Описание

Дисплазия тазобедренного сустава

Что это такое

Дисплазия тазобедренного сустава — это врожденное недоразвитие структур тазобедренного сустава, включающее аномалию вертлужной впадины (ацетабулума), головки бедренной кости и окружающих ее связок, мышц и капсулы. Это состояние является наиболее частой врожденной патологией опорно-двигательного аппарата.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявляться в разных формах — от легкой нестабильности до полного вывиха бедра. Наиболее тяжелая форма — врожденный вывих бедра. Без своевременного лечения дисплазия приводит к развитию диспластического коксартроза — тяжелого дегенеративного заболевания тазобедренного сустава, которое является одной из частых причин ранней инвалидизации.

Дисплазия встречается у 1-3% новорожденных. У девочек — в 5-7 раз чаще, чем у мальчиков. В 20-30% случаев дисплазия двусторонняя. Левая нога поражается чаще правой.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав — это самый крупный сустав в организме человека, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости.

Вертлужная впадина — чашеобразное углубление в тазовой кости, покрытое хрящом. В норме она полностью покрывает головку бедренной кости, обеспечивая ее стабильность. При дисплазии вертлужная впадина уплощена, скошена, ее край недоразвит.

Головка бедренной кости — шаровидное образование, которое в норме точно соответствует по форме вертлужной впадине. При дисплазии головка может быть меньше по размеру, неправильной формы.

Шейка бедренной кости — соединяет головку с телом бедренной кости. При дисплазии угол наклона шейки может быть изменен.

Связочный аппарат:

• Круглая связка — соединяет головку бедра с дном вертлужной впадины.

• Суставная капсула — окружает сустав, при дисплазии растянута.

• Лимбус — хрящевой край вертлужной впадины, при дисплазии может быть подвернут внутрь.

Виды дисплазии

По степени тяжести

Предвывих (нестабильность):

• Наиболее легкая форма.

• Головка бедренной кости находится в суставе, но капсула растянута, связки ослаблены.

• Головка может выходить из сустава и возвращаться обратно.

• Выявляется по симптомам скольжения и нестабильности.

Подвывих (сублюксация):

• Головка бедренной кости частично смещена относительно вертлужной впадины.

• Контакт между головкой и впадиной сохранен, но неполный.

• Вертлужная впадина уплощена, скошена.

Вывих (люксация):

• Самая тяжелая форма.

• Головка бедренной кости полностью вышла из вертлужной впадины.

• Вертлужная впадина пуста, заполнена жировой тканью и подвернутым лимбусом.

• Головка смещена кнаружи и кверху.

По расположению

Односторонняя дисплазия:
Поражен только один сустав (чаще левый). Встречается в 70-80% случаев.

Двусторонняя дисплазия:
Поражены оба сустава. Встречается в 20-30% случаев.

Причины возникновения

Причины дисплазии тазобедренного сустава многофакторны.

Генетические факторы:

• Наследственная предрасположенность — риск выше, если у родственников была дисплазия.

• Женский пол — девочки болеют в 5-7 раз чаще.

• Некоторые генетические синдромы.

Внутриутробные факторы:

• Ягодичное предлежание плода — наиболее значимый фактор риска. В этом положении ножки плода согнуты и приведены, что создает повышенную нагрузку на тазобедренные суставы.

• Крупный плод (масса тела более 4000 г).

• Многоводие.

• Маловодие (ограничивает подвижность плода).

• Поперечное положение плода.

• Многоплодная беременность.

Гормональные факторы:
Высокий уровень релаксина в конце беременности. Релаксин — гормон, который расслабляет связки таза для подготовки к родам. У плода релаксин также вызывает расслабление связок тазобедренного сустава, что может способствовать развитию дисплазии. Этим объясняется более частое поражение девочек — они более чувствительны к релаксину.

Факторы окружающей среды:

• Дефицит витаминов и микроэлементов во время беременности.

• Экологические факторы.

• Токсикозы беременности.

Постнатальные факторы:

• Тугое пеленание с выпрямленными ногами — классический провоцирующий фактор. В положении с выпрямленными и приведенными ногами головка бедра стремится выйти из впадины. В культурах, где практикуется широкое пеленание или ношение ребенка на бедре (ножки разведены), частота дисплазии значительно ниже.

Симптомы

Раннее выявление дисплазии возможно только при осмотре новорожденного ортопедом. Внешне дисплазия может не проявляться.

Симптомы у новорожденных (до 3 месяцев)

Симптом щелчка (симптом Ортолани — Маркса):
Основной симптом вывиха и подвывиха у новорожденных. При разведении согнутых ножек ребенка слышен щелчок — головка бедра вправляется в сустав. При обратном движении — щелчок при вывихе. Симптом исчезает к 3-5 месяцам.

Симптом ограничения отведения бедер:
Ножки ребенка согнуты в коленях и тазобедренных суставах, колени разводятся в стороны. В норме у новорожденного колени разводятся до 80-90° и касаются поверхности стола. При дисплазии отведение ограничено.

Симптом укорочения конечности:
При одностороннем вывихе бедро на стороне поражения короче. Выявляется в положении ребенка на спине с согнутыми коленями и приведенными стопами — колено на стороне вывиха расположено ниже.

Асимметрия бедренных и ягодичных складок:
При осмотре ребенка на животе оценивается расположение складок на бедрах и ягодицах. При дисплазии складки могут быть асимметричны. Однако этот симптом неспецифичен и может встречаться в норме.

Наружная ротация конечности:
Ножка на стороне поражения развернута кнаружи, особенно в положении лежа на спине.

Симптомы у детей старше 3 месяцев

После 3-5 месяцев симптом щелчка исчезает. Основные признаки:

• Ограничение отведения бедер сохраняется.

• Укорочение конечности становится более явным.

• Асимметрия складок более выражена.

• Появляется хромота при ходьбе (у детей старше 1 года).

• «Утиная походка» — переваливание с ноги на ногу при двустороннем вывихе.

• Положительный симптом Тренделенбурга — опускание таза на здоровую сторону при стоянии на больной ноге.

• Спинальный лордоз (усиление прогиба в пояснице) при двустороннем вывихе.

• Безболезненность — вывих у детей раннего возраста безболезненный, что отличает его от травматического.

Диагностика

Диагностика должна быть как можно более ранней — в идеале в роддоме.

Клинический осмотр:
Проводится неонатологом и детским ортопедом. Оцениваются все вышеперечисленные симптомы. Скрининг всех новорожденных на дисплазию проводится в роддоме и в 1 месяц.

УЗИ тазобедренных суставов (метод Графа):
Золотой стандарт диагностики у детей до 3-4 месяцев, так как ядра окостенения еще не видны на рентгене. Позволяет визуализировать хрящевые структуры сустава. Безопасно, можно проводить многократно.

Оцениваются:

• Угол альфа (костная крыша вертлужной впадины) — в норме более 60°.

• Угол бета (хрящевая крыша) — в норме менее 55°.

• Положение головки бедра.

Классификация по Графу:

• Тип I — норма (альфа > 60°).

• Тип IIa — физиологическая незрелость (альфа 50-59°, возраст 0-3 месяца).

• Тип IIb — задержка созревания (альфа 50-59°, возраст > 3 месяцев).

• Тип IIc — критическая дисплазия (альфа 43-49°).

• Тип III — подвывих (альфа < 43°, бета > 77°).

• Тип IV — вывих.

Рентгенография тазобедренных суставов:
Применяется у детей старше 3-4 месяцев, когда появляются ядра окостенения головок бедренных костей. Оцениваются линии и углы:

• Линия Хильгенрейнера — горизонтальная линия через Y-образные хрящи.

• Линия Перкина — вертикальная линия через наружный край вертлужной впадины.

• Линия Шентона — дуга от верхнего края запирательного отверстия до шейки бедра (в норме плавная).

• Угол ацетабулярного наклона — в норме менее 25° в 6 месяцев, менее 20° в 2 года.

• Индекс смещения бедра — расстояние от головки до линии Перкина (в норме менее 8 мм).

Артрография и МРТ:
Применяются в сложных диагностических случаях, перед операцией.

Лечение

Лечение должно начинаться с первых дней жизни. Основной принцип — раннее начало и непрерывность лечения до полного формирования сустава.

Консервативное лечение

Широкое пеленание:
Профилактический метод для новорожденных с факторами риска или при легкой незрелости. Ножки ребенка согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Между ножками укладывается пеленка, фиксирующая их в положении отведения. Обычно 3-4 пеленки. Применяется до 2-3 месяцев.

Стремена Павлика:
Ортез из мягких тканевых ремней, фиксирующий ножки ребенка в согнутом и разведенном положении. Позволяет сохранять активные движения ножками, что способствует центрированию головки бедра и созреванию вертлужной впадины. Наиболее эффективен у детей до 6 месяцев. Носится круглосуточно, снимается только для гигиенических процедур. Длительность ношения — от 2 до 6 месяцев в зависимости от тяжести.

Шина Виленского (разводящая шина с телескопическими распорками):
Применяется у детей старше 6 месяцев или при неэффективности стремян Павлика. Жесткая конструкция фиксирует ножки в разведении. Требует точной подгонки и регулярного контроля.

Шина Тюбингера:
Динамическая шина, позволяющая регулировать угол разведения. Используется у детей 3-12 месяцев.

Гипсование:
Применяется при подвывихе и вывихе у детей старше 6-12 месяцев. Под наркозом производится закрытое вправление головки бедра и наложение кокситной гипсовой повязки (фиксирует ноги в положении разведения и сгибания). Смена гипса каждые 6-8 недель. Общая длительность — до 6-12 месяцев.

Хирургическое лечение

Показания:

• Неэффективность консервативного лечения (сохраняется вывих после 12-18 месяцев).

• Позднее выявление дисплазии (после 1,5-2 лет).

• Нестабильность сустава после консервативного лечения.

• Выраженная анатомическая патология.

Открытое вправление вывиха бедра:
Операция, при которой удаляются препятствия для вправления (подвернутый лимбус, гипертрофированная жировая ткань), и головка бедра устанавливается в вертлужную впадину. Выполняется у детей 1-6 лет.

Остеотомия таза (ацетабулопластика):
Операция на тазовой кости для увеличения покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Различные виды: остеотомия Солтера, остеотомия Хиари, остеотомия Пембертона, остеотомия Тонниса. Выполняется у детей старше 1,5-2 лет.

Остеотомия бедренной кости (вальгизирующая, деротационная):
Операция для коррекции угла наклона шейки и торсии бедренной кости. Часто сочетается с остеотомией таза.

Реабилитация

После снятия гипса или ортеза начинается реабилитационный период.

Лечебная физкультура:

• Упражнения для укрепления ягодичных и бедренных мышц.

• Упражнения для восстановления объема движений.

• Ходьба с поддержкой.

• Плавание.

Физиотерапия:

• Электрофорез с кальцием и фосфором.

• Магнитотерапия.

• Парафинотерапия.

Массаж:

• Общеукрепляющий массаж.

• Массаж ягодичной области и бедер.

Контроль:
Регулярные осмотры ортопеда с рентген-контролем (1 раз в 3-6 месяцев) до завершения роста (14-16 лет).

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести, возраста начала лечения и качества лечения.

Отличный прогноз:

• Диагноз установлен в роддоме.

• Лечение начато в первые 2-4 недели.

• Легкая дисплазия (предвывих).

• Полное выздоровление в 90-95% случаев.

Хороший прогноз:

• Диагноз установлен до 3 месяцев.

• Лечение начато до 6 месяцев.

• Подвывих.

• Выздоровление в 70-80% случаев.

Удовлетворительный прогноз:

• Диагноз после 6 месяцев.

• Вывих.

• Высок риск развития диспластического коксартроза во взрослом возрасте.

Неблагоприятный прогноз:

• Позднее выявление (после 1-2 лет).

• Отсутствие лечения.

• Неэффективность лечения.

• Развитие диспластического коксартроза, инвалидизация.

Осложнения

Ранние осложнения (после лечения):

• Рецидив вывиха.

• Асептический некроз головки бедренной кости (осложнение гипсования или операций, особенно при чрезмерном разведении).

• Контрактуры сустава.

Поздние осложнения (без лечения или при неэффективном лечении):

• Диспластический коксартроз — деформирующий артроз тазобедренного сустава. Развивается у 50-90% нелеченных пациентов к 30-40 годам. Проявляется болями, ограничением движений, хромотой. Заканчивается полным разрушением сустава и требует эндопротезирования.

• Укорочение конечности, хромота.

• Сколотическая деформация позвоночника.

• Перегрузка коленных суставов, гонартроз.

Профилактика

Пренатальная профилактика:

• Скрининговое УЗИ тазобедренных суставов плода на 20-24 неделе беременности.

• Профилактика дефицита витаминов и микроэлементов у беременных.

• Здоровый образ жизни.

Постнатальная профилактика:

• Осмотр новорожденного ортопедом в роддоме.

• Скрининговое УЗИ тазобедренных суставов в 1 месяц (всем детям).

• Отказ от тугого пеленания с выпрямленными ногами.

• Широкое пеленание детям из группы риска.

• Ношение ребенка на бедре (физиологичное положение с разведенными ножками).

Часто задаваемые вопросы

Можно ли самостоятельно заметить дисплазию у новорожденного?
Некоторые симптомы (асимметрия складок, разная длина ног) могут заметить родители, но диагноз ставит только врач. Скрининг в роддоме и в 1 месяц обязателен.

Нужно ли лечить физиологическую незрелость сустава (тип IIa по Графу)?
У недоношенных детей и детей до 3 месяцев это вариант нормы. Требует наблюдения, широкого пеленания, контроля УЗИ через 1-2 месяца. Лечение обычно не требуется.

Как долго нужно носить стремена Павлика?
Обычно от 2 до 6 месяцев. Режим ношения — круглосуточно, снимать только для купания. Строгое соблюдение режима — залог успеха.

Можно ли ставить прививки при дисплазии?
Да, дисплазия тазобедренного сустава не является противопоказанием к вакцинации.

Нужно ли ограничивать физическую активность после лечения?
После успешного лечения ограничений нет. Ребенок может заниматься любыми видами спорта, включая бег, прыжки, плавание, гимнастику. Исключение — профессиональный спорт с чрезмерной нагрузкой на тазобедренные суставы (тяжелая атлетика, балет).

Потребуется ли замена сустава во взрослом возрасте?
При раннем и успешном лечении — нет. При поздней диагностике или тяжелых формах — риск развития коксартроза высок, и в 30-50 лет может потребоваться эндопротезирование.

Краткий итог: Дисплазия тазобедренного сустава — это врожденное недоразвитие сустава, которое без лечения приводит к вывиху бедра и раннему артрозу.

Встречается у 1-3% новорожденных, девочки болеют в 5-7 раз чаще. Факторы риска: ягодичное предлежание, тугое пеленание, наследственность.

Диагноз ставится на основании осмотра (симптом щелчка, ограничение отведения) и УЗИ. Лечение: широкое пеленание, стремена Павлика, шины, гипсование, хирургия. Прогноз: при лечении до 3 месяцев — выздоровление в 90-95%.

Ключевое правило: «Скрининговое УЗИ тазобедренных суставов в 1 месяц — обязательно для всех детей. Отказ от тугого пеленания — лучшая профилактика. Раннее начало лечения — залог здорового сустава на всю жизнь».