Описание

Неалкогольная жировая болезнь печени

Что это такое

Неалкогольная жировая болезнь печени — это заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жира в клетках печени у людей, которые употребляют алкоголь в количестве, не способном вызвать повреждение печени. В 2023 году принято новое название — метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени, которое более точно отражает основную причину заболевания — метаболическую дисфункцию.

MASLD является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени в мире, поражающим около 38% взрослого населения планеты. У детей глобальная распространенность составляет 3-10%, а среди детей с ожирением достигает 35-63%. Заболевание считается печеночным проявлением метаболического синдрома и тесно связано с ожирением, инсулинорезистентностью, дислипидемией и артериальной гипертензией.

Новая терминология

В 2023 году ведущие международные гепатологические общества приняли новую номенклатуру для жировых заболеваний печени.

**Термин «неалкогольный» был заменен на «метаболически ассоциированный», чтобы подчеркнуть, что основная причина — метаболическая дисфункция, а не просто отсутствие алкоголя. Термин «жировой» (fatty) был заменен на «стеатотический» (steatotic) для большей точности. Термин «стeaтогепатит» заменен на «метаболически ассоциированный стеатогепатит». Термин «криптогенный цирроз» у пациентов с метаболическими факторами риска переименован в «цирроз, связанный с MASLD».

Факторы риска

Метаболические: ожирение (ИМТ >30 кг/м²) — самый сильный фактор риска. Инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия (повышение триглицеридов, снижение ЛПВП), артериальная гипертензия, метаболический синдром.

Образ жизни: высококалорийное питание (избыток простых углеводов, насыщенных жиров, фруктозы), малоподвижный образ жизни, нерегулярное питание, переедание.

Генетические: полиморфизм гена PNPLA3 (наиболее значимый), полиморфизм гена TM6SF2.

Другие: гипопитуитаризм, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, апноэ сна, некоторые лекарства (амиодарон, метотрексат, тамоксифен, вальпроевая кислота, глюкокортикостероиды).

Патогенез

В основе патогенеза лежит теория множественных ударов.

Первый удар: накопление жира в гепатоцитах (стеатоз) на фоне инсулинорезистентности и избыточного поступления свободных жирных кислот в печень. Гиперинсулинемия стимулирует синтез жирных кислот в печени. Фруктоза (из сладких напитков, соков, кондитерских изделий) напрямую стимулирует липогенез в печени.

Второй и последующие удары: липотоксичность (свободные жирные кислоты повреждают митохондрии, вызывая окислительный стресс). Воспаление (активация макрофагов, высвобождение провоспалительных цитокинов — TNF-α, IL-6). Фиброз (активация звездчатых клеток печени, отложение коллагена). Апоптоз гепатоцитов.

Клинические формы

Простая стеатотическая болезнь печени: накопление жира в печени без воспаления и повреждения гепатоцитов. Считается доброкачественным состоянием с низким риском прогрессирования.

Метаболически ассоциированный стеатогепатит: стеатоз + воспаление + повреждение гепатоцитов (баллонирующая дистрофия). Риск прогрессирования в фиброз, цирроз и гепатоцеллюлярную карциному значительно выше.

Фиброз: стадии фиброза от F0 до F4. Стадия F0 — нет фиброза. F1 — минимальный фиброз. F2 — умеренный фиброз. F3 — выраженный фиброз (предцирротический). F4 — цирроз.

Цирроз печени: конечная стадия с портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.

Гепатоцеллюлярная карцинома: рак печени, который может развиться на фоне цирроза (иногда и без цирроза).

Симптомы

Большинство пациентов с MASLD протекают бессимптомно. Симптомы появляются обычно на стадии фиброза или цирроза.

Неспецифические симптомы: утомляемость, слабость (до 50% пациентов), дискомфорт или тупая боль в правом подреберье (до 30%), гепатомегалия (увеличение печени) при осмотре.

Симптомы метаболического синдрома: ожирение (особенно абдоминальное), артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена.

Симптомы цирроза: асцит, желтуха, спленомегалия, печеночная энцефалопатия, варикозное расширение вен пищевода с риском кровотечения.

Диагностика

Лабораторные методы: повышение аминотрансфераз (АЛТ > АСТ, соотношение АСТ/АЛТ <1 — на ранних стадиях; при прогрессировании в цирроз соотношение >1). Повышение ГГТ, повышение ферритина (маркер инсулинорезистентности, но не перегрузки железом), снижение адипонектина.

Неинвазивные методы оценки стеатоза: УЗИ печени — выявляет стеатоз при содержании жира >20-30%. Количественное УЗИ (CAP-FibroScan) — измерение контролируемого параметра ослабления (CAP) для количественной оценки стеатоза (от S0 до S3). МРТ-PDFF — наиболее точный метод количественной оценки стеатоза.

Неинвазивные методы оценки фиброза: эластография (FibroScan) — измерение плотности печени (от F0 до F4). Фибротест, ФиброМакс, NAFLD fibrosis score (NFS), FIB-4 индекс.

Инвазивные методы: биопсия печени — золотой стандарт для стадирования фиброза и исключения других заболеваний печени. Проводится при неясном диагнозе, подозрении на другие заболевания, при сомнительных результатах неинвазивных тестов.

Лечение

Изменение образа жизни (основное)

Снижение массы тела на 7-10% от исходной: снижение на 5-6% уменьшает стеатоз, на 7-10% уменьшает воспаление и стеатоз, на >10% уменьшает фиброз. Рекомендуемая скорость похудения — 0,5-1 кг в неделю.

Диета: средиземноморская диета (оливковое масло, орехи, рыба, овощи, фрукты, цельнозерновые). Ограничение простых углеводов (сахар, сладкие напитки, соки, кондитерские изделия), ограничение насыщенных жиров (жирное мясо, сливочное масло, пальмовое масло), исключение фруктозы (сладкие напитки, соки, кондитерские изделия, фрукты с высоким содержанием фруктозы — виноград, яблоки, груши, арбуз). Увеличение потребления белка, клетчатки, омега-3 жирных кислот.

Физическая активность: не менее 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю (ходьба, бег, плавание, велосипед) плюс 2-3 силовые тренировки в неделю.

Медикаментозное лечение

Инсулиносенситайзеры: пиоглитазон (улучшает инсулинорезистентность, уменьшает стеатоз и воспаление). Дозировка 15-45 мг/сут. Побочные эффекты: увеличение веса, отеки, остеопороз (у женщин). Витамин Е (800 МЕ/сут) — антиоксидант, уменьшает воспаление у недиабетических пациентов. Потенциальный риск увеличения смертности в высоких дозах.

Агонисты ГПП-1: семаглутид, лираглутид. Снижают вес, улучшают метаболический контроль, уменьшают стеатоз и воспаление.

Статины: не противопоказаны при MASLD, снижают сердечно-сосудистый риск.

Витамины: витамин D, витамин Е.

Хирургическое лечение

Бариатрическая хирургия (рукавная резекция желудка, гастрошунтирование) — при неэффективности консервативных методов у пациентов с ИМТ >35 кг/м² с сопутствующими заболеваниями. Приводит к значительной потере веса и улучшению гистологической картины печени.

Осложнения

• Цирроз печени.

• Печеночная недостаточность.

• Портальная гипертензия.

• Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением.

• Асцит, печеночная энцефалопатия.

• Гепатоцеллюлярная карцинома.

• Сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт) — основная причина смерти у пациентов с MASLD.

Прогноз

Прогноз при простой стеатотической болезни печени благоприятный (риск прогрессирования низкий). При метаболически ассоциированном стеатогепатите прогноз хуже: у 10-20% пациентов развивается цирроз в течение 10-20 лет, у 1-5% — гепатоцеллюлярная карцинома. Снижение веса на 7-10% значительно улучшает прогноз.

Профилактика

• Здоровое питание (средиземноморская диета).

• Поддержание нормальной массы тела (ИМТ <25 кг/м²).

• Регулярная физическая активность.

• Контроль гликемии (при диабете).

• Контроль липидов (при дислипидемии).

• Контроль артериального давления.

• Ограничение алкоголя.

• Вакцинация против гепатита В.

Часто задаваемые вопросы

MASLD — это алкогольная болезнь печени?
Нет. MASLD развивается у людей, употребляющих алкоголь в безопасных количествах (<20 г/сут для женщин, <30 г/сут для мужчин). При употреблении алкоголя в больших количествах диагностируется алкогольная болезнь печени.

Нужно ли лечить простую стеатотическую болезнь печени?
Да, изменение образа жизни (снижение веса, диета, физическая активность) показано всем пациентам с MASLD, независимо от стадии.

Нужна ли биопсия печени всем пациентам с MASLD?
Нет. Биопсия показана при подозрении на другие заболевания печени, при сомнительных результатах неинвазивных тестов, перед клиническими исследованиями.

Может ли MASLD привести к раку печени?
Да, у пациентов с метаболически ассоциированным стеатогепатитом и циррозом повышен риск гепатоцеллюлярной карциномы.

Краткий итог: MASLD — наиболее распространенное хроническое заболевание печени, связанное с ожирением, диабетом, дислипидемией. Стадии: простая стеатотическая болезнь печени, стеатогепатит, фиброз, цирроз, рак. Диагностика: УЗИ, эластография, биопсия. Лечение: снижение веса на 7-10%, средиземноморская диета, физическая активность, при необходимости — пиоглитазон, витамин Е.

Ключевое правило: «Снижение веса на 7-10% — основное лечение. Никакие таблетки не заменят диету и спорт».