Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде продолжим разговор о биологической терапии аллергических заболеваний, но сегодня сосредоточимся на двух самых волнующих родителей вопросах: можно ли применять биопрепараты у детей и что будет с болезнью, если лечение когда-нибудь отменить. Решение начать инъекции «умного» антитела ребёнку — серьёзный шаг, и понятно, что родителям хочется заранее увидеть весь путь: от старта до возможной отмены и того, как организм поведёт себя без лекарства.

Мы разберём, какие биопрепараты сегодня разрешены детям и с какого возраста, чем педиатрическая биологическая терапия отличается от взрослой, какие признаки сигнализируют о возможности уменьшения дозы или отмены, какова реальная вероятность того, что болезнь вернётся после прекращения лечения и в какие сроки, и что делать, если рецидив всё-таки случился. Отдельно обсудим, можно ли повторно «зайти» в биологическую терапию после перерыва и насколько она снова сработает.

Объясним простыми словами медицинские термины, развеем мифы (например, «если начали биопрепарат — это пожизненно» или «детям такие лекарства давать опасно») и расскажем, в каких случаях срочно нужно обратиться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Биологическая терапия у детей: особый разговор

Когда речь заходит о биопрепаратах у детей, многие родители замирают: «Ребёнку — такие сильные лекарства? А может, перерастёт?» Тревога понятная. Но если разобраться, картина выглядит иначе, чем кажется на первый взгляд.

Детский организм имеет ключевую особенность: он растёт и формируется. Долгие годы неконтролируемого аллергического воспаления — это не только дискомфорт «здесь и сейчас». Это постоянные обострения астмы с риском необратимого ремоделирования бронхов, бесконечные курсы системных гормонов с отставанием в росте и набором веса, изматывающий зуд при атопическом дерматите с нарушением сна и отставанием в учёбе, психологические травмы от отличий от сверстников.

С позиции современной педиатрической аллергологии вопрос ставится так: «Что более вредно — точно направленный биопрепарат или хроническое воспаление и циклы системных стероидов?» Ответ часто оказывается в пользу биопрепарата¹.

1.1. Чем педиатрическая биотерапия отличается от взрослой

Принципиальная схема одна и та же — таргетное антитело против ключевой молекулы воспаления. Но есть особенности.

Дозировка. Для детей дозы рассчитываются по массе тела или по специальным педиатрическим схемам. Так, для омализумаба доза подбирается по массе и исходному уровню IgE; для дупилумаба у детей до 6 лет — отдельные сниженные дозы.

Регистрация по возрасту. Каждый препарат имеет официально утверждённые границы применения. Использовать биопрепарат у ребёнка младше указанного возраста (off-label, то есть «вне инструкции») формально возможно, но требует серьёзного обоснования и решения врачебной комиссии².

Безопасность. Профиль побочных эффектов у детей в целом тот же, что у взрослых. Дополнительный важный аспект — потенциальное влияние на иммунитет растущего организма. По данным многолетних наблюдений, у детей, получающих биологическую терапию против Th2-воспаления, не отмечается значимого роста инфекционных осложнений или нарушений вакцинации³.

Психологическая поддержка. Регулярные инъекции — это стресс для ребёнка. Современные препараты в форме шприц-ручек делать почти не больно, но детям нужна подготовка, объяснение и нередко — игровая адаптация.

1.2. С какого возраста какие биопрепараты разрешены

Современная картина возрастных ограничений в России и большинстве европейских стран выглядит так:

Особенно стоит отметить: дупилумаб разрешён уже с 6 месяцев жизни для лечения среднетяжёлого и тяжёлого атопического дерматита. Это самый молодой возрастной порог среди всех биопрепаратов в аллергологии и большой прорыв для семей с детьми, у которых дерматит проявляется с младенчества и не поддаётся местному лечению⁴.

Часть 2. Что лечат у детей биопрепаратами и каких результатов ждут

2.1. Тяжёлая бронхиальная астма

Около 5–10% детей с астмой имеют тяжёлую форму, плохо контролируемую обычной ингаляционной терапией. У таких детей повторные обострения, частые госпитализации, постоянная потребность в скоропомощных ингаляторах, иногда — циклы системных гормонов. Без адекватного контроля болезни нарушается посещение школы, ограничивается физическая активность, страдает социализация.

Для этих детей биологическая терапия — нередко единственный путь к нормальной жизни. По данным крупных педиатрических исследований, омализумаб у детей с тяжёлой аллергической астмой снижает частоту обострений на 30–40% и существенно улучшает контроль⁵. Дупилумаб у детей 6–11 лет в исследовании Liberty Asthma VOYAGER уменьшил частоту тяжёлых обострений на 59% по сравнению с плацебо⁶. Меполизумаб у детей с эозинофильной астмой также показал хорошую эффективность.

2.2. Атопический дерматит

Это, пожалуй, самое яркое поле применения биологической терапии в детской аллергологии. Среднетяжёлая и тяжёлая форма атопического дерматита у ребёнка — это не «просто сыпь», это:

• Мучительный зуд, часто непрерывный, особенно ночью.
• Нарушение сна — как у ребёнка, так и у родителей.
• Расчёсы, инфицированные раны, рубцы.
• Изоляция от сверстников, отказ от бассейна, спорта, лагеря.
• Тревога, депрессия, нарушения поведения, отставание в учёбе.
• Долгие курсы топических гормонов, иногда — системные гормоны или иммуносупрессанты.

Дупилумаб у детей 6 месяцев и старше с тяжёлым атопическим дерматитом в крупных исследованиях привёл к существенному улучшению состояния кожи у 60–70% пациентов и почти полной очистке кожи у 30% уже через 16 недель⁴. Зуд — самый мучительный симптом — уменьшается уже на 1–2-й неделе. У подростков с 12 лет также применяется тралокинумаб (специфический блокатор ИЛ-13)⁷.

2.3. Хроническая спонтанная крапивница

У детей с 12 лет применяется омализумаб при тяжёлой хронической крапивнице, не поддающейся высоким дозам антигистаминных препаратов. Эффективность похожа на взрослую — у большинства подростков удаётся добиться значительного облегчения или ремиссии⁸.

2.4. Другие показания

Эозинофильный эзофагит — заболевание пищевода с хроническим воспалением и нарушением глотания — у детей с 1 года лечится дупилумабом. Полипоз носа у подростков с тяжёлой формой — омализумабом или дупилумабом. Аллергия на яд насекомых не лечится биопрепаратами, но при сочетании с другими тяжёлыми реакциями биологическая терапия может быть рассмотрена в специализированных центрах.

Часть 3. Когда и как обсуждается отмена биопрепарата

Один из ключевых вопросов, который родители задают аллергологу: «Сколько лет нам колоть этот препарат?» Универсального ответа нет. Длительность лечения зависит от заболевания, ответа на терапию, биомаркёров, возраста и индивидуальной ситуации семьи.

3.1. На какие сигналы ориентируется врач

Прежде чем обсуждать отмену, врач хочет видеть:

Устойчивый клинический контроль в течение длительного времени — обычно не менее 1–2 лет. Это означает:

• При астме — отсутствие обострений, минимальная потребность в скоропомощном ингаляторе, нормальная функция лёгких, нормальная физическая активность.
• При атопическом дерматите — почти чистая кожа, отсутствие зуда, минимальная потребность в местных стероидах.
• При крапивнице — отсутствие волдырей и зуда без приёма антигистаминных.

Нормализация биомаркёров. Снижение уровня эозинофилов в крови, нормализация FeNO (оксида азота в выдохе) при астме, нормализация общего IgE при крапивнице. Биомаркёры не «закрывают» вопрос об отмене сами по себе, но дают важную информацию о том, насколько глубоко подавлено воспаление⁹.

Возрастные особенности. У некоторых детей с возрастом происходит естественное улучшение — особенно характерно для атопического дерматита (классическая фраза «перерастёт») и для аллергической астмы в период полового созревания. Эти изменения тоже учитываются.

Готовность семьи и ребёнка. Отмена биопрепарата требует более тщательного контроля симптомов после неё. Семья должна быть готова к возможному рецидиву и иметь чёткий план действий.

3.2. Три стратегии завершения биологической терапии

В современной практике используются три основных подхода.

Полная отмена. Препарат прекращается, ребёнок переводится на базисную терапию (ингаляционные гормоны при астме, эмоленты и периодические курсы при дерматите). Контроль состояния — частые визиты к аллергологу, дневник симптомов, контроль биомаркёров.

Удлинение интервала между дозами (step-down). Например, при бенрализумабе вместо инъекции раз в 8 недель — раз в 10–12 недель; при дупилумабе — раз в 3–4 недели вместо 2 недель. Стратегия позволяет «прощупать» ответ на снижение дозы без резкой отмены⁹.

Постепенный отказ с сезонным контролем. Особенно при поллиноз-зависимой астме — отмена на «не сезон», возобновление при ухудшении в опасный период.

Решение о стратегии принимается индивидуально, в зависимости от заболевания, препарата и истории конкретного ребёнка.

Часть 4. Что происходит после отмены: сценарии и реальные цифры

Это самая интересная и самая «исследуемая» область. Что происходит с болезнью, когда биопрепарат прекращён? Возможны несколько сценариев.

4.1. Сценарий 1: устойчивая ремиссия

У части пациентов отмена биопрепарата не приводит к возвращению болезни ни через полгода, ни через год, ни даже спустя несколько лет. Это самый благоприятный сценарий — его называют устойчивой ремиссией.

Доля таких пациентов зависит от заболевания. По разным данным, устойчивая ремиссия после отмены биопрепарата достигается у 20–40% пациентов с хронической крапивницей, у 15–30% с тяжёлой астмой и у меньшего процента с атопическим дерматитом¹⁰. У детей шансы на устойчивую ремиссию в среднем выше, чем у взрослых, благодаря большей пластичности иммунитета и склонности к естественному улучшению с возрастом.

4.2. Сценарий 2: медленный возврат симптомов

Чаще встречается другая картина: после отмены биопрепарата болезнь возвращается, но не сразу, а постепенно — в течение нескольких недель или месяцев. Симптомы поначалу лёгкие, потом нарастают. У такого «медленного возврата» есть важное преимущество — он даёт время на принятие решения о возобновлении терапии или переходе на другую стратегию.

При тяжёлой астме после отмены омализумаба у детей в исследовании XPORT обострения возвращались в среднем у 50–60% пациентов в течение года¹¹. При атопическом дерматите после отмены дупилумаба ухудшение чаще всего начинается через 1–3 месяца, но скорость и выраженность сильно варьируют¹².

4.3. Сценарий 3: быстрый и выраженный рецидив

В редких случаях после отмены биопрепарата болезнь возвращается быстро — в течение 2–4 недель — и иногда тяжелее, чем была до лечения. Это так называемый «ребаунд»-эффект. Он более характерен для:

• Очень тяжёлых исходных форм заболевания с высокими биомаркёрами.
• Преждевременной отмены — до достижения устойчивого контроля.
• Хронической спонтанной крапивницы, особенно при высоком IgE.

В таких случаях врач обычно быстро возобновляет терапию (об этом ниже).

4.4. Данные по конкретным заболеваниям

Хроническая спонтанная крапивница и омализумаб. Это, пожалуй, самое изученное поле. По данным крупных регистров и наблюдательных исследований, после отмены омализумаба около половины пациентов возвращаются к симптомам в течение 4–6 месяцев. У детей и подростков эти цифры схожи. При этом важная новость: повторное назначение омализумаба у этих пациентов обычно эффективно⁸.

Тяжёлая астма. Исследование COMET у взрослых показало, что после отмены меполизумаба обострения возвращались примерно у 30% пациентов в течение года, у некоторых — с увеличением биомаркёров эозинофильного воспаления¹³. Педиатрические данные ограниченнее, но схожи.

Атопический дерматит и дупилумаб. В исследовании LIBERTY AD у части подростков и взрослых после отмены наблюдалось постепенное ухудшение состояния кожи в течение нескольких месяцев. Возобновление дупилумаба восстанавливало контроль у большинства пациентов⁴.

Эозинофильный эзофагит и дупилумаб. Здесь ситуация иная: после отмены довольно часто возвращается эозинофильное воспаление пищевода, и многим пациентам требуется поддерживающее лечение длительно или пожизненно.

(Цифры обобщены по данным открытых продолженных исследований и реальной клинической практики; они носят ориентировочный характер и могут отличаться в конкретных популяциях.)

Часть 5. Возобновление биологической терапии после перерыва

Если после отмены биопрепарата болезнь вернулась, возникает закономерный вопрос: будет ли препарат снова работать так же хорошо? Этот вопрос особенно волнует семьи, потому что биологическая терапия — это всегда серьёзный ресурс времени, денег и эмоций.

5.1. Хорошие новости: повторное лечение обычно эффективно

По накопленному опыту и данным исследований, повторное назначение биопрепарата у пациента, который уже отвечал на него ранее, в подавляющем большинстве случаев снова эффективно⁸. Это касается практически всех используемых в аллергологии препаратов — омализумаба, дупилумаба, меполизумаба и других.

Время до достижения эффекта при повторном назначении часто короче, чем при первом — так как биологические «мишени» уже знакомы препарату, а воспаление, возможно, ещё не успело развернуться в полную силу.

5.2. Иммуногенность: образование антител к биопрепарату

Один из теоретических рисков длительной и прерывистой биологической терапии — образование собственных антител против лекарства, что может снизить его эффективность. Этот феномен называется иммуногенностью.

К счастью, для большинства современных аллергологических биопрепаратов иммуногенность очень низкая: антитела к препарату образуются у небольшого процента пациентов и чаще всего не приводят к клинически значимой потере эффективности¹⁴. У детей этот показатель также невысокий.

Тем не менее в случае повторного назначения биопрепарата врач может назначить контроль уровня антител или биомаркёров, особенно если эффект не такой, как раньше.

5.3. Когда стоит подумать о смене препарата

Если после возобновления биопрепарат работает хуже, чем раньше, или если первичный ответ был неполным, врач может рассмотреть переход на препарат с другой мишенью. Например, у ребёнка с тяжёлой астмой, у которого омализумаб дал недостаточный ответ, можно попробовать меполизумаб или дупилумаб. Эта стратегия называется переключением биопрепарата.

Часть 6. Мифы и правда о биологической терапии у детей и отмене лечения

6.1. Пошаговый план: как родителям подойти к решению об отмене биопрепарата

Часть 7. Когда срочно обратиться к врачу

Биологическая терапия и особенно период после её отмены требуют внимания семьи к новым симптомам. Обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если:

Не стесняйтесь обращаться к врачу с вопросами в межприёмные интервалы. Лечение ребёнка биопрепаратами требует партнёрских отношений семьи и врача — особенно в период обсуждения отмены и наблюдения после неё.

Заключение

Биологическая терапия в детской аллергологии — это современный и в большинстве случаев безопасный инструмент, позволяющий контролировать тяжёлые формы астмы, атопического дерматита, хронической крапивницы и других заболеваний у детей разного возраста. Сегодня в распоряжении врачей есть препараты, разрешённые с 6 месяцев (дупилумаб при атопическом дерматите), с 1 года (омализумаб при пищевой аллергии и дупилумаб при эозинофильном эзофагите), с 6 и 12 лет (другие препараты). У каждого — свои показания, мишень и режим введения.

Решение о начале лечения принимается специализированным центром на основании строгих критериев. Эффективность у детей высока и в ряде случаев даже превышает таковую у взрослых — благодаря пластичности растущего иммунитета. Безопасность также подтверждена многолетним наблюдением: биопрепараты против Th2-воспаления не подавляют иммунитет в целом и не повышают значимо риск инфекций.

После 1–2 лет устойчивого контроля можно обсуждать отмену или удлинение интервала между инъекциями. Здесь возможны три сценария: устойчивая ремиссия без возврата болезни (15–40% пациентов в зависимости от заболевания), постепенный возврат симптомов в течение нескольких месяцев (самый частый вариант) и быстрый рецидив (реже). Доли этих сценариев различаются по болезням: при крапивнице ремиссия после отмены чаще, при эозинофильном эзофагите — реже.

Важно понимать: возврат болезни после отмены — это не «провал» лечения. Это естественное течение хронического воспалительного заболевания. У большинства пациентов повторное назначение биопрепарата снова эффективно, а иммуногенность — образование антител к препарату — встречается редко.

Главное правило: вопросы изменения дозы, отмены и возобновления решаются только с лечащим врачом. Самовольные пропуски и попытки «дотерпеть» симптомы — самый частый сценарий неуспешного завершения биологической терапии. С грамотным аллергологом и партнёрским подходом семьи биологическая терапия становится мощным союзником в борьбе за нормальную жизнь ребёнка.

---

Источники

1. Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., Эфендиева К. Е. и др. Биологическая терапия в педиатрической аллергологии: современные подходы. Педиатрическая фармакология, 2022.
2. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей». Союз педиатров России, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Минздрав РФ, 2024.
3. Agache I., Akdis C. A., Akdis M. et al. EAACI Biologicals Guidelines—Recommendations for severe asthma, atopic dermatitis and chronic rhinosinusitis with nasal polyps in children. Allergy, 2021; обновление 2023.
4. Paller A. S., Siegfried E. C., Thaçi D. et al. Efficacy and safety of dupilumab with concomitant topical corticosteroids in children 6 to 11 years old with severe atopic dermatitis (LIBERTY AD PEDS). Journal of the American Academy of Dermatology, 2020; данные расширенного открытого продолжения исследований (LIBERTY AD OLE) — 2022–2023.
5. Lanier B., Bridges T., Kulus M. et al. Omalizumab for the treatment of exacerbations in children with inadequately controlled allergic asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2009; обновлённый систематический обзор — Cochrane Review, 2014, 2020.
6. Bacharier L. B., Maspero J. F., Katelaris C. H. et al. Dupilumab in Children with Uncontrolled Moderate-to-Severe Asthma (Liberty Asthma VOYAGE). New England Journal of Medicine, 2021.
7. Atopic Eczema in Under 12s: Diagnosis and Management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Clinical Guideline CG57, обновление 2023.
8. Курбачева О. М., Павлова К. С., Данилычева И. В. Анти-IgE-терапия при хронической крапивнице у детей и подростков. Российский аллергологический журнал, 2022.
9. Pelaia C., Vatrella A., Crimi C. et al. Stopping biological therapies in severe asthma: when, how, and what comes next. Therapeutic Advances in Respiratory Disease, 2022.
10. Caminati M., Olivieri B., Senna G. et al. Long-term outcomes after biologic discontinuation in severe asthma and chronic urticaria: systematic review. Clinical and Translational Allergy, 2023.
11. Ledford D., Busse W., Trzaskoma B. et al. A randomized multicenter study evaluating Xolair persistence of response after long-term therapy (XPORT). Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2017.
12. Worm M., Simpson E. L., Thaçi D. et al. Efficacy and safety of multiple dupilumab dose regimens after initial successful treatment in patients with atopic dermatitis: A randomized clinical trial. JAMA Dermatology, 2020.
13. Moore W. C., Kornmann O., Humbert M. et al. Stopping versus continuing long-term mepolizumab treatment in severe eosinophilic asthma (COMET trial). European Respiratory Journal, 2022.
14. Лусс Л. В., Ильина Н. И. Иммуногенность биологических препаратов в аллергологии: клиническое значение. Российский аллергологический журнал, 2023.
15. Vaccination in Children Receiving Immunomodulatory Therapy. American Academy of Pediatrics, Red Book Online, обновление 2024; Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommendations.
16. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2024 update — pediatric section.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*