Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о ситуации, которая пугает всех, кто оказывается рядом: человек внезапно теряет сознание — и непонятно, что делать. «Муж упал в обморок прямо на улице — он с аритмией, я растерялась и не знала, что делать», «у меня ФП и однажды стало плохо в метро — хочу знать, как мои близкие должны реагировать», «чем обморок при аритмии отличается от инфаркта или инсульта?», «когда вызывать скорую, а когда просто уложить человека и ждать?», «у свекрови кардиостимулятор, вчера потеряла сознание — срочно в больницу?» — вопросы, за которыми стоит реальная растерянность в экстренной ситуации.

Потеря сознания — синкопе — является одним из наиболее распространённых неотложных состояний и одним из наиболее пугающих с точки зрения очевидца. При аритмии механизм синкопе понятен: нарушение ритма ведёт к падению сердечного выброса, мозг перестаёт получать достаточно крови — и человек теряет сознание. Большинство таких эпизодов самокупируются. Но некоторые — являются предвестником остановки сердца. Именно поэтому важно понимать разницу и уметь действовать правильно.

Мы разберём механизмы потери сознания при аритмиях, объясним, как отличить опасное синкопе от доброкачественного. Дадим пошаговый алгоритм первой помощи. Расскажем, когда обязательно вызывать скорую. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Почему аритмии вызывают потерю сознания

1.1. Механизм аритмогенного синкопе

Синкопе (обморок) — кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящим снижением мозгового кровотока¹. При аритмиях сердечный выброс — объём крови, выбрасываемой сердцем в минуту — резко падает из-за нарушения ритма. Два полярных механизма:

• Тахиаритмии (очень частый ритм): желудочки сокращаются так часто, что не успевают наполниться кровью между ударами → каждый удар выбрасывает значительно меньше крови → суммарный сердечный выброс падает → мозг теряет питание. Типичные виновники: желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ), суправентрикулярная тахикардия (СВТ) с ЧСС более 180–200 уд/мин.
• Брадиаритмии (очень редкий ритм): желудочки сокращаются так редко, что объём крови между ударами хотя и большой, но частота слишком мала для поддержания мозгового кровотока. Типичные виновники: АВ-блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла, отказ кардиостимулятора.

В обоих случаях мозг получает слишком мало крови — сознание выключается за несколько секунд. Это защитная реакция: в горизонтальном положении кровоснабжение мозга восстанавливается — и большинство людей приходят в себя самостоятельно через 10–30 секунд.

1.2. Чем аритмогенное синкопе отличается от «обычного» обморока

Не каждый обморок — аритмогенный, и не каждый аритмогенный обморок одинаково опасен². Отличительные признаки аритмогенного синкопе:

• Внезапность: потеря сознания без предвестников или с очень коротким периодом (секунды). «Рефлекторный» обморок (вазовагальный — от страха, жары, боли) обычно развивается постепенно: нарастающая слабость, потемнение в глазах, потоотделение.
• Связь с нагрузкой: синкопе при физической нагрузке или сразу после неё — красный флаг аритмогенного происхождения.
• Синкопе в горизонтальном положении или в покое: «обычный» обморок возникает стоя; обморок лёжа или сидя — серьёзный аргумент в пользу сердечной причины.
• Ощущение сердцебиения перед потерей сознания — косвенный признак предшествующей аритмии.
• Быстрое восстановление сознания без амнезии и без слабости: при вазовагальном обмороке человек ещё долго чувствует слабость; при аритмогенном — нередко «как ни в чём не бывало» через несколько секунд.
• Семейный анамнез внезапной смерти, кардиомиопатии, синдромов LQTS, Бругада.

Часть 2. Спектр аритмий, вызывающих синкопе

2.1. Жизнеугрожающие аритмии

Ряд аритмий вызывает синкопе, непосредственно угрожающее жизни³:

• Фибрилляция желудочков (ФЖ): хаотическая электрическая активность желудочков без эффективных сокращений. Синкопе переходит в остановку сердца немедленно — это уже не синкопе, это ВОС. Требует немедленной дефибрилляции.
• Желудочковая тахикардия (ЖТ): быстрый ритм из желудочков, 150–300 уд/мин. При устойчивой ЖТ сердечный выброс падает критически — потеря сознания наступает за секунды. ЖТ может перейти в ФЖ.
• Torsades de pointes («пируэт»): особый вид ЖТ при удлинённом QT — опасная аритмия с высоким риском перехода в ФЖ. Часто провоцируется лекарствами, гипокалиемией.
• АВ-блокада III степени («полная» блокада): предсердия и желудочки работают независимо, желудочки сокращаются 30–40 раз в минуту. Периодически — паузы (приступы Морганьи–Адамса–Стокса) с кратковременной потерей сознания.

2.2. Менее опасные, но значимые аритмии

Ряд аритмий вызывает синкопе, которое самокупируется, но требует обязательного кардиологического обследования¹:

• Суправентрикулярная тахикардия (СВТ): пароксизм с ЧСС 160–220 уд/мин. При высокой ЧСС — синкопе, при умеренной — только сердцебиение и дискомфорт. СВТ редко угрожает жизни напрямую, но при структурных заболеваниях сердца — опасна.
• Фибрилляция предсердий (ФП) с высокой частотой желудочкового ответа: ЧСС при ФП может достигать 150–180 уд/мин → сердечный выброс падает → предобморочное состояние или синкопе.
• Синдром слабости синусового узла: чередование тахикардии и брадикардии; паузы после прекращения тахикардии — наиболее частый момент синкопе.

Часть 3. Как выглядит аритмогенное синкопе

3.1. Типичная картина

Понимание клинической картины помогает очевидцу оценить ситуацию и действовать правильно². Типичное течение аритмогенного синкопе:

• До потери сознания (секунды): внезапное сердцебиение, ощущение «перевернулось в груди», потемнение в глазах — или вообще без предвестников. Человек может успеть сказать «мне плохо» — или упасть без предупреждения.
• В момент потери сознания: обмякание и падение. Кожа бледная или серовато-бледная. При длительной гипоперфузии мозга — возможны судорожные подёргивания, прикус языка (это нередко путают с эпилепсией).
• Восстановление: как правило, быстрое — 10–60 секунд. Человек «оживает», дезориентирован несколько секунд, затем — ориентируется. Нередко говорит: «Что случилось? Я упал?» При аритмогенном синкопе длительной спутанности нет — в отличие от постиктального состояния при эпилепсии.

3.2. Признаки, отличающие синкопе от остановки сердца

Критически важное различие: синкопе с самостоятельным восстановлением — и остановка сердца, при которой без помощи человек погибнет³:

• При синкопе: человек приходит в сознание самостоятельно через 10–60 секунд; дыхание есть; цвет кожи постепенно улучшается.
• При остановке сердца: сознание не восстанавливается; дыхание отсутствует или агональное (редкие хватательные вздохи); цвет кожи прогрессивно ухудшается — синюшность, серость.
• Практическое правило: если через 30–60 секунд человек не пришёл в себя, не дышит нормально — это остановка сердца, а не обморок. Начинайте СЛР.

Часть 4. Первая помощь: пошаговый алгоритм

4.1. Немедленные действия при потере сознания

При обнаружении человека без сознания — алгоритм первых секунд единый, независимо от предполагаемой причины¹:

4.2. Если сознание восстановилось

Человек пришёл в себя — что делать дальше²:

• Уложите его горизонтально — не позволяйте вставать сразу. При аритмии вставание может спровоцировать повторный эпизод.
• Ноги приподнятые — ещё 5–10 минут.
• Освободите воротник, ослабьте ремень, расстегните пуговицы — обеспечьте свободное дыхание.
• Свежий воздух: откройте окно, попросите окружающих отойти.
• Не давайте воду и пищу сразу — риск аспирации при повторном эпизоде.
• Измерьте пульс: можно на запястье или шее. Оцените: слишком частый, слишком редкий или нерегулярный пульс — признаки продолжающейся аритмии.
• Не оставляйте человека одного — ждите скорую.

4.3. Если сознание не восстановилось через 30–60 секунд

Отсутствие сознания более 60 секунд — серьёзный тревожный знак³:

• Ещё раз проверьте дыхание: нет нормального дыхания — немедленно начинайте СЛР.
• Если дыхание есть, но сознание не восстанавливается — переведите человека в восстановительное положение (на бок) и продолжайте наблюдение.
• Продолжайте звонок 103 — диспетчер даст дальнейшие инструкции.
• Если рядом есть АНД — принесите его и будьте готовы использовать.

Часть 5. Когда вызывать скорую: обязательно и немедленно

5.1. Ситуации, требующие немедленного вызова 103

5.2. Когда скорую можно не вызывать

Ряд ситуаций синкопе является доброкачественным и не требует экстренной госпитализации². Не вызывать скорую, но обязательно обратиться к врачу планово в ближайшие 1–2 дня, можно если:

• Человек полностью пришёл в себя быстро (менее 1–2 минут).
• Синкопе возникло в типичной «провоцирующей» обстановке: жара, духота, голодание, длительное стояние, вид крови, страх — типичные триггеры вазовагального обморока.
• Подобные эпизоды уже бывали ранее и кардиологически объяснены.
• Нет сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, нет жалоб на сердцебиение до потери сознания.
• Быстрое полное восстановление — человек адекватен, ориентирован, нет неврологических симптомов.

Важная оговорка: в случае сомнений — лучше вызвать скорую. Перестраховка при синкопе оправдана.

Часть 6. Чего нельзя делать

6.1. Распространённые ошибки при оказании помощи

При потере сознания на фоне аритмии ряд «инстинктивных» действий может навредить³:

• Не давайте нюхать нашатырь при аритмогенном синкопе. Нашатырный спирт резко активирует симпатическую нервную систему — выброс адреналина может спровоцировать рецидив аритмии и повторную потерю сознания. При вазовагальном обмороке нашатырь приемлем; при сердечном — категорически нет.
• Не поднимайте человека сразу и не усаживайте. Вертикальное положение снижает мозговой кровоток и может привести к повторному синкопе.
• Не давайте нитроглицерин «на всякий случай». Нитроглицерин резко снижает АД — при и без того сниженном сердечном выбросе это опасно.
• Не давайте «сердечные капли» (Корвалол, Валокордин) без чёткого диагноза. Эти препараты содержат фенобарбитал с выраженным угнетающим эффектом и могут нарушить оценку состояния.
• Не давайте еду и воду до полного восстановления сознания. Риск аспирации при повторном эпизоде.
• Не оставляйте человека одного. Аритмия может рецидивировать.
• Не ждите «пока само пройдёт» при сознании, не восстановившемся через минуту. Это остановка сердца.

Часть 7. Особые категории пациентов

7.1. Пациент с кардиостимулятором

Потеря сознания у человека с имплантированным кардиостимулятором (ЭКС) — всегда показание для скорой и срочной проверки устройства¹. Кардиостимулятор имплантируется именно для предотвращения брадикардии и синкопе. Если синкопе всё же произошло — возможно:

• Неисправность кардиостимулятора — разряд батареи, дислокация электрода, сбой программирования.
• Конкурирующая тахиаритмия — ЭКС защищает от брадикардии, но не предотвращает ЖТ или ФП.
• Прогрессирование основного заболевания сердца.

Алгоритм действий при синкопе у пациента с ЭКС: стандартная первая помощь — уложить, поднять ноги, вызвать скорую. Особенность: пациент нередко имеет карту ЭКС (документ) — найдите её и передайте бригаде. Использование АНД при ЭКС — допустимо (электрод не менее 8 см от устройства).

7.2. Пациент с ИКД (имплантированным кардиовертером-дефибриллятором)

Пациент с ИКД потерял сознание и пришёл в себя — возможны два сценария²:

• ИКД сработал и восстановил ритм: пациент может сообщить об ощущении «удара» в грудь (разряд ИКД). Пришёл в себя — хорошо, но скорая обязательна: нужно программно оценить устройство и причину срабатывания.
• ИКД не сработал (сбой): сознание восстановилось самостоятельно или без ИКД. Это требует срочной проверки устройства.

Во всех случаях синкопе у пациента с ИКД — скорая. Если ИКД нанёс разряд, а сознание не восстановилось — начинайте СЛР: разряд ИКД не запрещает внешние компрессии. При наружном АНД и ИКД — электрод АНД на расстоянии от устройства.

7.3. Пациент с известной ФП

У пациента с фибрилляцией предсердий потеря сознания может быть вызвана несколькими причинами³:

• Пароксизм ФП с высокой частотой желудочкового ответа.
• Асистолия в момент спонтанного восстановления ритма (особенно при синдроме слабости синусового узла).
• Ишемический инсульт на фоне ФП — тромбоэмболия.
• Гипотония от антиаритмических препаратов или антикоагулянтов.

Особое внимание: при ФП и любых неврологических симптомах после синкопе (асимметрия лица, нарушение речи, слабость в конечностях) — немедленно думать об инсульте. Алгоритм FAST: Face (асимметрия), Arm (слабость руки), Speech (нарушение речи), Time (время = мозг).

Часть 8. Мифы о потере сознания при аритмии

Часть 9. Как распознать тяжёлые аритмии по пульсу

9.1. Оценка пульса при синкопе

Измерение пульса — важный быстрый метод первичной оценки аритмии, доступный любому¹. Где и как:

• На запястье (лучевая артерия): два пальца у основания большого пальца изнутри запястья.
• На шее (сонная артерия): два пальца у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осторожно — слишком сильное давление может вызвать рефлекторную брадикардию.
• Подсчитайте удары за 15 секунд и умножьте на 4 — получите ЧСС в минуту.

Что искать и что это значит:

• ЧСС менее 40 уд/мин: выраженная брадикардия — возможная АВ-блокада высокой степени или синдром слабости синусового узла. Скорая.
• ЧСС более 150 уд/мин: выраженная тахикардия — ЖТ, СВТ, ФП с высокой частотой. Скорая.
• Нерегулярный пульс: ФП или частые экстрасистолы. Скорая.
• Пульс не определяется: остановка сердца — немедленно СЛР.

Часть 10. Сводная таблица: типы синкопе и тактика

Таблица 1. Виды синкопе при аритмии: клиника и тактика первой помощи

Часть 11. Ваготропные манёвры при СВТ

11.1. Что такое ваготропные манёвры

Если человек пришёл в сознание после синкопе и пульс по-прежнему очень частый (более 150 уд/мин) и регулярный — возможна суправентрикулярная тахикардия¹. В этом случае до приезда скорой можно попробовать ваготропный манёвр — воздействие на блуждающий нерв для снижения ЧСС. Модифицированный манёвр Вальсальвы (наиболее эффективный):

• Человек сидит или лежит (безопаснее лёжа).
• Просит его сделать форсированный выдох через закрытый рот (как при надувании шарика с сопротивлением) в течение 15 секунд.
• Сразу после этого — ложится и поднимает ноги вверх вертикально на 15–30 секунд.
• По данным исследования REVERT (2015): эффективность купирования СВТ — 43% vs 17% при обычном манёвре.

Важно: ваготропные манёвры применяются только при СВТ с сохранённым сознанием. При нарушении сознания, при нерегулярном ритме (ФП), при тахикардии с широкими комплексами (подозрение на ЖТ) — не применять. Вызывайте скорую.

Часть 12. Что рассказать скорой

12.1. Информация для бригады скорой помощи

Бригада скорой приедет значительно быстрее и эффективнее начнёт помощь, если очевидец сможет чётко описать ситуацию². Подготовьте ответы на эти вопросы:

• Когда и при каких обстоятельствах потерял сознание (в покое, при нагрузке, в духоте).
• Сколько времени был без сознания.
• Было ли ощущение сердцебиения или «переворота» перед потерей сознания.
• Были ли судороги, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание.
• Как быстро пришёл в себя и в каком состоянии сейчас.
• Какие заболевания сердца есть у пострадавшего (ИБС, ХСН, ФП, кардиомиопатия).
• Есть ли кардиостимулятор или ИКД — и когда последний раз проверяли.
• Какие препараты принимает (особенно антиаритмические, антикоагулянты).
• Бывали ли подобные эпизоды ранее и чем они закончились.

Часть 13. После синкопе: что нужно обследовать

13.1. Минимальное обследование после синкопе

Любой эпизод синкопе — даже при известной аритмии — требует медицинского обследования для исключения прогрессирования и коррекции терапии³. Стандартный набор обследования после синкопе:

• 12-канальная ЭКГ — немедленно; выявляет ЖТ, АВ-блокаду, LQTS, Бругада, синдром WPW.
• Измерение АД в лёжа и стоя — исключение ортостатической гипотонии.
• Анализы крови: глюкоза (гипогликемия), электролиты (калий, магний — гипокалиемия провоцирует аритмии), общий анализ (анемия), тропонин (ОКС как причина аритмии).
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: 24–72 часа — для выявления пароксизмальных аритмий.
• ЭхоКГ: структурная патология сердца — ХСН, гипертрофическая кардиомиопатия, нарушение движения стенок.
• При подозрении на нагрузочную аритмию: нагрузочный тест.
• При рецидивирующем синкопе неясной причины: имплантируемый регистратор событий (ИРС) — мониторирование до нескольких лет.

Часть 14. Психологическая подготовка: как не растеряться

14.1. Три принципа уверенных действий в панической ситуации

Большинство очевидцев теряются именно от паники, а не от незнания¹. Три принципа, помогающих действовать эффективно:

• Первые три секунды: «Опасность — реакция — помощь». Прежде чем броситься к упавшему — оцените безопасность (1 секунда). Проверьте реакцию (2 секунды). Зовите на помощь (3 секунда). Три коротких действия — и вы уже в режиме помощи, а не паники.
• Диспетчер 103 — ваш инструктор. При звонке 103/112 диспетчер обязан дать пошаговые инструкции по первой помощи. Не бойтесь сказать «я не знаю, что делать» — вам скажут. Держите телефон у уха или на громкой связи и выполняйте команды.
• Делать что-то — лучше, чем ничего. Неидеально выполненная СЛР лучше ожидания. Неточно приклеенные электроды АНД лучше неприклеенных. Горизонтальное положение с ногами вверх лучше усаживания на скамейку. Действуйте — и позвольте диспетчеру и прибывшей бригаде поправить вас.

Часть 15. Итог: три ключевых вывода

15.1. Что важнее всего при синкопе у человека с аритмией

Три понимания, меняющих качество первой помощи при синкопе²:

• 60 секунд решают всё. Если человек не пришёл в себя через 60 секунд и не дышит нормально — это уже не обморок, это остановка сердца. СЛР и АНД должны начаться немедленно. Ожидание «ещё пару минут» при ФЖ — это потеря невосстановимого времени.
• Горизонтально + ноги вверх — базовая помощь при любом синкопе. Это безопасно при аритмогенном синкопе и эффективно при вазовагальном. Нашатырь при аритмии — потенциально опасен. Нитроглицерин при синкопе — опасен. Горизонтальное положение с ногами вверх — безопасно и помогает.
• Вызов скорой — при любом синкопе у человека с кардиологическим диагнозом. Гипертония, ФП, после инфаркта, с кардиостимулятором — при синкопе у таких людей скорая всегда. Не «посмотрим», не «само прошло». Скорая — и ждём рядом.

Заключение

Синкопе при аритмии — от доброкачественного вазовагального обморока при ФП до жизнеугрожающей желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков — требует правильной оценки и действий. Базовый алгоритм: оценить безопасность, проверить реакцию, уложить горизонтально с приподнятыми ногами, вызвать 103/112, оценить дыхание. Если через 30–60 секунд сознание не восстановилось — это остановка сердца: СЛР и АНД немедленно. Нашатырь при аритмии — не применять. Нитроглицерин без чёткого диагноза — не давать. Скорую вызывать всегда при синкопе у пациента с любым кардиологическим диагнозом, при синкопе при нагрузке, при рецидивирующем синкопе и при неполном восстановлении сознания. После эпизода — обязательное обследование: ЭКГ, холтер, ЭхоКГ и коррекция терапии.

---

Источники

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883–1948.
2. Клинические рекомендации «Обмороки (синкопальные состояния)». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.
3. Olasveengen TM, Semeraro F, Ristagno G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Basic Life Support. Resuscitation. 2021;161:98–114.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*