Самопроизвольный аборт. Преждевременные роды

Под невынашиванием беременности в акушерско-гинекологической практике подразумевают самопроизвольное ее прерывание или прекращение развития плода до 37 недель. Если на разных сроках происходит гибель плода, это считается серьезной гинекологической проблемой, которая в большинстве случаев имеет серьезные последствия психологического характера для всей семьи женщины.

В зависимости от того, на каком сроке прекратилось развитие беременности, невынашивание делится на такие категории:

• Самопроизвольный аборт (выкидыш) – с зачатия до 22 недель;
• Преждевременные роды – с 22 до 37 недель.

Невынашивание беременности на ранних сроках, когда женщина даже не догадывается о факте зачатия, в большинстве случаев не обусловлены хроническими состояниями, поэтому при следующей беременности, ситуация, как правило, не повторяется. Приблизительно у 5 % пациенток случаются повторные выкидыши.

В таких случаях требуется комплексная диагностика не только женщины, но и ее партнера. Сегодня медицина имеет широкие возможности, чтобы точно установить причины прекращения развития беременности, контролировать различные состояния, предлагать эффективные методы лечения, если пациентка своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Выкидыши на разных сроках

Развитие беременности может закончиться на разных сроках:

• До 6 недель. Основные причины на данном сроке заключаются в наличии пороков развития эмбриона (хромосомные нарушения). Они, как правило, носят случайный характер, при последующих беременностях не возникают. В медицинской практике подобные ситуации относят к защитной реакции организма.
• 6-12 недель. Самопроизвольные аборты на этом сроке также относят к ранним. Выкидыш может произойти по разным причинам: нарушения гормонального баланса, недостаточное лечение инфекций органов половой системы, вирусные инфекции и другие болезни, низкий иммунитет, а также пороки в развитии женских половых органов.
• 12-22 недель. Поздний выкидыш, который может произойти из-за таких же факторов, как и на сроке от 6 до 12 недель. Также причиной может быть истмико-цервикальная недостаточность, из-за чего шейка матки не может полноценно выполнять свои функции и удерживать плод. Подобная патология может быть врожденный или развиваться вследствие травмирования шейки матки при родах, аборте, диагностическом выскабливании, ЭКО и других гинекологических манипуляциях.
• После 22 недель. При невынашивании беременности после 28 недель акушеры-гинекологи говорят о преждевременных родах. Если ребенок появился на свет после этого срока, у него есть высокие шансы, чтобы выжить. Но в медицинской практике существует немало случаев, когда более ранние детки смогли жить.

Чем больше срок беременности, тем выше шансов на жизнедеятельность ребенка, даже если роды начались на несколько недель раньше срока.

Основные причины самопроизвольных абортов и преждевременных родов

В большинстве случаев невынашавание беременности случается не по одной причине, а под влиянием нескольких факторов, при этом воздействие может быть одновременным либо последовательным.

В акушерско-гинекологической практике установить конкретную причину, которая привела к самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам, достаточно сложно из-за мацерации тканей плода (разложение из-за длительного воздействия околоплодных вод) после его смерти, поэтому проведение хромосомного и морфологического исследования становится затруднительным. Приблизительно в половине случаев установить причину самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов не удается, тогда их считают «необъяснимыми» невынашиваниями беременности.

К основным причинам самопроизвольного аборта или преждевременных родов относят следующие:

• Генетические;
• Инфекционные;
• Иммунные;
• Врожденные и приобретенные патологии матки и др.

Нужно рассмотреть более детально перечисленные факторы.

Генетические нарушения

Среди факторов, которые могут вызывают невынашивание беременности, генетические сбои составляют около 5%. Большинство самопроизвольных выкидышей (до 60 %) в первом триместре беременности вызваны наличием аномалий хромосом у зародышей. Поэтому считается, что прерывание беременности на ранних сроках – это результат природного отбора. Это защита женского организма от развития эмбриона или плода, которые имеет патологии. С возрастом данная способность организма ослабевает, поэтому и случаются аномалии развития.

Особое значение при самопроизвольном выкидыше имеют хромосомные аберрации (изменения в структуре хромосом, мутации).

Наиболее частой хромосомной патологией, из-за которых возникает больше половины кариотипов патологического характера, является аутосомная трисомия (вместо пары три гомологичные хромосомы). Возникает потому, что нет расхождения хромосом, когда происходит первое митотическое деление овоцита. Частота развития патологии увеличивается с возрастом женщины. Но данный фактор не является значимым для других видов хромосомных аномалий, из-за которых происходят самопроизвольные аборты.

Причина возникновения аплазии эмбриона – моносомия Х (отсутствие или дефект одной Х-хромосомы). Также существуют другие хромосомные патологии: тетраплоидия и триплоидия (3 и 4 хромосомы вместо двух), транслокация (необычная структура хромосом), мозаицизм (две и больше клеточных линий с разным генотипом), двойные трисомии (лишние хромосомы) и др.

Выявить аномалии в структуре хромосом можно только в случаях, когда определяется кариотип (полный хромосомный набор клеток человека). Чтобы установить, насколько значимыми являются дефекты одного гена в развитии самопроизвольного аборта или преждевременных родов, требуется высокоточное современное оборудование.

Инфекции

Невынашивание беременности обусловлено инфицированием плода микроорганизмами, которые проникают из материнской крови через плаценту. Женщина может и не догадываться, что является носителем инфекции, потому что заболевания, которые передаются половым путем, в большинстве случаев протекают бессимптомно, или могут присутствовать признаки, характерные для воспалительного процесса. Довольно часто при прохождении возбудителя инфекции через плаценту развивается плацентит, который имеет определенные изменения гистопатологического характера. Таким образом, в организм плода происходит попадание бактерий, простейших микроорганизмов и вирусов.

В первом триместре беременности преобладают гематогенный и контактный пути передачи инфекции, впоследствии процесс распространяется по организму. Из нижних отделов органов репродуктивной системы инфекция попадает в околоплодные оболочки. Заражение происходит через амниотическую жидкость или инфекционные агенты, которые от околоплодных оболочек попадают в пуповину, а затем к плоду.

К прерыванию беременности на разных сроках могут привести некоторые заболевания воспалительного характера женщины, если они имеют тяжелые последствия или особые симптомы. К примеру, при острых инфекциях с выраженной интоксикацией организма и гипертермией может стимулироваться активность матки, что и приводит к невынашиванию.

Бактерии и вирусы, проникая в полость детородного органа при беременности могут привести к самопроизвольному выкидышу, но поражают плод далеко не все из них. При инфицировании через плаценту развивается хориоамнионит, высвобождаются простагландины и повышается сократительная активность матки.

Проникновение инфекций в эмбрион или плод возможно при проведении ряда манипуляций (особенно трансцервикально): кордоцентеза, фетоскопии, биопсии хориона, амниоцентеза, внутриматочного переливания крови.

Патоморфологическое исследование после самопроизвольного аборта позволяет получить данные, чтобы провести дифференциальную диагностику первичного и вторичного воспалительных процессов половых органов.

Первичный воспалительный процесс диагностируется, если нет других патологий, из-за которых может произойти прерывание беременности, развивающейся в полости матки. Вторичный воспалительный процесс диагностируют, когда сразу выявлено несколько патологических факторов, но невозможно разграничить последовательность их воздействия. Вторичные воспаления характеризуются реакциями клеток и сосудов, которые возникают на фоне этиологических факторов, воздействующих в течение длительного времени.

Степень поражения эмбриона или плода, распространенность инфекции во многом зависит от срока беременности, способности иммунного ответа, количества и вида микроорганизмов, длительности заболевания у женщины, состояния ее иммунитета и др. В первом триместре, когда еще недостаточно сформировался плацентарный барьер, для плода опасны все гематогенные и восходящие инфекции, которые приводят к внутриутробному инфицированию, патологиям развития, самопроизвольному аборту.

Этиология существующих инфекционных болезней на данный момент имеет отличительную особенность, которая заключается в разных видах ассоциаций микроорганизмов (вирусно-вирусные, бактериально-бактериальные, бактериально-вирусные), поэтому защитные системы организма не могут обеспечить полную элиминацию возбудителя патологического процесса.

Основным источником развития воспаления в первом триместре беременности являются очаги инфекции в шейке матки и влагалище. В эндометрии воспалительный процесс развивается из-за острого или хронического эндоцервицита, структурных или функциональных дефектов шейки матки. Наличие воспаления повышает риски инфицирования плодного пузыря, как следствие, является причиной самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

Исследованию микрофлоры влагалища сегодня уделяется должное внимание при выявлении причин невынашивания беременности. Возбудителями инфекции могут быть разные патогены, в частности, стрептококки группы А, условно-патогенные анаэробы. Под воздействием разных видов инфекционных агентов и неблагоприятных факторов, в частности, активной половой жизни, кровотечений при беременности, угрозы выкидыша утрачивается контроль иммунного ответа, нарушается местный иммунитет, обеспечивающий защиту организма от болезней разных видов.

Наличие инфекций во влагалище и шейке детородного органа – это заболевания, неблагоприятные последствия которых во время беременности можно предотвратить, для чего назначается скрининг на выявление нарушений баланса разных видов микроорганизмов. По результатам назначается соответствующее лечение.

Дисбактериоз – самое распространенное нарушение в микрофлоре влагалища, которое встречается у каждой пятой женщины во время беременности. При данном диагнозе доля полезной микрофлоры снижается, ее замещают анаэробные условно-патогенные бактерии. Количество и качество микрофлоры влагалища и шейки матки изменяется, потому что колонизации микроорганизмов увеличиваются интенсивно, частота их выделения также повышается.

Из-за активации условно-патогенной флоры влагалища и длительного влияния инфекционного агента развиваются иммунные нарушения, вследствие чего дисбактериоз еще больше усугубляется. Это приводит к повышению рисков невынашивания беременности. Чтобы точно выявить наличие дисбактериоза влагалища, оцениваются не только клинические проявления болезни, но и проводятся лабораторные исследования мазка. На основании полученных результатов специалист может выявить патологию и назначить дополнительные методы исследований и соответствующее лечение.

Нарушения в работе органов эндокринной системы

Самопроизвольный аборт или преждевременные роды могут быть спровоцированы неполноценной лютеиновой фазой, нарушениями выработки гормонов андрогенов, болезнями щитовидной железы, сахарным диабетом.

Неполноценная лютеиновая фаза

Чтобы произошла полноценная секреторная трансформация и эндометрий подготовился к внедрению оплодотворенной яйцеклетки, концентрация эстрогенов и прогестерона должна быть достаточной в течение всего менструального цикла (особенно во второй фазе), соотношение гормонов должно оставаться нормальным. Результаты исследования гормонального фона беременных женщин показали, что приблизительно у 40 % с невынашиванием беременности была неполноценная лютеиновая фаза. Данное нарушение является следствием разных сбоев в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой системах.

Из-за регулярных сбоев менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофиза нарушается рост и полноценное созревание фолликулов, происходит неполноценная овуляция, образуется патологическое желтое тело. Как следствие, в каждом следующем менструальном цикле вырабатывает все меньше прогестерона. Также в течение менструального цикла снижается уровень эстрогенов, как следствие, меняется баланс эстрогенов и прогестерона, что особенно характерно для лютеиновой фазы.

Хронический воспалительный процесс половых органов, операции на яичниках приводят к снижению их функциональности, вследствие чего нарушается процесс созревания фолликулов. Особенно этому подвержены женщины в возрасте от 36 лет.

Когда фаза секреции эндометрия неполноценная, яйцеклетка после оплодотворения не может имплантироваться в полости матки, соответственно, у беременности нет шансов для нормального развития. Таким образом, если нарушено работу желтого тела, на ранних сроках возможен самопроизвольный аборт.

Нарушения выработки андрогенов (гиперандрогения)

Патология характеризуется повышенным уровнем андрогенов, которые вырабатывают яичники и надпочечников. Данное нарушение является одним из факторов невынашивания беременности. Гиперандрогения может быть надпочечников, яичниковой и смешанной.

Самопроизвольный выкидыш происходит на ранних сроках беременности, у многих женщин развивается функциональная истмико-цервикальная недостаточность либо низкое предлежание плаценты. Прерывание развития беременности во втором и третьем триместрах случается в критические сроки. Гормональные сбои каждое последующее невынашивание становятся тяжелее, в 1/3 случаях у женщин диагностируется вторичное бесплодие.

Существуют три критических периода, в время которых андрогены, которые вырабатывает плод, повышают уровень данных гормонов в материнском организме: 12-13 недель (начинают работать надпочечники плода), 23-24 недель (начало работы яичек плода-мальчика), 27-28 недель (передняя доля гипофиза плода начинает выработку АКТГ).

Самые частые эндокринные факторы невынашивания беременности, когда у женщины гиперандрогения: угроза самопроизвольного выкидыша на ранних сроках, функциональная истмико-цервикальная недостаточность, низкая плацентация, риск гипертензии и гестоза во втором и третьем триместрах.

Заболевания щитовидной железы

Любые нарушения в работе железы могут привести к самопроизвольному аборту или преждевременным родам. Если диагностировано гипотиреоз, гипертиреоз, аутоиммунный тиреоидит и другие заболевания, нужно пройти тщательную диагностику и получить соответствующее лечение перед планированием следующей беременности.

В течение всего срока вынашивания плода также требуется грамотный подбор гормональных препаратов и клинико-лабораторный контроль состояния пациентки.

Сахарный диабет

Планирование беременности у женщин, которые страдают сахарным диабетом, рекомендуется только после прохождения тщательного обследования у врача-эндокринолога, а также коррекции состояния.

Эндокринолог совместно с гинекологом подбирают тактику сопровождения беременности и родов, оценивая состояние здоровья пациентки.

Иммунные причины

Приблизительно в половине случаев самопроизвольных абортов и преждевременных родов причиной являются нарушения в работе иммунной системы, которые могут происходить в гуморальном или клеточном звене.

Если имеются нарушения в гуморальном звене иммунной системы, они обусловлены антифосфолипидным синдромом. Причина нарушений в клеточном звене кроется в ответной реакции материнского организма на антигены эмбриона со стороны отца.

Очень часто при невынашивании беременности данной группой пациенток причиной являются гормональные и иммунные факторы. Это объясняется тем, что прогестерон, активно участвующий в нормализации ответа иммунной системы на ранних стадиях беременности, играет важную роль в данных механизмах, активируя лимфоциты, которые отвечают за выработку белка. Этот белок отвечает за сохранение беременности.

Чтобы понять, какие иммунологические механизмы могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности на ранних сроках, нужно понимать, как формируется эмбрион после того, как сперматозоид оплодотворил яйцеклетку. У сперматозоида, который образовался из зародышевой клетки и развился, уже содержится 23 хромосомы, что составляет половину общего набора. Вторую половину содержит женская яйцеклетка, которая образуется при овуляции. Таким образом, после оплодотворения яйцеклетка будет иметь 46 хромосом с генетически кодом.

Лимфоциты периферической крови содержат рецепторы прогестерона. В нормальном состоянии их количество незначительное. При наступлении беременности и по мере ее развития количество клеток увеличивается, считается, что это обусловлено наличием эмбриона, который является аллоантигенным стимулятором в данном случае. Когда происходит самопроизвольный выкидыш, количество клеток резко уменьшается до уровня вне беременности.

Для профилактики невынашивания беременности и ее поддержания на ранних сроках важное значение имеет воздействие на рецепторы прогестерона. Влияние гормонов на иммунную систему позволяет поддерживать нормальную работу эндометрия, стабилизировать его функции, снимает тонус матки. Предположительно защита, которую дает прогестерон, обусловлена снижением выработки клетками эндометрия простагландинов, блокирование освобождения различных медиаторов воспаления, включая цитокины.

Патологии органов женской половой системы

Нередко причина самопроизвольного аборта или начала родовой деятельности раньше срока может заключаться в наличии патологий органов репродуктивной системы у женщин. Условно их делят на две категории:

• Врожденные. К нарушениям развития половых органов относят истмико-цервикальную недостаточность, нарушения в развитии производных мюллеровых протоков и аномальные расхождения и ветвления артерий детородного органа.
• Приобретенные. К патологиям женских органов половой системы относят миому матки, эндометриоз, синдром Ашермана. Истмико-цервикальная недостаточность также может быть приобретенной.

При отклонениях в развитии матки от нормальных показателей невынашивание беременности обусловлено такими факторами: невозможность плодного яйца имплантироваться, неполноценные секреторные преобразования эндометрия, функциональные особенности эндометрия, повышенная возбудимость инфантильной матки, аномалии развития внутренних органов репродуктивной системы. Угроза самопроизвольного аборта или преждевременных родов существует во всех триместрах беременности.

Наличие перегородки внутри матки значительно повышает риски невынашивания. При имплантации эмбриона вблизи перегородки, прерывание беременности путем самопроизвольного аборта происходит в первом триместре.

Из-за неправильных отхождений и ветвлений артерий матки нарушается кровоснабжение плаценты и эмбриона после имплантации в стенку детородного органа, что делает невозможным дальнейшее развитие беременности, поэтому происходит самопроизвольный выкидыш.

Во многих случаях причина невынашивания кроется в наличии синехий в матке. Степень риска обусловлена местом их локализации и выраженностью.

Для миомы матки характерно повышение биоэлектрической активности миометрия, усиление ферментативной сократительной активности матки, нарушение питания миоматозных узлов, что и становится причиной самопроизвольного аборта.

Механизм невынашивания беременности при диагностировании генитального эндометриоза до конца не изучен наукой. Предположительно он может иметь связь с нарушениями иммунного характера. При аденомиозе причина самопроизвольного прерывания развития беременности может крыться в патологиях миометрия и эндометрия.

Патологии развития тела и шейки матки, а также различные заболевания органов репродуктивной системы сегодня успешно выявляются при помощи разных методов обследования, которые применяются в акушерско-гинекологической практике:

• сбор анамнеза доктором, учитывая все симптомы и жалобы пациентки;
• обследование на гинекологическом кресле;
• УЗИ;
• гистеросальпингография;
• лапароскопия;
• гистероскопия и др.

Большинство патологий органов репродуктивной системы (синехии внутри матки, внутриматочную перегородку, субмукозный миоматозный узел и др.), из-за которых возможно самопроизвольное прерывание беременности, может быть устранено применением современных хирургических методов. В медицинской практике может применяться гистероскопия, а также трансцервикальная метропластика, ход которой специалист контролирует датчиком ультразвукового аппарата.

Что делать если произошло самопроизвольное прерывание беременности?

При невынашивании беременности важно выявить причины и возможные негативные последствия, что сегодня позволяют сделать современные достижения в медицинской практике. После определенной подготовки организма можно снова планировать беременность, что позволит успешно зачать, выносить и родить здорового ребенка.

Сразу после самопроизвольного выкидыша паре нужно пройти комплексное обследование. Схема диагностики составляется индивидуально квалифицированным гинекологом. Обследование включает полный скрининг на наличие инфекций, исследование гормонального фона, исследование нарушений аутоиммунного и гемостазиологического характера. Если возраст мужчины и женщины старше 35 лет, требуется также пройти генетическое исследование, чтобы определить кариотип и получить консультацию врача-генетика. При необходимости гинеколог может назначить другие методы обследования и консультации у специалистов узкого профиля индивидуально в каждом конкретном случае.

Лечение подбирается на основании результатов обследование. Может включать такие методы:

• Прием препаратов противовоспалительного действия.
• Назначение средств для повышения иммунитета.
• Применение препаратов для нормализации состояния эндометрия матки и др.

Мужчинам назначаются средства, повышающие показатели спермограммы.

После самопроизвольного выкидыша не рекомендуется беременеть 3-6 месяцев. Если нет противопоказаний, лучше использовать гормональные контрацептивы для защиты от нежелательного зачатия, которые имеют высокую эффективность, а также восстанавливают гормональный баланс после невынашивания.

Выявление причин самопроизвольного прекращения беременности на ранних сроках, использование эффективных схем лечения позволяют свести к минимуму подобные ситуации в будущем. Уже скоро женщина сможет стать счастливой мамой здорового ребенка.