Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о раке шейки матки — онкологическом заболевании, которое при всём своём коварстве обладает уникальным качеством: оно предсказуемо, медленно развивается и прекрасно поддаётся раннему выявлению. Это единственный рак, при котором мы знаем виновника (вирус ВПЧ), умеем предотвращать его вакцинацией и выявлять предраковые изменения за 10–15 лет до развития опухоли. Тем не менее в России рак шейки матки по-прежнему занимает третье место среди онкологических заболеваний у женщин до 45 лет, и большинство смертей от него — это смерти от запущенного рака, который при регулярном скрининге никогда не достиг бы такой стадии.

Мы разберём, почему ранний рак шейки матки молчит — и что всё-таки должно заставить женщину немедленно обратиться к врачу. Подробно рассмотрим международную систему стадирования FIGO и что означает каждая стадия для прогноза. Объясним принципы лечения и то, почему исход при I стадии и IV стадии отличается в десятки раз. Расскажем, как устроен современный скрининг, позволяющий поймать болезнь ещё на предраковой стадии. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Масштаб проблемы и почему она решаема

1.1. Эпидемиология: цифры, которые говорят сами

По данным ВОЗ, рак шейки матки — четвёртый по частоте рак у женщин во всём мире: ежегодно диагностируется около 600 000 новых случаев и регистрируется примерно 340 000 смертей.¹ В России ситуация неоднородна: с одной стороны, за последние 20 лет наблюдалось некоторое снижение смертности; с другой — среди женщин моложе 45 лет рак шейки матки остаётся одним из трёх наиболее частых злокачественных новообразований.

Принципиально важна вот какая деталь: почти все эти смерти потенциально предотвратимы. Рак шейки матки — в отличие от большинства онкологических заболеваний — имеет известный возбудитель (ВПЧ), известную предраковую стадию (ЦИН) и хорошо разработанный скрининг. Страны с высоким охватом скрининга — Финляндия, Нидерланды, Швеция — снизили смертность от рака шейки матки на 80–90% по сравнению с доскрининговой эпохой.

1.2. Почему так много запущенных случаев

Парадокс в том, что рак шейки матки хорошо выявляем на ранних стадиях — и при этом значительная часть пациенток поступает к врачу уже с распространённым процессом. Объяснений несколько.

Во-первых, ранний рак и его предшественники — ЦИН — совершенно бессимптомны. Женщина, у которой нет жалоб, не идёт к врачу. Во-вторых, скрининг охватывает далеко не всех: часть женщин никогда не проходила ПАП-тест, часть делала это нерегулярно. В-третьих, стигматизация гинекологических осмотров и страх перед онкологическими диагнозами заставляют часть женщин откладывать визит, даже когда симптомы уже появились.¹

Всё это означает, что осведомлённость — буквально жизнеспасающий фактор. Именно поэтому мы пишем эту статью.

Часть 2. Симптомы: когда рак молчит и когда перестаёт

2.1. Ранний рак: тишина

Это один из ключевых биологических фактов о раке шейки матки: ранние стадии (I–IIA) в большинстве случаев не дают никаких симптомов. Опухоль ограничена шейкой матки, не затрагивает нервные окончания, не вызывает боли, не нарушает мочеиспускание или дефекацию.

Именно поэтому диагноз «рак шейки матки I стадии» ставится, как правило, при плановом гинекологическом осмотре и скрининге — а не тогда, когда женщина пришла с жалобами. Бессимптомный рак — это рак, обнаруженный во время, когда лечение наиболее эффективно.

2.2. Первые симптомы: три сигнала, требующих немедленной реакции

Когда симптомы всё же появляются, это означает, что опухоль уже вышла за пределы самой ранней стадии. Три наиболее характерных сигнала:

Контактное кровотечение — кровянистые выделения из влагалища после полового акта. Это наиболее типичный симптом рака шейки матки, обусловленный повышенной хрупкостью опухолевых сосудов. Слабый, кратковременный — и при этом крайне важный. Любое кровотечение после полового акта у женщины любого возраста требует гинекологического осмотра в течение нескольких дней.²

Межменструальные кровянистые выделения — мажущие или более обильные кровянистые выделения вне дней менструации. Этот симптом нередко объясняется самой женщиной как «нарушение цикла» и игнорируется. Между тем при исключении функциональных причин он требует онкологической настороженности.

Кровотечение в постменопаузе — любое кровянистое выделение у женщины, у которой менструации прекратились более 12 месяцев назад. Это, пожалуй, один из наиболее тревожных симптомов в гинекологии — он требует исключения рака эндометрия и рака шейки матки.

2.3. Симптомы распространённого рака

При более запущенных стадиях, когда опухоль выходит за пределы шейки матки и распространяется на соседние структуры, появляются другие симптомы. Тазовая боль и боль в поясничной области возникают при прорастании опухоли в параметрий (клетчатку вокруг матки) и нервные сплетения. Нарушения мочеиспускания — учащение, затруднение, кровь в моче — при вовлечении мочевого пузыря. Нарушение дефекации, кровь в кале — при вовлечении прямой кишки.²

Отёк одной или обеих ног — тревожный симптом, указывающий на сдавление лимфатических или венозных сосудов опухолевыми или метастатическими лимфоузлами в малом тазу. Общие симптомы — слабость, снижение веса, анемия — появляются на поздних стадиях.

Важно понимать: появление любого из этих симптомов — это не повод отложить визит на «после праздников» или «когда будет время». Это повод для немедленного обращения.

Часть 3. Скрининг: как поймать рак, пока он ещё не рак

3.1. ПАП-тест и его роль

ПАП-тест (цитологический мазок по Папаниколау) — основа скрининга рака шейки матки на протяжении более 70 лет. Он исследует клетки, взятые с поверхности шейки и из цервикального канала, на признаки атипии (изменений, характерных для предрака и рака).

Несмотря на кажущуюся простоту, ПАП-тест обладает одним стратегическим преимуществом: он позволяет выявить не только рак, но и его предшественников — ЦИН разных степеней — задолго до злокачественной трансформации.³ Именно это превращает скрининг из диагностического в профилактический инструмент.

Жидкостная цитология — более современный вариант: материал помещается в специальный консервирующий раствор, что снижает частоту неинформативных мазков с 10–15% до 1–2% и позволяет провести ВПЧ-тест из того же образца. Подробно об этом мы рассказывали в отдельной статье о ПАП-тесте.

3.2. ВПЧ-тест как инструмент триажа

ВПЧ-тест (определение ДНК ВПЧ высокого риска в цервикальном материале) превосходит ПАП-тест по чувствительности: он выявляет большинство женщин с высоким риском ЦИН II+ раньше, чем цитологические изменения становятся очевидными. Его отрицательная предсказательная ценность исключительно высока — отрицательный ВПЧ-тест в сочетании с нормальной цитологией означает, что следующее обследование может быть через 5 лет.³

Коскрининг — одновременное проведение ВПЧ-теста и цитологии из одного образца — является сегодня стандартом для женщин 30 лет и старше. Его чувствительность приближается к 95–97%.

3.3. Кольпоскопия: следующий шаг

При аномальных результатах скрининга назначается кольпоскопия — осмотр шейки матки под оптическим увеличением с обработкой уксусной кислотой и раствором Люголя. Она позволяет увидеть подозрительные участки и взять прицельную биопсию. Гистологическое исследование биоптата — окончательный метод установления диагноза.

Именно биопсия под кольпоскопическим контролем превращает цитологически заподозренную ЦИН в морфологически верифицированный диагноз с чёткими степенями (ЦИН I–III) и определяет тактику лечения.³

3.4. Протокол скрининга: кому и как часто

Рекомендации различных организаций несколько расходятся, но базовые принципы едины: с 21 года — цитология каждые 3 года; с 30 лет — коскрининг (цитология + ВПЧ-тест) каждые 5 лет при нормальных результатах; после 65 лет — при трёх нормальных результатах подряд скрининг прекращается. После гистерэктомии (удаление матки с шейкой) по доброкачественным показаниям — скрининг не нужен.

Более интенсивный скрининг — каждые 6–12 месяцев — показан при иммуносупрессии (ВИЧ, трансплантация), наличии ВПЧ 16/18 или предшествующей ЦИН II+.³

Часть 4. Стадирование по FIGO: что означает каждая стадия

4.1. Система FIGO: международный язык онкогинекологии

Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) разработала систему стадирования рака шейки матки, которая является международным стандартом. Система периодически пересматривается — последнее обновление было в 2018 году. Стадия определяется на основании клинического осмотра, инструментальных данных (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ) и, при необходимости, хирургической ревизии.⁴

Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки. Это самая благоприятная стадия, при которой вылечить заболевание удаётся у подавляющего большинства пациенток.

• IA1 — инвазивная опухоль, определяемая только микроскопически, глубина инвазии ≤3 мм. Это «микроинвазивный» рак — видимой невооружённым глазом опухоли нет;
• IA2 — глубина инвазии 3–5 мм;
• IB1 — размер опухоли ≤2 см;
• IB2 — размер 2–4 см;
• IB3 — размер более 4 см.

Стадия II — опухоль вышла за пределы шейки матки, но не достигла стенок таза или нижней трети влагалища.

• IIA — вовлечение верхних двух третей влагалища без поражения параметриев (клетчатка вокруг матки);
• IIB — вовлечение параметриев.

Стадия III — опухоль достигла стенок таза и/или нижней трети влагалища, и/или метастазы в тазовые или парааортальные лимфоузлы.

• IIIA — нижняя треть влагалища, без стенок таза;
• IIIB — стенки таза и/или гидронефроз (нарушение оттока мочи из почки);
• IIIC — метастазы в лимфоузлы (IIIC1 — тазовые, IIIC2 — парааортальные).

Стадия IV — опухоль прорастает в смежные органы (мочевой пузырь, прямую кишку) или даёт отдалённые метастазы.

• IVA — прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку;
• IVB — отдалённые метастазы (лёгкие, печень, кости).

Часть 5. Прогноз выживаемости: как стадия определяет исход

5.1. Пятилетняя выживаемость по стадиям

Пятилетняя выживаемость — стандартный показатель в онкологии: доля пациенток, живых через 5 лет после постановки диагноза. Он не означает, что через 5 лет и один день произойдёт что-то плохое — просто это удобная точка статистического сравнения.

Разница в пятилетней выживаемости между стадиями I и IV — разительная, и именно это делает раннюю диагностику критически важной:

• Стадия IA: выживаемость 95–99%. При микроинвазивном раке правильное лечение практически всегда приводит к полному выздоровлению;⁴
• Стадия IB: 80–95% в зависимости от размера опухоли. Пятилетняя выживаемость при IB1 выше, чем при IB3;
• Стадия IIA–IIB: 65–80%;
• Стадия IIIA–IIIB: 35–55%;
• Стадия IIIC: 30–40% (зависит от уровня лимфоузлов);
• Стадия IVA: 15–25%;
• Стадия IVB: менее 10%.

Эти цифры наглядно показывают: ранний рак шейки матки вылечим. Поздний — несравнимо хуже поддаётся лечению.

5.2. Факторы, влияющие на прогноз помимо стадии

Стадия — главный, но не единственный прогностический фактор. На исход влияют также:

• Размер опухоли — внутри одной стадии более крупные опухоли имеют худший прогноз;⁴
• Гистологический тип — аденокарцинома в целом имеет несколько худший прогноз, чем плоскоклеточный рак;
• Поражение лимфоузлов — наличие метастазов в лимфоузлах кратно снижает выживаемость;
• Глубина стромальной инвазии и лимфоваскулярная инвазия (прорастание в сосуды);
• Возраст и общее состояние пациентки;⁴
• Доступность и качество лечения.

Часть 6. Лечение: от органосохраняющих операций до химиолучевой терапии

6.1. Стадия IA1: конизация или трахелэктомия

При микроинвазивном раке (IA1) без лимфоваскулярной инвазии у молодых женщин, желающих сохранить фертильность, возможна конизация шейки матки с контролем краёв резекции. При чистых краях и небольшом объёме опухоли этого бывает достаточно — беременность после конизации возможна.⁵

Для женщин, не планирующих беременность, или при наличии неблагоприятных гистологических признаков — простая гистерэктомия (удаление матки без параметриев).

6.2. Стадия IB1–IIA: хирургия или лучевая терапия

На этом этапе два метода лечения имеют сопоставимую эффективность — радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма) и первичная химиолучевая терапия.

Радикальная гистерэктомия — это удаление матки вместе с частью влагалища, параметриями и регионарными лимфоузлами (тазовая лимфодиссекция). Это большая операция, но при I–IIA стадии она даёт отличные результаты и позволяет сохранить яичники у молодых женщин.⁵

Трахелэктомия — органосохраняющая операция, при которой удаляется шейка матки, но тело матки сохраняется. Показана при IB1 у молодых женщин, планирующих беременность: после трахелэктомии беременность возможна, хотя роды, как правило, — путём кесарева сечения.

6.3. Стадия IIB–IVA: химиолучевая терапия

При местно-распространённом раке (IIB–IVA) хирургия отходит на второй план. Стандарт лечения — конкурентная химиолучевая терапия: лучевая терапия (дистанционная + брахитерапия — введение источника излучения непосредственно в полость шейки матки) в сочетании с платиносодержащей химиотерапией (цисплатин).⁵

Химиотерапия в этом контексте не является самостоятельным методом лечения — она радиосенсибилизирует опухоль, то есть делает её более чувствительной к облучению. Добавление цисплатина к лучевой терапии достоверно улучшает выживаемость по сравнению с одной лучевой.

Брахитерапия — особенно важный компонент: дистанционное облучение доставляет дозу к опухоли, но через нормальные ткани. Брахитерапия позволяет подвести высокую дозу непосредственно к опухоли, щадя окружающие структуры.

6.4. Стадия IVB: системная терапия

При отдалённых метастазах основным методом лечения является системная химиотерапия — цисплатин в комбинации с паклитакселом, иногда с бевацизумабом (ингибитором ангиогенеза). В последние годы добавляются иммуноонкологические препараты — ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (пембролизумаб при PD-L1-положительных опухолях).⁵

Цель лечения при IV стадии — не достижение полного выздоровления, а максимальное продление жизни с приемлемым качеством и контроль симптомов. Паллиативная лучевая терапия применяется для купирования боли, кровотечения, уменьшения метастазов.

Часть 7. Наблюдение после лечения

7.1. Протокол контроля

После завершения лечения рака шейки матки необходимо систематическое наблюдение — как для выявления рецидива, так и для мониторинга отдалённых последствий терапии.

Стандартный протокол: осмотр гинеколога каждые 3 месяца в первые 2 года, каждые 6 месяцев в 3–5-й годы, затем ежегодно. Цитологический мазок (из области рубца или культи влагалища) — при каждом осмотре.⁵

КТ или МРТ органов малого таза — при подозрении на рецидив по клиническим или цитологическим данным. ПЭТ-КТ всего тела — при высоком риске системного рецидива.

7.2. Последствия лечения и их коррекция

Лечение рака шейки матки нередко сопровождается отдалёнными нежелательными эффектами, снижающими качество жизни.

После лучевой терапии возможны лучевой цистит (воспаление мочевого пузыря), лучевой проктит (воспаление прямой кишки), стриктуры (сужения) влагалища, лимфостаз (отёк ног при повреждении лимфатических сосудов).⁵

После радикальной гистерэктомии с лимфодиссекцией — лимфокиста (скопление лимфы в малом тазу), дисфункция мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь), менопауза при удалении яичников.

Эти последствия не фатальны и поддаются коррекции — урологической, проктологической, гинекологической. Важно, чтобы пациентка знала о них и не стеснялась говорить о жалобах своему онкогинекологу.

Часть 8. Особые ситуации

8.1. Рак шейки матки при беременности

Рак шейки матки при беременности — редкое, но крайне сложное клиническое событие. Частота — около 1–3 случая на 10 000 беременностей.²

Тактика зависит от стадии и срока беременности. При ЦИН и карциноме in situ, выявленных при беременности, — наблюдение до родов (родоразрешение, затем лечение). При инвазивном раке I стадии в первой половине беременности — возможно лечение с последующим сохранением беременности при определённых условиях или прерывание беременности с немедленным лечением. При распространённом раке в первой половине — как правило, лечение с прерыванием беременности. Во второй половине беременности при жизнеспособном плоде — срочное родоразрешение, затем лечение.

Каждый случай — уникальный, и решение принимается мультидисциплинарной командой.

8.2. Рецидив рака шейки матки

Рецидив — возобновление опухолевого процесса после завершения первичного лечения. Большинство рецидивов развиваются в первые 2 года после лечения.

Центральный рецидив (в культе влагалища или культе шейки) при отсутствии отдалённых метастазов у пациентки, получавшей ранее только хирургическое лечение, может быть пролечен лучевой терапией. При рецидиве после первичной лучевой терапии возможна операция — экзентерация таза (обширная операция с удалением матки, мочевого пузыря, прямой кишки).⁵

При системном рецидиве — химиоиммунотерапия.

Часть 9. Что нужно знать: мифы и реальность

Часть 10. Пошаговый план профилактики и раннего выявления

Часть 11. Когда к врачу немедленно

Сводная таблица: стадии рака шейки матки и прогноз

Таблица 1. Стадии рака шейки матки по FIGO 2018 и пятилетняя выживаемость

Примечание: ХЛТ — химиолучевая терапия; данные выживаемости — средние по литературным источникам и могут варьировать в зависимости от учреждения, индивидуальных характеристик опухоли и доступности современного лечения.⁴

Заключение

Рак шейки матки — уникальный онкологический диагноз: это единственный рак с известным возбудителем (ВПЧ), предотвратимый вакцинацией и выявляемый на стадии предраковых изменений за 10–15 лет до инвазивного процесса.

Ранние стадии (I–IIA) протекают бессимптомно и выявляются только при скрининге. Пятилетняя выживаемость при IA стадии — 97–99%. При IV стадии — менее 10%. Вся разница — в том, обратилась ли женщина к гинекологу до появления симптомов или после.

Симптомы, требующие немедленного внимания: контактное кровотечение (после полового акта), межменструальные выделения, любое кровотечение в постменопаузе.

Скрининг — ПАП-тест с 21 года каждые 3 года; коскрининг с ВПЧ-тестом с 30 лет каждые 5 лет. При ВПЧ 16/18 — кольпоскопия независимо от цитологии. При ЦИН III — лечение обязательно.

Вакцинация Гардасилом 9 до начала половой жизни предотвращает около 90% рака шейки матки. Регулярный скрининг перехватывает оставшиеся 10%. Вместе — это практически полная победа над болезнью, которая ещё 50 лет назад была ведущей причиной онкологической смертности у женщин.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cervical cancer: key facts and 90-70-90 elimination strategy. Geneva: WHO, 2022.
2. Pecorelli S. et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2009;105(2):103–104.
3. Arbyn M. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening — summary of the supplements on HPV primary screening and partial genotyping. European Journal of Cancer. 2020;139:125–141.
4. Bhatla N. et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 2019;145(1):129–135.
5. Российское общество онкологов-гинекологов (РООАГ). Клинические рекомендации: Рак шейки матки. Москва: РООАГ, 2022.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Рак шейки матки. Москва: МЗ РФ, 2020.
7. Cohen P.A. et al. Cervical cancer. Lancet. 2019;393(10167):169–182.
8. Marth C. et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2017;28(Suppl 4):iv72–iv83.
9. Elit L. et al. Follow-up for women after treatment for cervical cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009;(2):CD006947.
10. Международное агентство по изучению рака (IARC). Cancer Incidence in Five Continents. Vol. XI. Lyon: IARC, 2021.
11. Waggoner S.E. Cervical cancer. Lancet. 2003;361(9376):2217–2225.
12. Stehman F.B. et al. Innovations in the treatment of invasive cervical cancer. Cancer. 2003;98(9):2052–2063.
13. Colombo N. et al. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer. Annals of Oncology. 2019;30(5):672–705.
14. Савельева Г.М. и др. Гинекология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. Новикова Е.Г. и др. Органосохраняющее лечение инвазивного рака шейки матки. Онкогинекология. 2021;(1):4–12.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*