Описание

Хронический средний отит (ХСО)

Что это такое

Хронический средний отит (ХСО) — это длительное воспаление полостей среднего уха (барабанной полости и сосцевидного отростка), характеризующееся наличием стойкой перфорации (отверстия) барабанной перепонки, периодически возникающим гноетечением из уха и прогрессирующим снижением слуха на протяжении более 3 месяцев.

В отличие от острого среднего отита, который является острым инфекционным процессом, хронический отит — это персистирующее состояние, которое может годами беспокоить пациента, периодически обостряясь. Заболевание опасно не только снижением слуха, но и риском развития серьёзных осложнений (холестеатомы, мастоидита, менингита).

Важно понимать: хронический средний отит — это не просто «затянувшийся» острый отит. Это качественно иное состояние, при котором в среднем ухе происходят необратимые изменения (рубцевание, деструкция слуховых косточек, формирование холестеатомы).

Распространённость

Хронический средний отит является глобальной проблемой здравоохранения. По оценкам, в мире насчитывается от 65 до 330 миллионов человек, страдающих хроническим гнойным средним отитом.

• Наиболее распространён в странах с низким уровнем дохода и ограниченным доступом к медицинской помощи (регионы Африки, Юго-Восточной Азии, тихоокеанские острова)

• Чаще встречается среди детей, а также у пожилых людей

• Среди определённых групп населения (коренные народы Аляски и Канады) заболеваемость может достигать 30-40%

• У детей хронический средний отит является одной из ведущих причин приобретённой тугоухости

Классификация

Согласно клиническим рекомендациям РФ 2024 года, различают две основные формы хронического гнойного среднего отита (ХГСО):

Принципиальное различие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните поражается преимущественно слизистая оболочка, а при эпитимпаните процесс распространяется в клетки сосцевидного отростка с поражением костных структур.

Кроме того, выделяют неперфоративные формы ХСО: экссудативный и адгезивный (рубцовый) средний отит, а также тимпаносклероз.

Причины развития

Первичное возникновение

Хронический средний отит может развиться вследствие:

• Не完全ного разрешения острого среднего отита (наиболее частая причина)

• Дисфункции евстахиевой трубы (нарушение вентиляции среднего уха)

• Механической травмы барабанной перепонки (например, ватной палочкой)

• Термических или химических ожогов слухового прохода и барабанной перепонки

• Баротравмы (взрывная волна, резкий перепад давления)

• Ятрогенных причин (после тимпаностомических трубок или хирургических вмешательств)

Факторы риска

Возбудители

Микробный пейзаж при хроническом среднем отите отличается от острого:

У 30-50% пациентов высевается смешанная флора (2-3 микроорганизма). Грибковая инфекция (Candida, Aspergillus) может развиваться на фоне длительной антибактериальной терапии.

Симптомы

Основные проявления

1. Стойкая перфорация барабанной перепонки:

• Видимое отверстие в барабанной перепонке при отоскопии

• Центральная перфорация (остаётся кольцо перепонки) — при мезотимпаните

• Краевая перфорация (достигает костного кольца) — при эпитимпаните

2. Гноетечение из уха (оторея):

• Постоянное или периодическое

• Обостряется после перенесённых простуд, попадания воды в ухо

• Гной может быть густым, жёлто-зелёным, иногда с неприятным запахом (особенно при холестеатоме)

3. Снижение слуха (кондуктивная тугоухость):

• Прогрессирующее, усиливается с каждым обострением

• Связано с нарушением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек

4. Шум в ухе (тиннитус) — непостоянный симптом

Важно: Боль в ухе (оталгия) не характерна для неосложнённого ХСО и появляется только при развитии осложнений (мастоидит, абсцесс).

Отличия форм по клинической картине

Осложнения

Отогенные осложнения (в пределах височной кости)

Внутричерепные осложнения (жизнеугрожающие)

Красные флаги (тревожные симптомы, требующие экстренной госпитализации):

• Лихорадка (особенно гектическая, с ознобами)

• Головная боль, рвота, светобоязнь (менингит)

• Головокружение, нистагм (лабиринтит)

• Парез/паралич мимической мускулатуры (поражение лицевого нерва)

• Отёк и покраснение за ухом, оттопыренная ушная раковина (мастоидит)

Диагностика

Клиническая диагностика (отоскопия)

Основной метод диагностики — осмотр барабанной перепонки с помощью отоскопа.

Признаки ХСО:

• Перфорация (отверстие) барабанной перепонки (центральная или краевая)

• Выделения (гнойные, слизистые) в слуховом проходе и среднем ухе

• Полипы (грануляционная ткань, выпадающая через перфорацию) — почти всегда указывают на холестеатому

• Холестеатома (белое образование в среднем ухе, напоминающее перламутр)

Инструментальная диагностика

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови — при подозрении на осложнения (лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ)

• Глюкоза крови — исключение сахарного диабета (фактор риска агрессивного течения)

Лечение

Лечение ХСО зависит от формы (мезотимпанит или эпитимпанит), активности воспаления (обострение или ремиссия) и наличия осложнений.

Консервативное лечение (медикаментозное)

Показано при обострении ХСО, особенно при мезотимпаните, а также в качестве подготовки к операции.

1. Туалет уха (очищение):

• Удаление гноя, корок, отёкшего эпителия с помощью отсоса или ватных тупферов

• Проводится до начала применения ушных капель (обеспечивает их проникновение)

2. Местные антибактериальные капли (основной метод):

Важно: капли, содержащие аминогликозиды (неомицин, гентамицин, тобрамицин) или полимиксин, противопоказаны при перфорации барабанной перепонки, так как они ототоксичны и могут вызвать необратимую нейросенсорную тугоухость.

3. Системные антибиотики (внутрь):

Показания:

• Тяжёлое обострение (выраженное гноетечение, лихорадка)

• Распространение инфекции за пределы среднего уха

• Неэффективность местной терапии

4. При грануляциях (полипах):

• Удаление микроинструментами или прижигание нитратом серебра

• Комбинация ципрофлоксацина с дексаметазоном (противовоспалительный эффект)

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Холестеатома (подлежит обязательному хирургическому удалению)

• Краевые и аттикальные перфорации

• Хронические центральные перфорации, не закрывающиеся спонтанно

• Неэффективность консервативной терапии в течение нескольких месяцев

• Значительная тугоухость из-за нарушения цепи слуховых косточек

Виды операций:

Особенности хирургического лечения холестеатомы:

• Холестеатома должна быть удалена хирургически

• Реконструкция среднего уха (восстановление барабанной перепонки и цепи слуховых косточек) часто откладывается на 6-12 месяцев (вторая операция) из-за высокого риска рецидива

Реабилитация после операции

• Полное заживление: 2-4 недели

• Исключение резких движений, наклонов, подъёма тяжестей (1-2 месяца)

• Запрет на полёты (из-за перепадов давления)

• Запрет на плавание, ныряние, попадание воды в ухо (до разрешения врача)

Профилактика

• Своевременное и полное лечение острого среднего отита (полный курс антибиотиков, не менее 7-10 дней)

• Коррекция дисфункции евстахиевой трубы (лечение ринита, синусита, аллергии)

• Защита уха от воды (использовать беруши или ватку с вазелином при купании/душе)

• Избегать попадания воды в ухо при перфорации (вода может вызвать обострение)

• Санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, аденоидит)

• Вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки (профилактика острого среднего отита у детей)

• Регулярные профилактические осмотры у ЛОР-врача (при наличии перфорации — каждые 3-6 месяцев)

Прогноз

• Мезотимпанит (без холестеатомы): прогноз благоприятный. При своевременном лечении (хирургическом закрытии перфорации) слух восстанавливается, гноетечение прекращается. Однако существует риск рецидива при попадании воды в ухо или инфекции.

• Эпитимпанит с холестеатомой: прогноз серьёзный. Требуется хирургическое удаление холестеатомы. Даже после операции возможен рецидив холестеатомы (до 10-20%). Высок риск деструкции слуховых косточек и необратимой тугоухости.

• Осложнения (мастоидит, менингит, абсцесс): прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. При задержке — высок риск летальности или стойкого неврологического дефицита.

Краткий итог: Хронический средний отит — это стойкая перфорация барабанной перепонки с периодическим гноетечением и прогрессирующим снижением слуха более 3 месяцев.

Классификация: мезотимпанит (центральная перфорация, доброкачественное течение) и эпитимпанит (краевая перфорация, часто с холестеатомой, деструкцией кости).

Осложнения: холестеатома, мастоидит, парез лицевого нерва, менингит, абсцесс мозга. Диагностика: отоскопия, аудиометрия, КТ височных костей.

Лечение: консервативное (туалет уха, ушные капли — ципрофлоксацин, офлоксацин) при обострении; хирургическое (тимпанотомия, удаление холестеатомы) — основной метод лечения перфораций и холестеатомы.

Ключевые правила: «При перфорации барабанной перепонки — не использовать ототоксичные капли (аминогликозиды, полимиксин)», «Холестеатому удаляют только хирургически», «Хронический отит — не косметическая проблема, а риск глухоты и менингита».