Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о деликатной мужской проблеме, о которой говорят значительно меньше, чем о её «знаменитом родственнике» — преждевременной эякуляции. Речь о задержанной эякуляции — состоянии, при котором мужчина может часами заниматься сексом или мастурбировать, испытывать возбуждение и удовольствие, но достичь семяизвержения либо очень трудно, либо невозможно вообще. При этом — внимание — оргазм может быть, а эякуляции нет. Или наоборот: эякуляция «приходит» через бесконечно долгое время, изматывая обоих партнёров.

Эта проблема куда менее известна, чем эректильная дисфункция или преждевременная эякуляция, но не менее тяжела психологически. Мужчина с задержанной эякуляцией часто чувствует себя «странным», «сломанным», «неполноценным». Партнёрша может воспринимать это как личное отвержение — «я тебе не нравлюсь, поэтому ты не можешь кончить». Возникают конфликты, проблемы с зачатием, сексуальное напряжение. И при всём этом — в обществе тема почти не обсуждается, врачи часто не знают, что с этим делать, а пациенты не знают, к кому обратиться.

Между тем, у задержанной эякуляции есть конкретные причины — биологические, лекарственные, психологические — и существуют реальные методы помощи. Современная сексология и андрология знают об этой проблеме гораздо больше, чем 20 лет назад. И у большинства мужчин, попавших в такую ситуацию, есть пути к её решению.

Мы разберём, что такое нормальная эякуляция и какие механизмы её обеспечивают, чем задержанная эякуляция отличается от других расстройств (преждевременной, ретроградной, асперматизма), какие у неё причины — от анатомических и неврологических до психологических и лекарственных. Подробно поговорим о современной диагностике и лечении: коррекции лекарственной терапии, психотерапии, поведенческих техниках, медикаментах. Объясним простыми словами все термины — эмиссия, экспульсия, симпатическая нервная система, ангедонический оргазм. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Как происходит эякуляция в норме

Прежде чем разбираться с расстройствами, важно понять, как этот удивительно сложный физиологический процесс работает в норме. Эякуляция — далеко не «простая» функция, в ней участвуют несколько систем организма, согласованно работающих в течение всего нескольких секунд.

1.1. Анатомия эякуляции

В выбросе спермы участвует несколько органов и структур¹:

• Яички — производят сперматозоиды.
• Придатки яичек (эпидидимисы) — здесь сперматозоиды дозревают и накапливаются.
• Семявыносящие протоки — мышечные «трубки», по которым сперма транспортируется в эякуляторные протоки во время эякуляции.
• Семенные пузырьки — производят 60–70% объёма семенной жидкости.
• Простата — производит 15–30% объёма спермы.
• Уретра — мочеиспускательный канал, через который сперма выбрасывается наружу.
• Шейка мочевого пузыря — закрывается во время эякуляции, чтобы сперма не попала обратно в пузырь.
• Бульбоспонгиозные и седалищно-пещеристые мышцы промежности — обеспечивают ритмичные сокращения для выброса спермы.

1.2. Две фазы эякуляции

Эякуляция — это не одномоментный процесс, а последовательность из двух чётких фаз².

Фаза эмиссии

Эмиссия (от латинского «emissio» — выброс) — это первая фаза. Под действием симпатической нервной системы:

• Сокращаются мышцы семявыносящих протоков, и сперма попадает в задний отдел уретры.
• Семенные пузырьки сокращаются, выбрасывая свой секрет.
• Простата сокращается, добавляя свою порцию.
• Шейка мочевого пузыря плотно смыкается.
• В заднем (простатическом) отделе уретры скапливается готовая сперма.

В этот момент мужчина чувствует «точку невозврата» — ощущение неминуемой эякуляции, которое уже невозможно остановить. Это субъективное переживание соответствует фазе эмиссии.

Фаза экспульсии

Экспульсия (от латинского «expulsio» — изгнание) — это вторая, видимая фаза. Под действием соматической нервной системы:

• Ритмично сокращаются бульбоспонгиозная и седалищно-пещеристая мышцы.
• Сперма выбрасывается наружу пульсирующими порциями.
• Это сопровождается оргазмом — субъективным переживанием максимального сексуального удовольствия.

В норме обе фазы происходят непосредственно одна за другой и для мужчины воспринимаются как единое переживание.

1.3. Эякуляция и оргазм — это разные вещи

Это очень важный пункт, который многих удивляет. Эякуляция и оргазм — это два разных, хотя обычно сопровождающих друг друга, процесса³:

• Эякуляция — физический процесс выброса спермы, обеспечиваемый сокращением мышц.
• Оргазм — субъективное переживание удовольствия, формирующееся в головном мозге.

В обычной ситуации они возникают одновременно, и мужчина не разделяет их в сознании. Но они могут «диссоциировать» — то есть происходить отдельно. Возможны:

• Оргазм без эякуляции (анэякуляторный оргазм) — мужчина испытывает удовольствие, но сперма не выходит.
• Эякуляция без оргазма — сперма выбрасывается, но без характерного переживания удовольствия. Это редкое явление, но встречается.
• «Сухой оргазм» — частный случай первого варианта, когда нет ни эякуляции, ни выраженного оргазмического переживания.

Это разделение важно для понимания клинической картины задержанной эякуляции. У некоторых пациентов есть оргазм, но проблема именно с эякуляцией. У других — наоборот.

1.4. Нейрогенный контроль эякуляции

Эякуляция управляется сложной системой нервов⁴:

• Симпатическая нервная система отвечает за фазу эмиссии. Нервы выходят из Th10–L2 сегментов спинного мозга.
• Соматическая нервная система обеспечивает экспульсию через половой нерв.
• Спинальный «генератор эякуляции» — особая группа нейронов в L3–L5 сегментах спинного мозга, координирующая весь процесс.
• Головной мозг модулирует процесс — стимулы из коры (фантазии, зрительные образы) и подкорковых структур усиливают или подавляют эякуляторный рефлекс.

Главные нейромедиаторы:

• Серотонин — в целом подавляет эякуляцию (поэтому препараты, повышающие уровень серотонина, такие как СИОЗС-антидепрессанты, замедляют или блокируют эякуляцию).
• Дофамин — стимулирует эякуляцию.
• Норадреналин — также стимулирует.
• Ацетилхолин — играет вспомогательную роль.

Это нейрохимическое объяснение, почему многие лекарства влияют на эякуляторную функцию. Об этом ещё поговорим.

Часть 2. Что такое задержанная эякуляция и какой она бывает

Теперь, когда базовая физиология ясна, разберёмся с самим расстройством — что считается «задержанной эякуляцией», какие её формы существуют и в чём их различия.

2.1. Определение

Задержанная эякуляция (delayed ejaculation, DE), также называемая заторможенной эякуляцией, анэякуляцией, или ранее «сухим оргазмом» — это сексуальное расстройство, при котором мужчина⁵:

• Имеет значительные трудности с достижением эякуляции при адекватной сексуальной стимуляции.
• Эякуляция занимает чрезмерно длительное время (обычно более 25–30 минут активной стимуляции).
• Эякуляция отсутствует совсем (полная анэякуляция).
• Состояние длится не менее 6 месяцев.
• Вызывает значительный личный или межличностный дистресс.

Важное уточнение: «задержанная эякуляция» — это клинический диагноз. Если мужчина просто «долго не кончает», но это никого не беспокоит — это не диагноз, а вариант нормы. Болезнью это становится тогда, когда есть страдание (мужчины, партнёрши или обоих) или конкретные негативные последствия (например, невозможность зачатия).

2.2. Сколько мужчин страдает

Задержанная эякуляция считается самым редким из мужских сексуальных расстройств — так, по крайней мере, было до недавнего времени. По данным крупных исследований⁶:

• Распространённость задержанной эякуляции — 1–4% всех мужчин.
• В возрастной группе старше 50 лет — до 5–10%.
• Полная анэякуляция (когда совсем нет эякуляции) — у 0,1–0,5% мужчин.

Однако реальная распространённость, скорее всего, выше — многие мужчины не обращаются с этой проблемой, считая её «постыдной» или «решаемой самостоятельно». Кроме того, в последние десятилетия наблюдается рост случаев, связанных с приёмом СИОЗС-антидепрессантов и компульсивным просмотром порнографии.

2.3. Виды задержанной эякуляции

Расстройство имеет несколько важных классификаций.

По времени возникновения

• Первичная (с самого начала) — задержанная эякуляция была всегда, с первых попыток половой жизни. Чаще связана с биологическими или глубокими психологическими причинами.
• Вторичная (приобретённая) — раньше эякуляция была нормальной, потом начала задерживаться. Чаще связана с приобретёнными факторами — приёмом лекарств, операциями, психологическими событиями, заболеваниями.

По обстоятельствам

• Генерализованная — задержка эякуляции при любом виде стимуляции и с любым партнёром.
• Ситуативная — эякуляция нарушена только в определённых ситуациях. Например, мужчина может нормально эякулировать при мастурбации, но не может с партнёршей. Или с одной партнёршей — нормально, с другой — нет. Это очень частый паттерн, обычно говорящий о значимом психологическом компоненте.

По степени

• Полная анэякуляция — эякуляция отсутствует совсем, никогда.
• Частичная задержка — эякуляция возможна, но требует значительно больше времени и усилий, чем нормально.

2.4. Сходные, но отличающиеся состояния

Важно отличать задержанную эякуляцию от похожих, но принципиально разных расстройств⁷.

Ретроградная эякуляция

При ретроградной эякуляции сперма выбрасывается, но не наружу, а назад в мочевой пузырь. Происходит это потому, что шейка пузыря не закрывается во время эмиссии. Внешне выглядит как «сухой оргазм» — эякулята нет. Но в отличие от задержанной эякуляции, оргазм у мужчины полноценный, эмиссия происходит, просто сперма «идёт не туда». Подтверждается обнаружением сперматозоидов в моче после оргазма.

Главные причины: операции на простате (ТУР, HoLEP — см. нашу статью «Жизнь после операции на простате»), приём альфа-адреноблокаторов, диабет, неврологические заболевания.

Анэякуляция (асперматизм)

Полная анэякуляция — это случай, когда вообще нет эмиссии. Сперма не попадает в уретру, но при этом нет и ретроградного выброса. Может быть:

• Структурной — нет органов или есть их непроходимость.
• Функциональной — нервный контроль нарушен.

Преждевременная эякуляция

Полностью противоположное расстройство — эякуляция наступает слишком рано, обычно в течение 1–2 минут после начала полового акта. Самое частое мужское сексуальное расстройство.

«Сухой оргазм» после простатэктомии

После полного удаления простаты эякулят не выделяется, потому что нет источника жидкости (простата и семенные пузырьки удалены). Это нормальное последствие радикальной простатэктомии, а не патология. Подробно — в нашей статье «Жизнь после операции на простате».

Ангедонический оргазм

Мужчина эякулирует, но без оргазмических ощущений — нет «удовольствия». Редкое состояние, чаще связанное с приёмом некоторых препаратов или психологическими проблемами.

2.5. Сравнительная таблица расстройств эякуляции

Таблица 1. Сравнение основных мужских эякуляторных расстройств

Часть 3. Причины задержанной эякуляции

Это, пожалуй, самая важная часть статьи. У задержанной эякуляции практически всегда есть конкретная причина (или сочетание причин), и понимание её — ключ к лечению.

3.1. Биологические причины

Возрастные изменения

С возрастом порог эякуляции естественным образом повышается. Молодой мужчина может достичь эякуляции за пару минут, мужчине среднего возраста часто требуется 5–10 минут, пожилому — больше. Это физиологически, и в большинстве случаев не считается патологией. Однако когда задержка настолько значительна, что вызывает дистресс, — это становится клиническим случаем⁸.

Снижение чувствительности полового члена

С возрастом, при некоторых заболеваниях (диабет, нейропатии) снижается чувствительность кожи и слизистой полового члена. Это означает, что для запуска эякуляторного рефлекса требуется больше стимуляции.

Гормональные нарушения

Низкий уровень тестостерона (гипогонадизм) может приводить к снижению либидо и трудностям с эякуляцией. Также влияют⁹:

• Гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы.
• Гиперпролактинемия — повышенный уровень пролактина.
• Сахарный диабет — через нейропатию.

Неврологические заболевания

• Сахарный диабет с нейропатией — частая причина у пожилых мужчин.
• Рассеянный склероз.
• Поражения спинного мозга на разных уровнях.
• Болезнь Паркинсона.
• Перенесённые инсульты.
• Периферические нейропатии.

При этих состояниях нарушается нервный контроль эякуляторного рефлекса.

После хирургических вмешательств

• Операции на органах малого таза, особенно на прямой кишке (после радикальных операций по поводу рака прямой кишки повреждаются нервы, контролирующие эякуляцию).
• Забрюшинная лимфаденэктомия при раке яичка.
• Операции на аорте и других крупных сосудах.
• Операции на простате — могут вызывать ретроградную эякуляцию или асперматизм (см. отдельную статью).

Анатомические причины

• Стриктуры уретры.
• Обструкция эякуляторных протоков — врождённая или после воспалений.
• Хронический простатит и везикулит — воспалительные процессы могут нарушать нормальную эякуляцию (см. нашу статью о простатите).

3.2. Лекарственные причины — очень частая категория

Это, возможно, самая частая категория обратимых причин у современных мужчин, и часто врачи и пациенты её упускают. Многие распространённые лекарства влияют на эякуляторную функцию¹⁰.

Антидепрессанты — главная группа

СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) — самый частый «виновник» задержанной эякуляции в современной практике. К этой группе относятся:

• Сертралин (Золофт).
• Пароксетин (Паксил) — наиболее «сильный» в этом плане.
• Флуоксетин (Прозак).
• Эсциталопрам (Ципралекс).
• Циталопрам.

СИОЗС повышают уровень серотонина, а серотонин подавляет эякуляторный рефлекс. У 30–70% мужчин, принимающих эти препараты, наблюдается задержка эякуляции (некоторые из них — частично или полностью). Эффект настолько надёжный, что СИОЗС официально применяются как лечение преждевременной эякуляции — оборотная сторона той же медали.

Также влияюттрициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин), СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин), атипичные антипсихотики.

Гипотензивные препараты

• Бета-адреноблокаторы — пропранолол, метопролол, бисопролол.
• Альфа-адреноблокаторы — особенно тамсулозин, силодозин (используемые при ДГПЖ). Они часто вызывают именно ретроградную эякуляцию.
• Тиазидные диуретики.
• Метилдопа.
• Резерпин.

Опиоиды

Длительный приём опиоидов (включая некоторые обезболивающие, анальгетики при хронической боли) подавляет эякуляторную функцию через несколько механизмов.

Антипсихотики и нейролептики

Влияют на дофамин и пролактин — оба важны для нормальной эякуляции.

Другие препараты

• Финастерид и дутастерид (применяемые при ДГПЖ и алопеции).
• Некоторые препараты для лечения эпилепсии.
• Препараты лития.
• Антигистаминные средства первого поколения в больших дозах.
• Алкоголь — острый и хронический.
• Каннабис, опиаты, амфетамины (сложное действие).

Что делать при подозрении на лекарственную причину

Никогда самостоятельно не отменяйте препарат! Многие из этих лекарств — жизненно важные (антидепрессанты, гипотензивные). Резкая отмена может быть опасна. Нужно:

• Обсудить с врачом, который назначил препарат.
• Возможно, заменить на другой препарат той же группы с меньшим влиянием на эякуляцию.
• Возможно, скорректировать дозу.
• Возможно, добавить препарат-«антидот» (например, бупропион при СИОЗС-индуцированной задержанной эякуляции).

3.3. Психологические причины

Психологический компонент при задержанной эякуляции часто очень значим, особенно при вторичной и ситуативной формах¹¹.

Тревога и стресс

Парадоксально, но при преждевременной эякуляции тревога ускоряет процесс, а при задержанной — может его блокировать. Мужчина настолько концентрируется на необходимости «не подвести» партнёршу, «доставить ей удовольствие», «не закончить слишком быстро», что блокирует естественный рефлекс. Возникает то, что в психологии называется «парадокс наблюдателя» — наблюдение за процессом мешает самому процессу.

Депрессия

Нарушает либидо, чувствительность к удовольствию, мотивацию.

«Идиосинкратические паттерны» мастурбации

Это очень частая и коварная причина у современных мужчин. Если мужчина длительное время мастурбирует определённым специфическим способом — например, с очень сильным сжатием, с особым ритмом, в определённой позе, или с определёнными визуальными стимулами (включая порнографию) — его эякуляторный рефлекс «настраивается» на эти стимулы. И когда он пытается заниматься сексом с партнёршей, привычная стимуляция вагины оказывается «недостаточной» — она просто не похожа на ту, к которой он приучил свой организм¹².

Это явление называется «идиосинкратическим стилем мастурбации» и считается одной из самых частых причин ситуативной задержанной эякуляции у современных молодых мужчин.

Чрезмерное потребление порнографии

Связанная проблема. Регулярная мастурбация под сильные «концентрированные» порновизуальные стимулы создаёт у мозга ожидание именно такого уровня стимуляции. Реальный секс с реальным партнёром оказывается «недостаточно ярким». Это явление в последние годы становится всё более частой темой в сексологической литературе.

Подавление

Сильное подсознательное подавление сексуальности — например, на фоне строгого религиозного воспитания, негативного сексуального опыта, чувства вины. Эякуляция воспринимается как «грязная», «неправильная», и мозг бессознательно её блокирует.

Психосексуальные конфликты с партнёршей

Скрытый гнев на партнёршу, неразрешённые конфликты, отсутствие истинного эмоционального контакта — всё это может проявляться задержанной эякуляцией. Часто это «соматизация» неосознаваемого нежелания близости.

Страх беременности или ИППП

Иногда подсознательный страх того, что эякуляция приведёт к нежелательной беременности или передаче инфекции, может блокировать рефлекс.

Травматический опыт

Сексуальное насилие в прошлом, негативные первые сексуальные опыты могут создавать долгосрочные нарушения.

3.4. Сочетание причин

В реальной клинической практике у одного и того же пациента почти всегда обнаруживается несколько факторов одновременно. Например:

• Мужчина 50 лет принимает СИОЗС-антидепрессант от лёгкой депрессии.
• У него есть начинающийся диабет с лёгкой нейропатией.
• В сексе есть некоторое напряжение — он недавно «заметил» проблему и теперь сфокусирован на ней (тревога ожидания).
• Партнёрша расстраивается, что усиливает напряжение.

Каждый из этих факторов сам по себе может не быть критичным, но в сумме они дают значимое расстройство. И лечение должно быть направлено на все компоненты.

Часть 4. Диагностика

Правильная диагностика задержанной эякуляции — это сложный многоэтапный процесс, требующий тщательного подхода.

4.1. Подробный расспрос

Это первая и самая важная часть. Опытный уролог-андролог или сексолог потратит на расспрос пациента 30–60 минут, выясняя¹³:

• Когда началась проблема — с самого начала половой жизни или появилась позже.
• Постоянно ли существует или бывает только в определённых ситуациях.
• Есть ли разница при мастурбации и сексе с партнёршей.
• Есть ли разница в зависимости от партнёрши.
• Сколько времени занимает достижение эякуляции в среднем.
• Бывает ли вообще эякуляция, или есть случаи полной невозможности.
• Есть ли ночные поллюции (если есть — это говорит о сохранности эякуляторного рефлекса в принципе).
• Сохранён ли оргазм при отсутствии эякуляции.
• Качество эрекции, состояние либидо.
• Все принимаемые лекарства — обязательно подробно.
• Хронические заболевания.
• Перенесённые операции, травмы.
• Психологическое состояние, отношения с партнёршей.
• Особенности мастурбации, потребления порнографии.
• Наличие желания иметь детей (это влияет на тактику).

Этот расспрос часто сразу указывает на возможные причины.

4.2. Физикальный осмотр

Включает¹⁴:

• Общий осмотр — оценка вторичных половых признаков, признаков гипогонадизма, эндокринных расстройств.
• Осмотр наружных половых органов — оценка размера и состояния яичек, придатков, выявление варикоцеле, аномалий полового члена.
• Пальцевое ректальное исследование простаты.
• Неврологическая оценка — проверка чувствительности промежности и полового члена, бульбокавернозного рефлекса (важный неврологический показатель).

4.3. Лабораторная диагностика

Гормональный профиль

• Общий и свободный тестостерон — для исключения гипогонадизма.
• ЛГ, ФСГ — для оценки центральной регуляции.
• Пролактин — повышение может вызывать сексуальные расстройства.
• ТТГ — для оценки функции щитовидной железы.
• Эстрадиол — повышенный у мужчин с ожирением может влиять.

Биохимия и общие анализы

• Глюкоза крови, гликированный гемоглобин — для исключения диабета.
• Биохимия крови, общий анализ крови.
• ПСА у мужчин старше 45 лет.
• При показаниях — анализы на ИППП.

Анализ мочи после оргазма

Это ключевой тест для исключения ретроградной эякуляции. Пациент мастурбирует, после оргазма собирает мочу. В моче ищут сперматозоиды. Если их находят в большом количестве — диагноз ретроградной эякуляции, а не задержанной¹⁵.

Спермограмма

Если эякуляция всё-таки происходит (хотя бы изредка), для оценки качества спермы и при планировании зачатия (см. нашу статью о связи простатита и бесплодия).

4.4. Инструментальная диагностика

• УЗИ органов мошонки — для оценки состояния яичек, придатков, выявления варикоцеле.
• Трансректальное УЗИ простаты и семенных пузырьков — для исключения обструкции эякуляторных протоков, оценки простаты.
• Урофлоуметрия — для оценки состояния нижних мочевых путей.
• Электронейромиография — при подозрении на неврологические нарушения.
• МРТ малого таза — в сложных случаях для оценки анатомии.

4.5. Психологическая оценка

При подозрении на психологический компонент — консультация сексолога, психотерапевта. Применяются специальные опросники и интервью для оценки психосексуального статуса, уровня тревоги, депрессии, отношений с партнёршей¹⁶.

Часть 5. Лечение задержанной эякуляции

Современная медицина имеет арсенал подходов к лечению задержанной эякуляции, но нужно понимать сразу: это одно из самых трудных в лечении сексуальных расстройств. Нет «таблетки от задержанной эякуляции», как есть «виагра» от эректильной дисфункции. Лечение почти всегда комплексное и требует терпения.

5.1. Лечение основной причины

Это первый и самый важный шаг. Если выявлена конкретная устранимая причина — её лечение часто решает проблему¹⁷.

Коррекция лекарственной терапии

Если задержанная эякуляция связана с приёмом препаратов:

• Обсудить с врачом, назначавшим препарат, возможность замены.
• При СИОЗС-индуцированной задержке возможны опции:
  • Замена на бупропион (антидепрессант с другим механизмом действия, обычно не вызывающий сексуальных побочных эффектов).
  • Замена на миртазапин или вортиоксетин (имеют меньше сексуальных побочных эффектов).
  • Снижение дозы при возможности.
  • Добавление бупропиона к существующему СИОЗС («аугментация»).
  • Лекарственные «каникулы» по согласованию с психиатром.
• При гипотензивных препаратах — замена на класс с меньшим влиянием на сексуальную функцию (например, ингибиторы АПФ или БРА).
• При альфа-адреноблокаторах от ДГПЖ — у молодых мужчин с задержанной эякуляцией возможен переход на тадалафил 5 мг ежедневно (он эффективен при ДГПЖ и имеет иной профиль побочных эффектов).

Лечение гормональных нарушений

• При гипогонадизме — заместительная терапия тестостероном.
• При гиперпролактинемии — препараты, снижающие пролактин (каберголин, бромокриптин).
• При гипотиреозе — компенсация L-тироксином.

Лечение сахарного диабета

Тщательный контроль гликемии замедляет прогрессирование нейропатии и иногда улучшает эякуляторную функцию.

Лечение хронического простатита

Если эта проблема выявлена — соответствующая терапия (см. наши статьи о простатите и СХТБ).

5.2. Психотерапия и сексотерапия

Это краеугольный камень лечения задержанной эякуляции, особенно при ситуативной форме и наличии психологического компонента¹⁸.

Сексуальная терапия

Работа со специалистом-сексологом. Применяются различные методики:

• Сексуальная переориентация — обучение пациента более эффективным способам стимуляции в паре.
• «Сенсат-фокус» (sensate focus, методика Мастерса и Джонсон) — структурированная программа постепенного восстановления контакта в паре, начиная с несексуальных прикосновений.
• Работа с тревогой ожидания.
• Уменьшение «спортивного» подхода к сексу.
• Перефокусировка с цели на процесс.

Изменение паттерна мастурбации

Это конкретная и часто эффективная техника при «идиосинкратическом стиле»:

• Уменьшить частоту мастурбации, если она чрезмерная.
• Ограничить или прекратить просмотр порнографии (особенно «концентрированной» — с очень сильными стимулами).
• При мастурбации использовать менее интенсивную стимуляцию — без сильного сжатия, в нормальном ритме.
• Постепенно «перенастроить» эякуляторный рефлекс на стимуляцию, приближающуюся к естественному половому акту.

Эта программа требует дисциплины и времени (часто 2–6 месяцев), но даёт хорошие результаты у молодых мужчин с такой формой расстройства.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Эффективна при выраженной тревоге, депрессии, негативных автоматических мыслях о сексе.

Парная терапия

При наличии конфликтов в отношениях, проблем с эмоциональной близостью. Часто проблема одного партнёра — это «симптом» проблем пары в целом.

5.3. Медикаментозное лечение

В отличие от эректильной дисфункции (где есть отлично работающие иФДЭ-5 — см. нашу статью), для задержанной эякуляции нет препарата с надёжной доказательной базой. Применяются разные опции с переменным успехом¹⁹.

Каберголин

Препарат, снижающий пролактин и повышающий дофаминергическую активность. У некоторых пациентов улучшает эякуляцию. Принимается курсами или по требованию.

Бупропион

Антидепрессант, повышающий дофамин и норадреналин. Особенно полезен при СИОЗС-индуцированной задержке (как замена СИОЗС или в комбинации). Также применяется офф-лейбл при «обычной» задержанной эякуляции.

Амантадин

Препарат, повышающий дофамин. Иногда применяется у пациентов после операций или при неврологических причинах.

Йохимбин

Альфа-2-адреноблокатор, традиционно используемый в сексологии. Эффективность при задержанной эякуляции скромная, но у некоторых пациентов работает.

Тестостерон

Только при доказанном гипогонадизме. Не рекомендуется при нормальном уровне тестостерона.

Все эти препараты имеют ограниченную эффективность и часто применяются «офф-лейбл» (вне официальных показаний), поэтому требуют грамотного назначения опытным специалистом.

5.4. Поведенческие техники

Конкретные практические рекомендации, которые мужчина может применять сам или вместе с партнёршей²⁰:

• Достаточная стимуляция перед сексом. Не торопиться с пенетрацией. Длительная прелюдия повышает уровень возбуждения и облегчает эякуляцию.
• Использование любимой позы. У многих мужчин эякуляция легче в определённых позах. Найти и использовать «свои».
• Активная роль во время полового акта. Часто задержка возникает в пассивной позиции, активные движения помогают.
• Фантазии и визуальные стимулы. Подключение фантазий, использование зрительной стимуляции (с согласия партнёрши) повышает уровень возбуждения.
• Дополнительная мануальная или оральная стимуляция в момент перед эякуляцией — иногда «допинг» помогает запустить рефлекс.
• «Мост» от мастурбации к сексу. Если мужчина может эякулировать только при мастурбации, постепенно переводить эту стимуляцию на партнёршу — она помогает ему мастурбировать, потом совмещать стимуляцию с пенетрацией.
• Снижение давления. Чем больше «нужно» эякулировать, тем труднее. Иногда сознательное «отпускание» цели — «не получится сегодня, ну и ладно» — парадоксально приводит к успеху.

5.5. При планировании зачатия

Если у пары есть проблема с зачатием из-за задержанной эякуляции, есть специальные опции²¹:

• Электроэякуляция — медицинская процедура для получения спермы у мужчин с тяжёлой анэякуляцией. Применяется ректальный электрод, стимулирующий эякуляторный рефлекс. Используется для последующего ЭКО.
• Вибростимуляция — использование специальных вибростимуляторов высокой частоты, способных запустить эякуляторный рефлекс.
• Хирургическое получение сперматозоидов — TESE, microTESE, аспирация из придатков. Применяются при невозможности получить эякулят другими способами.
• ЭКО/ИКСИ — с использованием полученных любым способом сперматозоидов.

5.6. Пошаговый план

Часть 6. Распространённые мифы и тревожные ситуации

6.1. Мифы о задержанной эякуляции

Заключение

Задержанная эякуляция — это сексуальное расстройство, при котором мужчина испытывает значительные трудности с достижением семяизвержения или совсем не может его достичь, при этом сама эрекция и сексуальное возбуждение могут быть сохранены. Это одно из самых редких, но и самых психологически тяжёлых мужских сексуальных расстройств. Распространённость — 1–4% мужчин в общей популяции и до 5–10% мужчин старше 50 лет. Полная анэякуляция встречается у 0,1–0,5% мужчин.

Чтобы понять расстройство, нужно знать, что эякуляция в норме состоит из двух фаз: эмиссии (когда сперма попадает в задний отдел уретры под действием симпатической нервной системы) и экспульсии (когда она выбрасывается наружу за счёт сокращения мышц промежности). Эякуляция и оргазм — два разных, хотя обычно сопровождающих друг друга, процесса; они могут «диссоциировать», и человек может испытывать оргазм без эякуляции или эякуляцию без полноценного оргазма.

Задержанную эякуляцию важно отличать от похожих состояний: ретроградной эякуляции (сперма уходит в мочевой пузырь — обычно после операций на простате), анэякуляции/асперматизма (полное отсутствие эмиссии), преждевременной эякуляции (противоположное расстройство), «сухого оргазма» после простатэктомии, ангедонического оргазма (без удовольствия). Каждое из этих состояний имеет свою причину и своё лечение.

Причины задержанной эякуляции множественные. Биологические: возрастные изменения, гипогонадизм, гипотиреоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, неврологические заболевания (рассеянный склероз, поражения спинного мозга, болезнь Паркинсона), последствия операций (особенно на тазовых органах). Лекарственные — самая частая категория обратимых причин у современных мужчин: СИОЗС-антидепрессанты (вызывают задержанную эякуляцию у 30–70% принимающих), бета- и альфа-адреноблокаторы, опиоиды, антипсихотики, финастерид и др. Психологические: тревога ожидания, депрессия, идиосинкратические паттерны мастурбации (специфическая стимуляция, к которой «привыкает» эякуляторный рефлекс), чрезмерное потребление порнографии, психосексуальные конфликты, травматический опыт. В реальной практике у одного пациента почти всегда сочетается несколько причин.

Диагностика включает подробный расспрос (часто 30–60 минут), физикальный осмотр с оценкой неврологического статуса, гормональный профиль, биохимию крови, важнейший анализ мочи после оргазма для исключения ретроградной эякуляции, УЗИ органов мошонки и при показаниях — ТРУЗИ простаты. При психологическом компоненте — оценка сексолога или психотерапевта.

Лечение всегда комплексное. В отличие от эректильной дисфункции, единственного эффективного «препарата от задержанной эякуляции» не существует. Главные подходы: устранение основной причины (особенно коррекция лекарственной терапии — замена СИОЗС на бупропион/миртазапин/вортиоксетин, корректировка гипотензивных), лечение гормональных и метаболических нарушений, психотерапия и сексотерапия (включая методику «сенсат-фокус», когнитивно-поведенческую терапию, парную терапию), изменение паттерна мастурбации при идиосинкратическом стиле, медикаментозное лечение офф-лейбл (каберголин, бупропион, амантадин, йохимбин — с переменным успехом), поведенческие техники (длительная прелюдия, любимые позы, активная роль, фантазии, дополнительная стимуляция). При планировании зачатия — специальные опции (электроэякуляция, вибростимуляция, ВРТ).

Лечение задержанной эякуляции — одно из самых трудных в современной сексологии. Требует терпения, нередко 6–12 месяцев работы. Главное — не молчать, не стесняться, обратиться к специалисту, рассмотреть все возможные причины и комплексно их корректировать. При появлении тревожных симптомов — внезапная потеря эякуляции с неврологическими нарушениями, сильная боль, обильная гемоспермия, мысли о самоповреждении — обращаться нужно немедленно. Современная медицина может помочь большинству мужчин с этой проблемой, важно лишь начать путь.

Источники

1. Лопаткин Н.А. (ред.). Урология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
2. Giuliano F., Clément P. Neuroanatomy and physiology of ejaculation. Annual Review of Sex Research, 2005; 16: 190–216.
3. Salonia A., Bettocchi C., Carvalho J. et al. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology, 2023.
4. Coolen L.M., Allard J., Truitt W.A., McKenna K.E. Central regulation of ejaculation. Physiology and Behavior, 2004; 83(2): 203–215.
5. Althof S.E., McMahon C.G. Contemporary management of disorders of male orgasm and ejaculation. Urology, 2016; 93: 9–21.
6. Laumann E.O., Paik A., Rosen R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA, 1999; 281(6): 537–544.
7. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.). Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
8. Corona G., Jannini E.A., Lotti F. et al. Premature and delayed ejaculation: two ends of a single continuum influenced by hormonal milieu. International Journal of Andrology, 2011; 34(1): 41–48.
9. Российское общество урологов. Клинические рекомендации «Эректильная дисфункция и другие сексуальные расстройства у мужчин». Минздрав РФ, 2021.
10. Mazzola C.R., Mulhall J.P. Impact of medication on male sexual function. Translational Andrology and Urology, 2014; 3(3): 281–296.
11. Perelman M.A. Reexamining the definitions of PE and DE. Journal of Sex and Marital Therapy, 2017; 43(7): 633–644.
12. Perelman M.A., Rowland D.L. Retarded ejaculation. World Journal of Urology, 2006; 24(6): 645–652.
13. McMahon C.G., Jannini E., Waldinger M., Rowland D. Standard operating procedures in the disorders of orgasm and ejaculation. Journal of Sexual Medicine, 2013; 10(1): 204–229.
14. Hatzimouratidis K., Giuliano F., Moncada I. et al. EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism. European Association of Urology, 2018.
15. Mehta A., Sigman M. Management of the dry ejaculate: a systematic review of aspermia and retrograde ejaculation. Fertility and Sterility, 2015; 104(5): 1074–1081.
16. Rowland D.L., McMahon C.G., Abdo C. et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. Journal of Sexual Medicine, 2010; 7(4 Pt 2): 1668–1686.
17. Jenkins L.C., Mulhall J.P. Delayed orgasm and anorgasmia. Fertility and Sterility, 2015; 104(5): 1082–1088.
18. Althof S.E. Psychosexual therapy for premature ejaculation. Translational Andrology and Urology, 2016; 5(4): 475–481.
19. Abdel-Hamid I.A., Ali O.I. Delayed ejaculation: pathophysiology, diagnosis, and treatment. World Journal of Men’s Health, 2018; 36(1): 22–40.
20. Sadowski D.J., Butcher M.J., Köhler T.S. A review of pathophysiology and management options for delayed ejaculation. Sexual Medicine Reviews, 2016; 4(2): 167–176.
21. Ohl D.A., Quallich S.A., Sønksen J. et al. Anejaculation and retrograde ejaculation. Urologic Clinics of North America, 2008; 35(2): 211–220.
22. Rowland D., Cooper S. Practical tips for sexual counseling and psychotherapy in premature ejaculation. Journal of Sexual Medicine, 2011; 8(Suppl 4): 342–352.
23. Nelson C.J., Mulhall J.P., Roth A.J. The association between erectile dysfunction and depressive symptoms. Journal of Sexual Medicine, 2011; 8(2): 560–566.
24. Mayo Clinic. Delayed ejaculation: Diagnosis and treatment. Patient Education, 2023.
25. Waldinger M.D., Schweitzer D.H. Retarded ejaculation in men: an overview of psychological and neurobiological insights. World Journal of Urology, 2005; 23(2): 76–81.
26. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Erectile dysfunction. NICE Clinical Knowledge Summary, 2023.
27. Harvard Health Publishing. Delayed ejaculation. Harvard Medical School, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*