Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из самых ярких достижений современной медицины — моноклональных антителах в аллергологии. Ещё двадцать лет назад тяжёлая аллергическая астма, хроническая крапивница без ответа на лекарства или мучительный атопический дерматит могли годами оставаться неподвластными терапии. Сегодня появилась группа «умных» препаратов, которые точечно выключают конкретные звенья аллергического воспаления — и многие пациенты получают возможность жить нормальной жизнью.

Мы разберём, что такое моноклональные антитела простым языком, как они вообще «понимают», на что нападать, какие цели — или, по-научному, мишени — они выбирают в каскаде аллергии. Подробно поговорим об основных препаратах: омализумабе, дупилумабе, меполизумабе, тезепелумабе и других, обсудим их показания, эффективность и безопасность.

Объясним простыми словами медицинские термины, развеем мифы (например, «биопрепараты — это химиотерапия» или «эти лекарства разрушают иммунитет»), расскажем, когда стоит обсуждать с врачом подключение биологической терапии и в каких случаях срочно нужно обратиться к специалисту. В конце, по традиции, приведём краткое резюме.

Часть 1. Что такое моноклональные антитела и зачем они в аллергологии

Чтобы понять революцию, которую совершили моноклональные антитела, нужно вспомнить, чем была аллергология ещё в 1990-е годы. Главным инструментом врача оставались антигистаминные препараты (блокирующие действие гистамина) и глюкокортикостероиды — мощные противовоспалительные гормоны. Эти средства работали «широким фронтом», подавляя воспаление в целом, но не разбирая, где именно лежит поломка.

При тяжёлых формах аллергии — гормонозависимой астме, хронической крапивнице годами без ремиссии, обширном атопическом дерматите — этого было мало. Пациенту приходилось годами получать системные стероиды с тяжёлыми побочными эффектами: остеопороз, диабет, катаракта, ожирение, бессонница, инфекции. Качество жизни было низким, а альтернативы практически не существовало¹.

Прорыв случился, когда учёные научились вырабатывать моноклональные антитела — белковые молекулы, точно нацеленные на одну-единственную молекулярную «мишень» в организме. Появилась возможность не глушить всё воспаление сразу, а отключать конкретный «винтик» аллергического каскада.

1.1. Как делают моноклональные антитела

Слово «моноклональный» значит «происходящий из одного клона клеток». В норме иммунная система вырабатывает множество разных антител против разных частей чужеродного вещества. Учёные научились выводить такую культуру клеток, которая производит абсолютно одинаковые антитела, нацеленные строго на одну точку.

Технология была изобретена в 1975 году Колером и Мильштейном (за это они получили Нобелевскую премию). Первые препараты делались на основе мышиных антител, но они вызывали реакции отторжения. Затем учёные «гуманизировали» антитела — методами генной инженерии заменили мышиные части на человеческие, оставив только маленький фрагмент, который связывает мишень. Современные препараты — это либо гуманизированные (на 90–95% человеческие), либо полностью человеческие антитела².

Узнать происхождение можно по окончанию названия: суффикс «-омаб» означает мышиное, «-ксимаб» — химерное (часть мыши, часть человека), «-зумаб» — гуманизированное (омализумаб, меполизумаб), «-умаб» — полностью человеческое (дупилумаб, тезепелумаб).

1.2. Почему моноклональные антитела подходят именно для аллергии

Аллергическое воспаление — отличная мишень для таргетной (то есть точечно нацеленной) терапии. Дело в том, что в основе большинства аллергических болезней лежит так называемое воспаление 2-го типа (Th2-воспаление). В нём участвует ограниченный набор ключевых молекул: иммуноглобулин E (IgE), цитокины интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерлейкин-5 (ИЛ-5), интерлейкин-13 (ИЛ-13), тимусный стромальный лимфопоэтин (TSLP) и некоторые другие³.

Цитокины — это белки-«сигнальщики», с помощью которых клетки иммунной системы общаются друг с другом. Если заблокировать один цитокин — отключается целое направление иммунного ответа.

Идея таргетной терапии в аллергологии: нейтрализовать одну ключевую молекулу — и каскад воспаления распадётся. Это похоже на то, как если бы в большом оркестре вы выключили дирижёра: остальные музыканты ещё играют, но согласованной музыки уже нет.

1.3. Главные мишени биологической терапии

В современной аллергологии используется несколько ключевых мишеней. Перечислим их в логике каскада воспаления.

Иммуноглобулин E (IgE) — антитело, ответственное за классическую аллергическую реакцию. Связываясь с тучными клетками, оно делает их «заряженными» на аллергическую реакцию. Анти-IgE-препарат — омализумаб.

Интерлейкин-5 (ИЛ-5) — главный «командир» эозинофилов. Эозинофилы — это клетки крови, играющие важную роль в аллергическом воспалении, особенно в дыхательных путях. Блокируя ИЛ-5 или его рецептор, можно резко снизить количество эозинофилов. Препараты — меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб.

Рецептор интерлейкина-4 (ИЛ-4Rα) — общая «дверь» для двух главных цитокинов аллергии: ИЛ-4 и ИЛ-13. Блокируя её, можно одним выстрелом погасить сразу два направления. Препарат — дупилумаб.

Тимусный стромальный лимфопоэтин (TSLP) — цитокин «верхнего уровня», выделяемый эпителием дыхательных путей и кожи в самом начале аллергического процесса. Блокируя TSLP, мы вмешиваемся в самое начало каскада. Препарат — тезепелумаб.

Интерлейкин-13 (ИЛ-13) — самостоятельная мишень при атопическом дерматите. Препараты — тралокинумаб, лебрикизумаб.

В таблице ниже мы для удобства собрали основные препараты, их мишени и зарегистрированные показания.

Часть 2. Анти-IgE-терапия: омализумаб

Омализумаб — родоначальник биологической терапии в аллергологии. Препарат был зарегистрирован в США в 2003 году для тяжёлой аллергической астмы и за двадцать с лишним лет наработал огромную базу клинических данных.

2.1. Как работает омализумаб

Омализумаб — это гуманизированное моноклональное антитело против иммуноглобулина E. Он связывает свободный IgE в крови, не давая ему сесть на рецепторы тучных клеток и базофилов. Кроме того, со временем он снижает количество самих IgE-рецепторов на этих клетках. В результате тучные клетки «обезоруживаются»: даже если аллерген попадает в организм, бурного выброса гистамина не происходит⁴.

Эффект развивается постепенно: первые улучшения многие пациенты отмечают через 4–8 недель, полный эффект — через 16 недель и более. Доза рассчитывается индивидуально, исходя из массы тела и исходного уровня общего IgE в крови.

2.2. Тяжёлая аллергическая астма

Первое и самое известное показание омализумаба — тяжёлая аллергическая бронхиальная астма у пациентов в возрасте 6 лет и старше, плохо контролируемая стандартной терапией ингаляционными гормонами и бета-агонистами длительного действия. По данным крупных мета-анализов, омализумаб снижает частоту обострений астмы на 30–50%, потребность в системных стероидах, улучшает контроль и качество жизни⁵.

По российским и международным рекомендациям GINA, омализумаб — один из вариантов биологической терапии тяжёлой астмы пятой ступени лечения⁶.

2.3. Хроническая спонтанная крапивница

С 2014 года омализумаб официально применяется при хронической спонтанной крапивнице — болезни, при которой волдыри и зуд появляются ежедневно без явной причины и не отвечают на стандартные дозы антигистаминных препаратов.

Эффективность здесь даже выше, чем при астме. Полный ответ или существенное улучшение наблюдаются у 60–80% пациентов, причём улучшение нередко начинается уже в первые недели⁷. Парадоксально, но при крапивнице омализумаб может работать и у пациентов с нормальным или низким уровнем IgE — точные механизмы здесь сложнее.

2.4. Новые показания: пищевая аллергия и полипоз носа

В 2020 году омализумаб был одобрен в США и Европе для лечения хронического риносинусита с полипами носа. А в феврале 2024 года FDA одобрило омализумаб для снижения риска тяжёлых аллергических реакций на пищевые аллергены (арахис, орехи, молоко, яйцо) у пациентов от 1 года⁸. Это первый в истории биологический препарат, зарегистрированный для пищевой аллергии. Важно понимать: омализумаб не «излечивает» от пищевой аллергии, но уменьшает риск тяжёлой реакции при случайном употреблении.

Часть 3. Антитела против эозинофильного воспаления

Если омализумаб «выключает» классическую IgE-зависимую аллергию, то целый класс других препаратов нацелен на эозинофильное воспаление. Это особая форма воспаления, в которой главную роль играют эозинофилы — клетки крови, в избытке встречающиеся при некоторых формах астмы, полипозе носа, эозинофильном эзофагите и других болезнях.

3.1. Меполизумаб и реслизумаб: блокада ИЛ-5

Оба препарата представляют собой антитела, связывающие сам цитокин ИЛ-5. Без ИЛ-5 эозинофилы не получают «команды» жить, размножаться и выходить в ткани, поэтому их количество в крови и слизистых резко снижается.

Меполизумаб вводится подкожно раз в 4 недели. Зарегистрирован для лечения тяжёлой эозинофильной астмы (у пациентов от 6 лет), эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (синдром Чёрджа-Стросс), гиперэозинофильного синдрома и хронического риносинусита с полипами носа⁹.

Реслизумаб вводится внутривенно (капельно) раз в 4 недели, что менее удобно. Показан при тяжёлой эозинофильной астме у взрослых.

3.2. Бенрализумаб: блокада рецептора ИЛ-5

Бенрализумаб действует иначе: он связывается не с самим ИЛ-5, а с его рецептором на эозинофилах. Это приводит к уничтожению эозинофилов через механизм клеточной цитотоксичности. Уровень эозинофилов в крови падает практически до нуля уже через 24 часа после первой инъекции¹⁰.

Бенрализумаб вводится подкожно, причём после первых трёх ежемесячных инъекций — раз в 8 недель, что делает его одним из самых удобных в плане режима. Зарегистрирован для тяжёлой эозинофильной астмы у взрослых и подростков.

3.3. Каких результатов ждать от анти-ИЛ-5

Все три препарата у пациентов с правильно подобранным фенотипом (высокий уровень эозинофилов в крови, частые обострения астмы) дают хорошие результаты: частота обострений снижается на 40–60%, потребность в системных гормонах уменьшается, у части пациентов удаётся полностью отказаться от пероральных стероидов⁵.

Часть 4. Дупилумаб: блокада ИЛ-4 и ИЛ-13 одним выстрелом

Дупилумаб — пожалуй, самый «универсальный» биопрепарат в современной аллергологии. Это полностью человеческое антитело к альфа-субъединице рецептора ИЛ-4. Хитрость в том, что эта же субъединица входит в рецептор ИЛ-13. Блокируя её, дупилумаб одновременно выключает сигналы обоих цитокинов — главных дирижёров Th2-воспаления¹¹.

4.1. Атопический дерматит

Самое «громкое» показание дупилумаба — среднетяжёлый и тяжёлый атопический дерматит, не отвечающий на топические препараты. До появления дупилумаба пациентам с обширными поражениями кожи приходилось годами «сидеть» на циклоспорине, метотрексате или системных стероидах — с тяжёлыми побочными эффектами.

Дупилумаб совершил здесь революцию. В клинических исследованиях LIBERTY AD у пациентов с тяжёлым атопическим дерматитом существенное улучшение отмечалось у 60–70%, а полная или почти полная очистка кожи — у 35–40% пациентов через 16 недель лечения¹². Зуд — один из самых мучительных симптомов — уменьшается уже на первой неделе. Препарат зарегистрирован для пациентов от 6 месяцев.

4.2. Тяжёлая астма

Дупилумаб также эффективен при тяжёлой астме с Т2-фенотипом (с повышенным уровнем эозинофилов или повышенным уровнем оксида азота в выдыхаемом воздухе — FeNO). Снижает частоту обострений, улучшает функцию лёгких, позволяет отменить пероральные гормоны¹³.

4.3. Полипоз носа, эозинофильный эзофагит, узловатая почесуха

Дупилумаб одобрен также при:

• Хроническом риносинусите с полипозом носа — заметно уменьшает размер полипов, восстанавливает обоняние и носовое дыхание, снижает потребность в хирургическом удалении.
• Эозинофильном эзофагите — болезни пищевода, при которой эозинофилы вызывают хроническое воспаление, нарушение глотания и сужение пищевода. Это первый зарегистрированный биопрепарат для этого диагноза.
• Узловатой почесухе (prurigo nodularis) — мучительном кожном заболевании с интенсивным зудом и множественными плотными узлами.
• В клинических исследованиях изучается применение дупилумаба при хронической крапивнице, особенно у пациентов, не ответивших на омализумаб.

Часть 5. Новое поколение: анти-TSLP и анти-ИЛ-13

5.1. Тезепелумаб: вмешательство в самое начало каскада

Все упомянутые препараты работают «ниже по течению» аллергического каскада — нейтрализуют уже выпущенные сигнальные молекулы. Тезепелумаб действует иначе: он блокирует тимусный стромальный лимфопоэтин (TSLP) — цитокин, который эпителий дыхательных путей выделяет в самом начале воспаления, ещё до запуска Th2-каскада.

В клинических исследованиях NAVIGATOR тезепелумаб уменьшил частоту обострений тяжёлой астмы на 56% по сравнению с плацебо, причём эффект наблюдался независимо от фенотипа: и у пациентов с высоким уровнем эозинофилов, и у тех, у кого Т2-маркёры были невысокими¹⁴. Это делает тезепелумаб уникальным препаратом — единственным биопрепаратом, эффективным при «не-Т2» астме, где ничего другого не работает.

Тезепелумаб одобрен в США, Европе и в России для лечения тяжёлой астмы у пациентов от 12 лет.

5.2. Тралокинумаб и лебрикизумаб: специфическая блокада ИЛ-13

ИЛ-13 — главный цитокин в патогенезе атопического дерматита. Появление препаратов, специфически блокирующих только его, — следующий шаг после дупилумаба.

Тралокинумаб зарегистрирован в США, Европе и в России для среднетяжёлого и тяжёлого атопического дерматита у подростков и взрослых. Эффективность сопоставима с дупилумабом, при этом профиль безопасности отличается — например, меньше частота конъюнктивита, который встречается у части пациентов на дупилумабе¹⁵.

Лебрикизумаб — ещё один анти-ИЛ-13-препарат, одобренный в США и Европе в 2024 году. Особенность — поддерживающие инъекции раз в 4 недели после начальной фазы, что удобно для пациента.

5.3. Что в разработке

Биологическая терапия в аллергологии продолжает развиваться. В клинических исследованиях находятся:

• Лигелизумаб — новое анти-IgE-антитело с более высокой аффинностью, чем у омализумаба; изучается при хронической крапивнице и пищевой аллергии.
• Антитела к ИЛ-33 и его рецептору ST2 — ещё один «верхний» цитокин аллергического каскада.
• Барзалюмаб, эктокаймаб и другие препараты к TSLP и пути ИЛ-33 — для астмы, атопического дерматита, ХОБЛ.
• Анти-ИЛ-31-препараты — нацелены на «цитокин зуда» при атопическом дерматите (немолизумаб уже одобрен в Японии и США).

Часть 6. Безопасность, побочные эффекты и доступность биопрепаратов

6.1. Реальный профиль безопасности

Главное опасение многих пациентов: «биопрепараты — это что-то вроде химиотерапии, они разрушают иммунитет». Это серьёзное заблуждение. Биологические препараты в аллергологии нацелены на очень узкий механизм — конкретный цитокин или антитело — и не подавляют иммунную систему в целом, в отличие от химиотерапии или системных стероидов.

По данным многолетних регистров безопасности, основные нежелательные явления — это¹⁶:

• Местные реакции в месте инъекции (покраснение, лёгкая болезненность) — у 15–25% пациентов, обычно проходят без лечения.
• Назофарингит и общие симптомы простуды — несколько чаще, чем в группе плацебо.
• Конъюнктивит — особенно характерен для дупилумаба у пациентов с атопическим дерматитом, встречается у 8–12%, обычно лёгкий и купируется глазными каплями.
• Головная боль.
• Очень редко — реакции гиперчувствительности (включая анафилаксию). Поэтому первые инъекции часто делают в условиях клиники с наблюдением.

Снижения иммунитета и роста инфекций, подобного тому, что бывает на иммуносупрессорах, при биологической терапии аллергии не отмечается. Это принципиальное отличие от противоопухолевых биопрепаратов.

6.2. Кому биопрепараты противопоказаны

Список ограничений короче, чем у многих других лекарств:

• Известная гиперчувствительность к препарату или его компонентам.
• Активные тяжёлые инфекции (биопрепарат обычно откладывают до выздоровления).
• Активный паразитоз (особенно для анти-ИЛ-5-препаратов — поскольку эозинофилы защищают от глистов).
• Беременность — данных по безопасности недостаточно, поэтому начинать терапию во время беременности не следует, но продолжение начатого курса возможно при тщательном взвешивании риска и пользы.

6.3. Как получают биопрепараты в России

Биологическая терапия — дорогое лечение (десятки и сотни тысяч рублей в год). В России многие препараты включены в программы льготного лекарственного обеспечения для пациентов с тяжёлой астмой, хронической крапивницей, атопическим дерматитом — по заявкам региональных министерств здравоохранения. Также используются федеральные программы «Высокотехнологичная медицинская помощь» (ВМП) и «12 высокозатратных нозологий» (для отдельных диагнозов)¹.

Чтобы попасть в программу, обычно требуется:

• Подтверждённый диагноз тяжёлой формы заболевания.
• Документально подтверждённая неэффективность стандартной терапии в течение определённого времени.
• Заключение врачебной комиссии или решение регионального главного аллерголога.
• Заключение биомаркёрного исследования (уровни IgE, эозинофилов, FeNO — для подбора конкретного препарата).

Часть 7. Мифы и правда о биологической терапии в аллергологии

7.1. Пошаговый план: как подойти к решению о биологической терапии

Часть 8. Когда срочно обратиться к врачу

Биологическая терапия — относительно безопасный метод, но при некоторых состояниях нужна срочная помощь. Обратитесь к врачу или вызовите скорую помощь, если:

И не стесняйтесь обращаться к врачу с вопросами в межприёмные интервалы. Биологическая терапия — это совместная работа врача и пациента на годы.

Заключение

Моноклональные антитела — это прорыв в лечении тяжёлых форм аллергических заболеваний, который произошёл за последние два десятилетия. В отличие от антигистаминных и системных стероидов, биопрепараты не подавляют иммунную систему «широким фронтом», а точечно отключают конкретные звенья аллергического каскада — иммуноглобулин E, цитокины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, TSLP.

В современной аллергологии используются около десяти биопрепаратов, каждый со своей нишей. Омализумаб блокирует IgE и применяется при тяжёлой аллергической астме, хронической спонтанной крапивнице, полипозе носа, а с 2024 года — и при пищевой аллергии. Меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб направлены против ИЛ-5 и подавляют эозинофильное воспаление при тяжёлой астме. Дупилумаб блокирует рецептор ИЛ-4 и одновременно выключает ИЛ-4 и ИЛ-13, что делает его эффективным сразу при нескольких болезнях — атопическом дерматите, астме, полипозе носа, эозинофильном эзофагите. Тезепелумаб воздействует на TSLP — самый «верхний» уровень каскада, работая даже при «не-Т2» астме. Тралокинумаб и лебрикизумаб точно блокируют ИЛ-13 при атопическом дерматите.

Безопасность класса хорошо изучена: основные побочные эффекты — местные реакции, лёгкие инфекции верхних дыхательных путей, у дупилумаба — конъюнктивит. Серьёзные осложнения редки. Биопрепараты не подавляют иммунитет в целом, в отличие от классических иммуносупрессантов.

Биологическая терапия — это не альтернатива базовому лечению, а его дополнение. Пациент продолжает использовать ингаляторы, эмоленты, антигистаминные. Биопрепарат позволяет получить контроль там, где обычная терапия не справляется. Курс обычно длится годами, отмена возможна только под наблюдением врача.

В России биопрепараты доступны через программы льготного обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи. Если у вас тяжёлая форма аллергического заболевания, не отвечающая на стандартное лечение, — обсудите с врачом возможности биологической терапии. Современная медицина способна предложить решения там, где ещё двадцать лет назад приходилось «жить с диагнозом».

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма». Российское респираторное общество, Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). Минздрав РФ, 2024.
2. Köhler G., Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature, 1975; обновлённый обзор — Castelli M. S., McGonigle P., Hornby P. J. The pharmacology and therapeutic applications of monoclonal antibodies. Pharmacology Research & Perspectives, 2019.
3. Akdis C. A., Arkwright P. D., Bruggen M. C. et al. Type 2 immunity in the skin and lungs. Allergy, 2020.
4. Лусс Л. В. Анти-IgE-терапия в аллергологии: 20 лет применения. Российский аллергологический журнал, 2023.
5. Agache I., Akdis C. A., Akdis M. et al. EAACI Biologicals Guidelines—Recommendations for severe asthma. Allergy, 2021; обновление 2023.
6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2024 update.
7. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. et al. The EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy, 2022.
8. U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA Approves First Medication to Help Reduce Allergic Reactions to Multiple Foods After Accidental Exposure. FDA News Release, February 2024.
9. Mepolizumab for Severe Eosinophilic Asthma and Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyposis. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Technology Appraisal Guidance, 2021–2023.
10. Курбачева О. М., Павлова К. С., Ильина Н. И. Биологическая терапия тяжёлой бронхиальной астмы: место бенрализумаба. Российский аллергологический журнал, 2021.
11. Harb H., Chatila T. A. Mechanisms of dupilumab. Clinical & Experimental Allergy, 2020.
12. Simpson E. L., Bieber T., Guttman-Yassky E. et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis (LIBERTY AD SOLO 1 and SOLO 2). New England Journal of Medicine, 2016.
13. Castro M., Corren J., Pavord I. D. et al. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma (LIBERTY ASTHMA QUEST). New England Journal of Medicine, 2018.
14. Menzies-Gow A., Corren J., Bourdin A. et al. Tezepelumab in Adults and Adolescents with Severe, Uncontrolled Asthma (NAVIGATOR). New England Journal of Medicine, 2021.
15. Atopic Eczema in Adults: Management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Guidance, 2022–2024; American Academy of Dermatology Guidelines for Atopic Dermatitis, 2024.
16. Olaguibel J. M., Sastre J., Rodríguez-Jiménez J. C. et al. Real-world safety of biologics for severe asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*