Описание

Патологическое плоскостопие

Что это такое

Патологическое плоскостопие — это прогрессирующая деформация стопы, характеризующаяся стойким уплощением продольного и/или поперечного свода, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушением биомеханики ходьбы и снижением функции стопы.

В отличие от физиологического (гибкого) плоскостопия, которое является вариантом нормы, не вызывает симптомов и не требует лечения, патологическое плоскостопие:

• Сопровождается болью и нарушением функции

• Имеет тенденцию к прогрессированию

• Требует медицинского вмешательства

• Часто связано с конкретной причиной (дисфункция сухожилия, артрит, травма, неврологическое заболевание)

Распространенность

• У детей 3-6 лет физиологическое плоскостопие встречается у 44%, а патологическое — менее чем у 1%

• Около 8% взрослых имеют физиологически плоские стопы (вариант нормы)

• Приобретенное патологическое плоскостопие у взрослых поражает до 10% женщин старше 40 лет

• Большинство детей рождаются с плоскими стопами; к 6 годам свод формируется у большинства, а к 10 годам достигает полного развития

Классификация

По происхождению

По возрасту возникновения

Стадии приобретенного плоскостопия у взрослых (по Johnson & Strom)

Причины патологического плоскостопия

У детей

У взрослых

Симптомы

Ключевые признаки, отличающие патологическое плоскостопие от физиологического

Основные симптомы патологического плоскостопия

Локализация боли:

• Медиальный (внутренний) край стопы и за внутренней лодыжкой — по ходу задней большеберцовой сухожилия (наиболее частая локализация)

• Латеральный (наружный) край стопы — при синдроме синуса тарси (сдавление мягких тканей между пяточной и таранной костями)

• Под головками плюсневых костей — при сопутствующей поперечной деформации

• Голеностопный сустав — на поздних стадиях

Деформация:

• Уплощение (коллапс) продольного свода

• Вальгус (отклонение кнаружи) пяточной кости — «пятка уходит наружу»

• Абдукция (поворот наружу) переднего отдела стопы

• Симптом «слишком много пальцев» — при взгляде на стопу сзади видно 4-5 пальцев с латеральной стороны

• Признак «падающей таранной кости» — головка таранной кости прощупывается на подошвенной поверхности

Функциональные нарушения:

• Невозможность встать на носок больной ноги

• Слабость инверсии стопы (поворота внутрь)

• Изменение походки — толчок происходит через внутренний край стопы

• Укорочение шага, трудности при ходьбе по лестнице и наклонной поверхности

Диагностика

Клинический осмотр

Осмотр в положении стоя (нагрузка):

• Оценка высоты свода

• Положение пяточной кости (вальгус)

• Симптом «too many toes»

• Пальпация головки таранной кости на подошве

Осмотр в положении сидя (без нагрузки):

• Определение типа плоскостопия: гибкое (свод появляется при подъеме на носки) или ригидное (свод не появляется)

• Пальпация задней большеберцовой сухожилия (болезненность, утолщение, дефект)

• Оценка объема движений в подтаранном и голеностопном суставах

• Оценка сокращения икроножной мышцы (тест Сильвершольда)

Функциональные тесты:

• Подъем на носки (single heel rise test) — невозможность выполнить или боль указывает на патологию

• Тест на инверсию против сопротивления

Инструментальная диагностика

Лечение

Лечение патологического плоскостопия зависит от причины, стадии, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение

Показано при I-II стадиях, гибких формах, отсутствии тяжелой деформации.

Важно: У детей с физиологическим гибким плоскостопием (без боли) ортезы и специальная обувь не меняют формирование свода и не рекомендуются. Более того, необоснованное лечение может вызывать у ребенка снижение самооценки.

Хирургическое лечение

Показания:

• Неэффективность консервативной терапии (3-6 месяцев)

• Прогрессирующая деформация

• Боль, нарушающая качество жизни

• Ригидное плоскостопие (коалиция, CVT)

• III-IV стадии у взрослых

Операции при детском патологическом плоскостопии

Операции при приобретенном плоскостопии у взрослых

Реабилитация после операции

• Первые 6 недель: отсутствие нагрузки на ногу (костыли)

• Недели 6-10: частичная нагрузка в ортезе (CAM-сапог)

• 3-6 месяцев: полное восстановление, физиотерапия

• Полный возврат к активности: 6-12 месяцев

Осложнения

При отсутствии лечения:

• Прогрессирование деформации

• Хронический болевой синдром

• Артроз подтаранного и голеностопного суставов

• Постоянная хромота

• Снижение качества жизни

После хирургического лечения:

• Несращение (nonunion) артродеза

• Инфекция

• Персистирующая боль

• Рецидив деформации

• Повреждение нервов

• Необходимость повторной операции

Прогноз

• Физиологическое (гибкое) плоскостопие — отличный прогноз, не требует лечения

• Патологическое плоскостопие I-II стадии — хороший прогноз при своевременном лечении (консервативном или малотравматичном хирургическом)

• Патологическое плоскостопие III-IV стадии — после артродеза 85-90% пациентов отмечают значительное улучшение боли и функции, но теряют некоторую подвижность стопы

• Тазовая коалиция у детей — при своевременной резекции прогноз благоприятный

Профилактика

Поскольку большинство случаев патологического плоскостопия связано с конкретными заболеваниями (дисфункция ПББС, ревматоидный артрит, травма), специфической профилактики не существует.

Рекомендации:

• Ношение удобной, поддерживающей обуви

• Контроль веса (ожирение — фактор риска дисфункции ПББС)

• Укрепление мышц стопы и голени (упражнения на инверсию, сгибание пальцев, подъемы на носки)

• Растяжка икроножной мышцы при ее укорочении

• Своевременное лечение тендинита ПББС на ранних стадиях

• При болях в стопе — обращение к ортопеду (а не к «специалисту по стелькам»)

Когда необходимо обратиться к врачу

• Постоянная боль в стопе, особенно по внутреннему краю или за лодыжкой

• Отек и локальная болезненность по ходу задней большеберцовой сухожилия

• Невозможность встать на носок

• Прогрессирующее уплощение свода или изменение формы стопы

• Боль у ребенка, ограничивающая активность

Краткий итог: Патологическое плоскостопие — это не просто «плоская стопа», а симптомокомплекс, включающий боль, дисфункцию и прогрессирующую деформацию. В отличие от распространенного гибкого (физиологического) плоскостопия, которое в 99% случаев у детей и у большинства взрослых является вариантом нормы и не требует лечения, патологическое плоскостопие всегда имеет причину (дисфункция сухожилия, артрит, травма, коалиция) и требует медицинского вмешательства. Основа диагностики — клинический осмотр с определением типа (гибкое/ригидное) и визуализация (рентген с нагрузкой, МРТ). Лечение варьирует от физиотерапии и ортезов до сложных реконструктивных операций с остеотомиями и артродезами. Ключевое правило: лечат не плоскостопие на рентгене, а пациента с болью и нарушением функции.