Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о препарате, который, пожалуй, является самым известным и одновременно самым переоценённым лекарством в кардиологии: аспирин «для разжижения крови». «Мне 55 лет, я принимаю аспирин каждый день для профилактики инфаркта — это правильно?», «бабушка пьёт аспирин от давления — зачем?», «мне назначили аспирин после инфаркта — нужно ли его принимать пожизненно?», «говорят, что аспирин разжижает кровь — значит, он подойдёт и при тромбозе вены?» — такие вопросы врачи слышат ежедневно. Аспирин — один из немногих препаратов, эффективность и безопасность которых изучались в десятках тысяч пациентов. И выводы этих исследований нередко расходятся с народными представлениями о нём.

Мы разберём, как именно работает аспирин и почему термин «разжижение крови» не вполне точный. Объясним, при каких состояниях аспирин действительно спасает жизни. Расскажем, кому аспирин не только бесполезен, но и опасен. Поговорим о правильных дозах и формах выпуска. И дадим читателям практические ориентиры: как принимать аспирин безопасно — и когда от него нужно отказаться.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Как работает аспирин

1.1. Что такое «разжижение крови» на самом деле

Термин «разжижение крови» — народный, а не медицинский. Кровь при приёме аспирина не становится более жидкой в буквальном смысле: её вязкость не меняется, гематокрит остаётся прежним. Аспирин влияет на тромбоциты — клетки крови, участвующие в образовании тромбов.¹

Правильный медицинский термин — антиагрегантный эффект: аспирин снижает способность тромбоцитов «слипаться» друг с другом и образовывать тромб. Именно это делает его полезным при определённых сосудистых состояниях — и бесполезным при других.

1.2. Механизм действия: ЦОГ и тромбоксан

Аспирин необратимо блокирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ) в тромбоцитах. ЦОГ необходима для синтеза тромбоксана A2 — вещества, которое заставляет тромбоциты активироваться и слипаться. Без тромбоксана тромбоциты «не слышат команды» к агрегации.¹

Ключевая особенность: блокировка ЦОГ аспирином — необратимая. Тромбоциты, заблокированные однократной дозой аспирина, «выключены» на весь срок своей жизни — около 7–10 дней. Именно поэтому аспирин принимается один раз в сутки, а перед операцией его отменяют за 7–10 дней: нужно дождаться появления новых тромбоцитов, не заблокированных препаратом.

Именно необратимость действия делает аспирин мощным антиагрегантом даже в очень малых дозах. Ежедневная доза 75–100 мг кумулятивно «накапливает» эффект — с каждым новым приёмом блокируется очередная порция свежих тромбоцитов.

1.3. Чем аспирин отличается от антикоагулянтов

Это принципиальное разграничение, которое понимают далеко не все пациенты:

• Аспирин — антиагрегант. Влияет только на тромбоциты. Эффективен против «тромбоцитарных» тромбов — характерных для артериальных тромбозов (инфаркт миокарда, ишемический инсульт при атеросклерозе).
• Антикоагулянты (варфарин, гепарин, ПОАК) — влияют на факторы свёртывания крови. Эффективны против «фибриновых» тромбов — характерных для венозных тромбозов (ТГВ, ТЭЛА) и кардиоэмболии при мерцательной аритмии.¹

Вывод: аспирин при венозном тромбозе или при мерцательной аритмии — практически неэффективен. Давать пациенту с ФП аспирин «от тромбоза» — распространённая, опасная ошибка.

Часть 2. Когда аспирин действительно нужен

2.1. Острый инфаркт миокарда

Наиболее важное показание для аспирина — острый инфаркт миокарда. При подозрении на инфаркт до приезда скорой необходимо разжевать (не проглотить целиком) аспирин 160–325 мг — это снижает активность тромбоцитов и замедляет рост тромба в коронарной артерии.²

Исследование ISIS-2 (1988), включавшее более 17 000 пациентов, показало: аспирин при остром инфаркте снижает смертность на 23% — почти так же, как тромболизис. Это одно из наиболее убедительных доказательств в кардиологии.

Практически важная деталь: аспирин при инфаркте нужно именно разжевать, а не проглотить целиком. Жевание разрушает оболочку таблетки и обеспечивает быстрое всасывание через слизистую рта — начало действия через 5 минут вместо 15–30. Каждая лишняя минута при инфаркте — погибшие кардиомиоциты.

2.2. Вторичная профилактика после инфаркта и инсульта

Вторичная профилактика — предотвращение повторных событий у пациентов, которые уже перенесли инфаркт миокарда, ишемический инсульт или ТИА атеросклеротического происхождения. Здесь польза аспирина не вызывает сомнений:²

• Снижение относительного риска повторного сердечно-сосудистого события на 20–25%.
• Снижение риска повторного инсульта на 20–22%.
• Снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 15%.

Аспирин является компонентом стандартной терапии у всех пациентов, перенёсших инфаркт. Как правило, в первый год после инфаркта (особенно после стентирования) его комбинируют со вторым антиагрегантом — клопидогрелем или тикагрелором: это двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ).

2.3. Стабильная ИБС и стенокардия

При установленной ишемической болезни сердца (стенокардия, перенесённый инфаркт, атеросклероз коронарных артерий) аспирин показан пожизненно. Он снижает риск тромботических событий у этой категории пациентов — у которых атеросклеротические бляшки в коронарных артериях могут в любой момент разорваться с образованием тромба.²

2.4. После стентирования или коронарного шунтирования

После чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ, стентирования) аспирин является обязательным компонентом терапии в сочетании со вторым антиагрегантом. Самостоятельная отмена аспирина после стентирования опасна: возможен тромбоз стента — острый инфаркт, нередко фатальный.²

2.5. Острый ишемический инсульт и ТИА

При остром ишемическом инсульте аспирин вводится в течение первых 24–48 часов (после исключения геморрагического компонента на КТ). После ТИА аспирин начинают немедленно. При атеросклеротическом инсульте аспирин является обязательным компонентом вторичной профилактики. При кардиоэмболическом инсульте (источник — сердце, ФП) — основу профилактики составляют антикоагулянты, а не аспирин.²

Часть 3. Когда аспирин бесполезен или вреден

3.1. Первичная профилактика у здоровых людей

Это самый важный раздел, который меняет практику последних лет. Первичная профилактика — приём аспирина здоровыми людьми без ССЗ «для предотвращения инфаркта». Именно так его принимают миллионы людей по всему миру — и именно здесь доказательная база кардинально изменилась.³

Три крупных рандомизированных исследования, опубликованных в 2018–2019 годах, перевернули представление о первичной профилактике аспирином:

• ASPREE (19 000 пожилых без ССЗ): аспирин не снизил смертность и риск ССЗ, но значительно повысил риск желудочно-кишечных кровотечений и был ассоциирован с незначительным увеличением смертности от онкологии.
• ARRIVE (12 000 пациентов с умеренным риском ССЗ): аспирин не снизил риск ССЗ, но повысил риск кровотечений.
• ASCEND (15 000 пациентов с диабетом): небольшое снижение ССЗ-событий, но сопоставимое или превышающее его увеличение риска кровотечений.

Итог: по современным рекомендациям ESC (2021) и ACC/AHA (2022), аспирин в первичной профилактике ССЗ у людей без установленных ССЗ не рекомендован — ввиду отсутствия доказанной пользы при значимом риске кровотечений.³

Это принципиальный разворот по сравнению с рекомендациями 20-летней давности, когда аспирин всем после 50 лет был почти «стандартом». Современная медицина пересматривает прежние позиции на основе более крупных и точных исследований — это не непоследовательность, а развитие науки.

3.2. Пожилые пациенты без ССЗ

Именно у пожилых (65+) без установленных ССЗ аспирин наиболее опасен при приёме «для профилактики». Исследование ASPREE наглядно показало: у пожилых людей риск кровотечений (желудочно-кишечных, внутричерепных) при аспирине превышает потенциальную пользу. Многие пожилые принимают аспирин годами — и это создаёт реальный риск без достаточной пользы.³

3.3. Аспирин при мерцательной аритмии

Это принципиальная ошибка, о которой нужно говорить особо. Тромбы при ФП — фибриновые, образуются в ушке левого предсердия. Аспирин влияет на тромбоциты, но не на фибрин. Он снижает риск инсульта при ФП лишь на 19–22% — в разы хуже антикоагулянтов (−64–70%).³

При этом риск кровотечений у пожилого пациента с ФП на аспирине сопоставим с риском на антикоагулянтах. То есть аспирин при ФП — это «худшее из миров»: значительно хуже защищает от инсульта, при аналогичном риске кровотечений. По всем современным рекомендациям, аспирин не является альтернативой антикоагулянтам при ФП.

К сожалению, многие пациенты с ФП годами принимают аспирин, думая, что «защищены». Они не знают, что их защита — лишь четверть от той, что даёт апиксабан. Информирование пациента об этом различии — одна из важнейших задач кардиолога.

3.4. Аспирин при венозном тромбозе и ТЭЛА

При тромбозе глубоких вен и ТЭЛА нужны антикоагулянты — гепарин, ПОАК или варфарин. Аспирин при этих состояниях не только неэффективен, но и опасен: он повышает риск кровотечений без должного антитромботического эффекта.³

3.5. Аспирин «от давления»

Особо распространённое заблуждение: принимать аспирин «от повышенного давления». Аспирин не снижает артериальное давление. Более того, НПВП (к которым относится аспирин) могут задерживать натрий и снижать эффективность антигипертензивных препаратов. Назначать аспирин при гипертензии без других показаний — нецелесообразно и потенциально вредно.

Дополнительный риск при сочетании аспирина с неконтролируемой гипертензией: высокое давление повышает ломкость мелких сосудов, а аспирин снижает способность к тромбообразованию. Вместе они создают повышенный риск геморрагического инсульта — прямо противоположного желаемому результату.

Часть 4. Риски аспирина: о чём нужно знать

4.1. Желудочно-кишечные кровотечения

Аспирин раздражает слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки — как напрямую, так и через подавление ЦОГ-1, необходимой для синтеза защитного слизистого слоя. Это повышает риск язв и желудочно-кишечных кровотечений.⁴

Важно понимать: желудочно-кишечное кровотечение при аспирине нередко разворачивается постепенно, без явных симптомов. Хроническая потеря крови через микроэрозии слизистой ведёт к железодефицитной анемии — и человек месяцами чувствует слабость и утомляемость, не связывая это с «безобидным аспирином».

Риск ЖКК при длительном приёме аспирина:

• Приблизительно в 2–4 раза выше, чем у людей, не принимающих аспирин.
• Особенно высок у пожилых, пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, при сочетании с НПВП или антикоагулянтами, при наличии инфекции H. pylori.
• Кишечнорастворимые (энтеросолюбильные) формы аспирина снижают контактное раздражение желудка, но не устраняют системного (через кровь) ингибирования ЦОГ — и не полностью предотвращают кровотечения.

4.2. Внутричерепные кровоизлияния

Наиболее опасное осложнение аспирина — геморрагический инсульт. Снижая агрегацию тромбоцитов, аспирин ухудшает «самозаживление» мелких сосудов мозга. У пациентов с неконтролируемой гипертензией риск особенно высок.⁴

Именно поэтому перед назначением аспирина необходимо убедиться, что давление контролируется: давать аспирин пациенту с плохо леченой гипертензией «для профилактики инсульта» — парадоксально увеличивает риск геморрагического инсульта.

4.3. Синдром Рея у детей

Аспирин абсолютно противопоказан детям и подросткам до 16 лет при вирусных инфекциях — из-за риска синдрома Рея: редкого, но крайне тяжёлого поражения мозга и печени. Для снижения температуры у детей применяются парацетамол или ибупрофен, но не аспирин.⁴

4.4. Аспирин и беременность

Обычные дозы аспирина (75–100 мг) противопоказаны в третьем триместре беременности. Однако низкие дозы аспирина (50–150 мг/сут) показаны при высоком риске преэклампсии — в этом случае польза превышает риск. Назначение аспирина при беременности — только по решению акушера-гинеколога.⁴

4.5. Аспириновая астма

У примерно 10% пациентов с бронхиальной астмой аспирин провоцирует бронхоспазм — так называемая «аспириновая астма». Механизм: подавление ЦОГ сдвигает арахидоновый каскад в сторону синтеза лейкотриенов, сокращающих бронхи. У таких пациентов аспирин противопоказан — вместо него применяют клопидогрел.⁴

Часть 5. Правильная доза и форма аспирина

5.1. Кардиологические дозы

Антиагрегантный эффект аспирина достигается при малых дозах — 75–100 мг в сутки. Именно такие дозы применяются в кардиологии для профилактики. Более высокие дозы (500 мг и выше) используются как жаропонижающие и обезболивающие — они не добавляют антиагрегантного эффекта, но значительно увеличивают риск побочных реакций.⁵

Важный вывод: пациент, принимающий аспирин 500 мг «для сердца», получает в 5–6 раз больший риск ЖКК при том же антиагрегантном эффекте, что и при 100 мг. Доза имеет значение.

5.2. При остром инфаркте

В острой ситуации (подозрение на инфаркт) — 160–325 мг разжевать. Жевание ускоряет всасывание и начало действия. Не глотать целиком — это замедляет эффект. Кишечнорастворимые таблетки в этой ситуации использовать нельзя — они медленно всасываются.⁵

5.3. Кишечнорастворимые (энтеросолюбильные) таблетки

Кишечнорастворимые (КР) формы аспирина — «Тромбо АСС», «Аспирин Кардио» и аналоги — покрыты оболочкой, не растворяющейся в желудке. Это снижает прямое раздражение слизистой желудка.

Что важно знать:

• КР-формы всасываются медленнее и с меньшей предсказуемостью — при приёме на голодный желудок часть пациентов «вообще не всасывает» препарат должным образом.
• КР-аспирин снижает, но не устраняет риск ЖКК — поскольку основное повреждение слизистой происходит системно, через кровь.
• При острой ситуации (инфаркт) — только обычные таблетки, не КР-форма.

5.4. Когда принимать: утром или вечером

По данным ряда исследований, вечерний приём аспирина может быть немного эффективнее с точки зрения антитромботического действия — из-за циркадных колебаний активности тромбоцитов (наибольшая активность — в утренние часы, совпадающая с пиком риска инфаркта). Однако это не является строгой рекомендацией. Главное — принимать аспирин регулярно, в одно и то же время.⁵

Ещё один практический момент: некоторые пациенты «пьют аспирин курсами» — месяц через месяц. Это неверный подход для вторичной профилактики. Антиагрегантная защита работает только при ежедневном непрерывном приёме. Перерыв в несколько дней — уже снижение защиты.

Часть 6. Взаимодействия аспирина с другими препаратами

6.1. Аспирин и антикоагулянты

Комбинация аспирина с антикоагулянтами (варфарин, ПОАК) значительно повышает риск кровотечений. Такая комбинация применяется только по строгим показаниям — например, у пациентов с ФП и недавним инфарктом или стентированием — и только на ограниченный срок под тщательным наблюдением врача.⁵

Самостоятельно добавлять аспирин к уже принимаемым антикоагулянтам или наоборот — без консультации с врачом — недопустимо.

6.2. Аспирин и другие НПВП

Одновременный приём ибупрофена или других НПВП с аспирином проблематичен: ибупрофен конкурирует с аспирином за связывание с ЦОГ и может снижать его антиагрегантный эффект. Пациентам, принимающим аспирин кардиологических доз, следует избегать регулярного применения ибупрофена; при необходимости обезболивания — парацетамол предпочтительнее.⁵

6.3. Аспирин и ингибиторы протонной помпы

Пациентам, принимающим аспирин при наличии факторов риска ЖКК (пожилой возраст, язвенная болезнь в анамнезе, комбинация с антикоагулянтами), рекомендовано сопутствующее назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) — омепразола, пантопразола. ИПП снижают кислотность желудка и защищают слизистую. Это доказанно снижает риск ЖКК при длительном приёме аспирина.⁵

Часть 7. Аспирин при особых ситуациях

7.1. Аспирин и плановые операции

Перед плановой операцией аспирин, как правило, отменяют за 7–10 дней — для восстановления нормальной функции тромбоцитов и снижения риска кровотечения во время операции.

Исключение: операции с высоким тромботическим риском (коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия) и пациенты с недавним стентированием — у них отмена аспирина может быть опаснее риска кровотечения. Решение принимается совместно хирургом и кардиологом.⁵

7.2. Аспирин и стоматологические процедуры

Для большинства стоматологических процедур (экстракция зуба, пломбирование) отменять аспирин не нужно. Риск кровотечения при продолжении аспирина незначителен и устраняется местными гемостатическими мерами. Отмена же аспирина у пациента после инфаркта или стентирования ради стоматологии — создаёт тромботический риск, неоправданно превышающий стоматологический.

7.3. Аспирин при гриппе и ОРВИ

Аспирин не должен применяться как жаропонижающее у детей до 16 лет (синдром Рея). У взрослых аспирин может использоваться как жаропонижающее — в дозах 500–1000 мг, но только при отсутствии противопоказаний. Для этих целей парацетамол или ибупрофен предпочтительнее из-за лучшего профиля безопасности при разовом применении.

7.4. Аспирин и онкологические заболевания

Ряд исследований показывает, что длительный приём аспирина ассоциирован со снижением риска некоторых онкологических заболеваний — прежде всего колоректального рака. Однако на сегодняшний день это не является основанием для назначения аспирина с онкопрофилактической целью вне клинических исследований. Баланс риска кровотечений и гипотетической онкопрофилактики остаётся неопределённым.³

Часть 8. Сводная таблица показаний и противопоказаний

Таблица 1. Аспирин в кардиологической практике: показания, противопоказания и ошибки

Часть 9. Мифы об аспирине

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

Часть 11. Пошаговый план: как принимать аспирин правильно

Заключение

Аспирин — поистине уникальный препарат: дешёвый, доступный, изученный в огромных исследованиях. Там, где он показан, он спасает жизни. Там, где не показан — он создаёт реальные угрозы здоровью без достаточной пользы.

Три ключевых принципа: аспирин в кардиологии — это лекарство для вторичной профилактики у пациентов с установленными ССЗ, а не «витамин» для всех желающих защититься от инфаркта; при мерцательной аритмии и венозном тромбозе нужны антикоагулянты, а не аспирин; любой длительный приём аспирина требует врачебного назначения и контроля — прежде всего из-за риска кровотечений.

Финальный ориентир: если вы принимаете аспирин «на всякий случай» или «так посоветовала соседка» — поговорите с кардиологом. Показания для вас либо есть, и тогда аспирин нужен, либо их нет — и тогда риски превышают пользу. В кардиологии нет места «авось».

И запомните простое правило: аспирин при инфаркте — да, немедленно. Аспирин «для профилактики» у здорового человека — нет, без показаний. Аспирин «вместо антикоагулянтов» при ФП — нет, это опасная замена. Аспирин после инфаркта или стентирования — да, пожизненно, не отменять без кардиолога.

---

Источники

1. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nature New Biology. 1971; 231(25): 232–235. Также: Клинические рекомендации «Антитромботическая терапия». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
2. ISIS-2 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction. The Lancet. 1988; 2(8607): 349–360. Также: Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда». РКО, 2023.
3. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease. The Lancet. 2009; 373(9678): 1849–1860. Также: Visseren F.L.J., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. European Heart Journal. 2021; 42(34): 3227–3337.
4. Рябцева Н.А. Нежелательные эффекты ацетилсалициловой кислоты. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24. Также: NICE Guideline TA210. Reducing the risk of bleedings with aspirin. nice.org.uk, 2022.
5. Mach F., et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal. 2020; 41(1): 111–188. Также: Богданов С.Б. Оптимальное применение аспирина в кардиологии. Анналы кардиологии. 2023; (2): 14–22.
6. McNeil J.J., et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly (ASPREE). New England Journal of Medicine. 2018; 379(16): 1509–1518.
7. Gaziano J.M., et al. Use of Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events in Patients at Moderate Risk of Cardiovascular Disease (ARRIVE). The Lancet. 2018; 392(10152): 1036–1046.
8. Bowman L., et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus (ASCEND). New England Journal of Medicine. 2018; 379(16): 1529–1539.
9. Зотов Д.Д. Аспирин в кардиологии: 50 лет применения. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
10. Министерство здравоохранения РФ. Применение антиагрегантной терапии. М., 2022.
11. Кузнецов И.Г. Двойная антитромбоцитарная терапия: показания и риски. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
12. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Aspirin for cardiovascular disease prevention. who.int, 2023.
13. Ibanez B., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction. European Heart Journal. 2018; 39(2): 119–177.
14. Иванов А.С. Аспиринорезистентность: клиническое значение. Кардиоваскулярная терапия. 2023; (2): 8–16.
15. Guyatt G.H., et al. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S–47S.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*