, цистите нельзя просто пропить антибиотик без посева?³

• Резистентность возбудителей нарастает: кишечная палочка — ведущий уропатоген — в ряде регионов России резистентна к ципрофлоксацину в 20–30% случаев, к ко-тримоксазолу — в 30–40%. Без посева нет гарантии, что назначенный антибиотик подействует.
• При рецидивирующих инфекциях (более 3 эпизодов в год) посев позволяет выявить нетипичные возбудители и составить персонализированную схему профилактики.
• При инфекции в особых группах (мужчины, дети, беременные, пациенты с сахарным диабетом, с катетером) — посев обязателен: риск осложнений и нетипичных возбудителей значительно выше.
• При отсутствии эффекта от первого курса антибиотика — посев покажет причину неудачи.

7.3. Правила сбора для посева

Контаминация при неправильном сборе — главная ловушка посева мочи¹. Специфические правила:

• Использовать стерильный контейнер, не прикасаясь к внутренней поверхности.
• Строгое соблюдение правил гигиены (тщательное подмывание).
• Доставить в лабораторию в течение 1–2 часов или хранить при +4°C не более 4 часов.
• Не сдавать на фоне приёма антибиотиков — ложноотрицательный результат. Если антибиотик уже начат — посев не информативен; пересдать через 48–72 часа после завершения курса при необходимости.

Часть 8. Специальные анализы в урологии

8.1. Трёхстаканная проба

Трёхстаканная проба — классический метод локализации источника лейкоцитурии у мужчин². Пациент мочится последовательно в три контейнера: первые 10–15 мл — первый стакан, следующие — второй, последние 10–15 мл (с усилием) — третий. Интерпретация:

• Лейкоциты преимущественно в первом стакане: патологический процесс в уретре (уретрит).
• Лейкоциты во всех трёх стаканах примерно одинаково: почечное или пузырное происхождение (пиелонефрит, цистит).
• Лейкоциты преимущественно в третьем стакане: патология простаты или семенных пузырьков (простатит).

8.2. Анализ на туберкулёз мочевых путей

Туберкулёз мочевых путей — нередко «маскирующееся» заболевание, которое годами может давать неспецифические симптомы³. Диагностика:

• Посев мочи на специальную среду (Левенштейна-Йенсена или ВАСТЕС-460): мочу собирают 3 дня подряд первые утренние порции. Результат — через 4–8 недель.
• ПЦР на ДНК микобактерий туберкулёза в моче — более быстрый метод (результат через 1–2 дня).
• Подозрение: стерильная пиурия (лейкоциты в ОАМ, но посев на обычные возбудители отрицательный), кислая реакция мочи, рецидивирующие «необъяснимые» инфекции, контакт с больными туберкулёзом.

8.3. Анализ на онкомаркёры мочевого пузыря

При подозрении на рак мочевого пузыря или для наблюдения за пациентами после лечения применяются специальные тесты¹:

• Цитологическое исследование мочи: обнаружение атипичных клеток в моче. Высокая специфичность (~95%), низкая чувствительность (~50%) — особенно при низкодифференцированных опухолях.
• NMP22 (ядерный матрикс-протеин 22): белок, повышенный при раке мочевого пузыря. Используется как дополнение к цитологии.
• BTA (антиген опухоли мочевого пузыря): ещё один мочевой маркёр.
• Ни один из этих тестов не заменяет цистоскопию с биопсией в диагностике рака мочевого пузыря — они используются как вспомогательные инструменты мониторинга.

Часть 9. Мифы о анализах мочи

Часть 10. Частые находки и их интерпретация

10.1. Белок в моче

Обнаружение белка в ОАМ требует дифференциации между функциональной и патологической протеинурией²:

• Функциональная (физиологическая) протеинурия: следы белка после интенсивной физической нагрузки, при лихорадке, при длительном вертикальном положении (ортостатическая протеинурия) — исчезает в покое; не является патологией.
• Постоянная протеинурия — всегда требует дополнительного обследования: суточная протеинурия, функция почек (СКФ), УЗИ почек, консультация нефролога.
• Нефротический синдром: протеинурия более 3,5 г/сут + отёки + снижение альбумина крови + гиперлипидемия — направление к нефрологу немедленно.

10.2. Кровь в моче (гематурия)

Гематурия — один из наиболее тревожных симптомов в урологии, требующих обязательного дообследования³:

• Макрогематурия (видимая кровь): всегда требует срочного урологического обследования — цистоскопия, КТ с контрастом или УЗИ. Причины: МКБ, рак мочевого пузыря, рак почки, гломерулонефрит, травма, инфекция.
• Микрогематурия (3 и более эритроцитов в поле зрения в трёх последовательных ОАМ): требует исключения опухоли мочевого пузыря — особенно у мужчин старше 35 лет, курящих или имеющих профессиональные факторы риска.
• Важно исключить псевдогематурию: окраска мочи свёклой, ежевикой, рифампицином (лекарством) — тест на скрытую кровь будет отрицательным при псевдогематурии.

10.3. Кристаллы и соли

Кристаллурия — наличие солей в моче — интерпретируется в клиническом контексте¹:

• Оксалаты кальция: наиболее частые; могут быть нормой при оксалатной диете; при высокой концентрации и симптомах — риск камнеобразования; связаны с низким потреблением жидкости, гипероксалурией.
• Ураты: при кислой моче, высоком потреблении пуринов (красное мясо, субпродукты), подагре. Фоновое лечение: подщелачивание мочи цитратами.
• Фосфаты (трипельфосфаты): при щелочной моче, часто при инфекции уреазапродуцирующими бактериями (Proteus); характерны для струвитных камней.
• Цистин: при редком наследственном заболевании — цистинурии. Признак: шестиугольные «гексагональные» кристаллы в ОАМ — достаточно специфичный признак.

Часть 11. Особенности анализов у разных групп

11.1. Беременные

При беременности анализ мочи сдаётся при каждом плановом визите — из-за высокого риска бессимптомной бактериурии и гестационных осложнений почек²:

• Бессимптомная бактериурия при беременности лечится в отличие от небеременных взрослых: при отсутствии лечения риск пиелонефрита и преждевременных родов значительно выше.
• Протеинурия при беременности — один из критериев преэклампсии; требует срочной оценки АД и клинического состояния.
• Глюкозурия при беременности — возможна при физиологически сниженном почечном пороге для глюкозы; но исключить гестационный диабет.

11.2. Дети

Нормы ОАМ у детей несколько отличаются от взрослых, а у грудных детей сбор мочи — особая задача³:

• У новорождённых допустимы единичные гиалиновые цилиндры и небольшое количество лейкоцитов при правильном сборе.
• Сбор у грудных детей: специальные прикрепляемые мочеприёмники для высокой контаминации; катетерный сбор при подозрении на ИМП у грудных детей более надёжен.
• ИМП у детей требует обязательного посева и часто — обследования для исключения аномалий (ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

11.3. Пожилые пациенты

У пожилых интерпретация анализов мочи имеет свои особенности¹:

• Бессимптомная бактериурия у пожилых (особенно у пожилых женщин и у лиц с катетером) — не лечится без симптомов: антибиотики не улучшают прогноза и повышают риск резистентности.
• Снижение концентрационной способности почек — физиологическое с возрастом; плотность мочи 1010–1015 у пожилого человека не всегда патология.
• Лейкоцитурия у пожилых мужчин нередко связана с доброкачественной гиперплазией простаты (застой мочи, воспаление) — а не только с инфекцией.

Часть 12. Сводная таблица: основные анализы мочи в урологии

Таблица 1. Основные анализы мочи в урологии: суть, показания и ключевые показатели

Часть 13. Когда нужна срочная помощь

13.1. Пошаговый план: как правильно сдать анализ мочи и оценить результат

Часть 14. Анализы мочи при основных урологических диагнозах

14.1. Цистит

При типичном остром неосложнённом цистите у молодой небеременной женщины достаточно ОАМ³. Ожидаемые изменения: лейкоцитурия, нитриты положительные (у большинства), бактерии в осадке, возможна микрогематурия. Посев — при рецидивирующем цистите, неэффективности стартовой терапии, у беременных, у мужчин и у детей.

14.2. Пиелонефрит

При остром пиелонефрите в ОАМ: выраженная лейкоцитурия, нередко — зернистые цилиндры (признак почечного происхождения воспаления), бактерии, протеинурия¹. Посев мочи — обязателен. Анализ по Нечипоренко — для количественного контроля. Дополнительно: общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ), С-реактивный белок, функция почек (крeатинин, СКФ).

14.3. Мочекаменная болезнь

При МКБ в ОАМ: микрогематурия (особенно в момент колики), кристаллы солей, возможно — лейкоцитурия при вторичном воспалении². При первом выявлении камня — суточная моча с полной метаболической панелью для выяснения причины камнеобразования и подбора диеты и лечения. Посев мочи — при наличии признаков инфекции или перед инструментальным вмешательством.

14.4. Хроническая болезнь почек (ХБП)

Мониторинг ХБП требует регулярных анализов мочи³:

• ОАМ с микроскопией — для выявления активного воспаления, гематурии, цилиндрурии.
• Микроальбуминурия или суточная протеинурия — для оценки тяжести нефропатии и контроля терапии.
• Анализ по Зимницкому — при подозрении на нарушение концентрационной функции.

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что нужно знать каждому пациенту об анализах мочи

Три понимания, меняющих отношение к анализам мочи¹:

• Качество сбора определяет достоверность результата. Плохо собранная моча даёт плохой результат — сколько бы дорогой ни была лаборатория. Средняя порция, тщательное подмывание, стерильный контейнер, своевременная доставка — это не формальность, а условие достоверности. «Плохой» анализ с нарушением правил сбора нередко не повод для лечения, а повод пересдать.
• Каждый вид анализа решает свою задачу. ОАМ — скрининг. Нечипоренко — количественная точность при пограничных ОАМ. Зимницкий — концентрационная функция. Суточная моча — метаболические потери. Посев — вид возбудителя и его чувствительность. Цитология — онкологическая настороженность. Назначать «один анализ вместо другого» — значит не получить нужную информацию.
• Отклонение в анализе — не диагноз, а сигнал для дообследования. «Лейкоциты 10–15 в поле зрения» — это не «у вас цистит, пейте антибиотик». Это информация для врача, который оценит её в контексте симптомов, истории и других данных. Самолечение на основе анализа мочи без врача — источник гипердиагностики и антибиотикорезистентности.

Заключение

Анализы мочи — доступный, недорогой и высокоинформативный инструмент урологической диагностики, значение которого нередко недооценивается. Общий анализ мочи является скрининговым методом и позволяет выявить лейкоцитурию, гематурию, протеинурию, глюкозурию и цилиндрурию. Анализ по Нечипоренко даёт количественную точность при пограничных результатах ОАМ. Анализ по Зимницкому оценивает концентрационную функцию почек. Суточная моча позволяет выявить метаболические причины мочекаменной болезни и точно измерить суточную протеинурию.

Посев мочи с антибиотикограммой является золотым стандартом диагностики инфекции мочевых путей и незаменим при рецидивирующем течении, у особых групп пациентов и при неэффективности стартовой терапии. Качество сбора материала — определяющий фактор достоверности любого анализа мочи. Любое отклонение в анализе требует интерпретации врачом в клиническом контексте, а не самостоятельных выводов и лечения.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Цистит у женщин». Российское общество урологов. М.; 2021.
2. Hooton TM, Gupta K. Acute simple cystitis in women. UpToDate. 2023. (uptodate.com).
3. NICE. Urinary tract infections in adults. Clinical guideline NG112. National Institute for Health and Care Excellence. 2018 (updated 2022).

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*