Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая на первый взгляд кажется простой, но при ближайшем рассмотрении вызывает много вопросов даже у пациентов с многолетним опытом обращения к врачам — что изучает аллергология и чем аллерголог отличается от иммунолога. На приёме регистратор спрашивает: «Вам к аллергологу или к аллергологу-иммунологу?» И уже на этом этапе многие теряются. А ведь правильный выбор специалиста — это не каприз, а реальная разница в подходах: к одному с сезонным насморком, к другому — с подозрением на иммунодефицит.

Чтобы разобраться, нужно понять: иммунная система — одна, но взгляды на неё разные. Аллерголог изучает её «излишнюю реактивность» — когда организм слишком сильно реагирует на безобидные вещества (пыльцу, продукты, пыль, лекарства). Иммунолог занимается её «слабостью» — когда защита, наоборот, недостаточна, и человек подвержен инфекциям, или, наоборот, когда защита «сошла с ума» и атакует собственные ткани (аутоиммунные заболевания). В России эти специальности часто объединены — врач называется «аллерголог-иммунолог» — но в практике у каждого профиля свои приоритеты.

Мы разберём, что такое иммунная система простым языком, как устроены аллергические реакции, какими заболеваниями занимаются аллерголог и иммунолог по отдельности и вместе, к кому идти с какими симптомами, какие исследования назначают эти специалисты, и каких ошибок избегать. Развеем популярные мифы (например, об «анализе на аллергию ко всему»), объясним сложные термины — IgE, гиперчувствительность, иммунотерапия, первичный иммунодефицит. И обозначим ситуации, когда необходимо срочно обратиться к врачу. В конце статьи, по традиции, вы найдёте краткое резюме ключевых тезисов.

Часть 1. Иммунная система: главный «герой» обеих специальностей

Чтобы понять, чем занимаются аллерголог и иммунолог, нужно представлять, с чем они работают. А работают они с одной и той же системой — иммунной, просто с разными её состояниями.

1.1. Что такое иммунная система простыми словами

Иммунная система — это сложнейший «оборонный комплекс» организма, защищающий его от инфекций (бактерий, вирусов, грибков, паразитов), опухолевых клеток и потенциально опасных чужеродных веществ¹. Она состоит из множества компонентов:

• Органы — костный мозг, тимус (вилочковая железа), селезёнка, лимфатические узлы, миндалины, лимфоидная ткань кишечника.
• Клетки — лейкоциты разных типов: лимфоциты (Т-клетки и В-клетки), нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, дендритные клетки, NK-клетки.
• Молекулы — антитела (иммуноглобулины), цитокины, белки системы комплемента.
• Защитные барьеры — кожа, слизистые оболочки.

1.2. Врождённый и приобретённый иммунитет

Иммунная система делится на два уровня защиты, работающих вместе¹:

Врождённый (неспецифический) иммунитет

Это «универсальная» защита, с которой мы рождаемся. Она реагирует на любого «чужака» одинаково и быстро. К ней относятся:

• Кожа и слизистые барьеры.
• Нейтрофилы и макрофаги — клетки-«поедатели» бактерий.
• NK-клетки — распознают и уничтожают заражённые вирусом или опухолевые клетки.
• Система комплемента — каскад белков, разрушающих микробы.
• Воспалительная реакция как способ отграничить инфекцию.

Приобретённый (специфический) иммунитет

Это «персонализированная» защита, формирующаяся в течение жизни. Она реагирует медленнее, но точнее, и «запоминает» врага. К ней относятся:

• В-клетки, вырабатывающие специфические антитела (иммуноглобулины) против конкретных микробов.
• Т-клетки, прямо уничтожающие заражённые клетки и регулирующие ответ.
• Иммунологическая память — благодаря ей мы переболеваем большинством инфекций один раз и приобретаем длительную защиту.
• На этом же принципе основана работа вакцин.

1.3. Когда иммунная система «ломается»

При всём своём совершенстве иммунная система может работать неправильно. Возможны три основных «сценария поломки»²:

Слабый иммунитет (иммунодефицит)

Иммунная система не справляется с защитой — человек часто и тяжело болеет инфекциями, в том числе теми, которыми обычно не болеют (так называемые оппортунистические инфекции). Иммунодефициты бывают первичные (врождённые, генетические) и вторичные (приобретённые — при ВИЧ, после химиотерапии, при тяжёлых хронических болезнях).

Гиперреакция на безвредные вещества (аллергия)

Иммунная система воспринимает безобидные вещества (пыльцу, продукты, пыль, лекарства) как опасных «врагов» и развивает мощную защитную реакцию, которая сама по себе становится проблемой. Это — основная сфера аллергологии.

Атака на собственные ткани (аутоиммунитет)

Иммунная система ошибается и атакует здоровые клетки и органы собственного тела. Это даёт начало десяткам аутоиммунных заболеваний — от сахарного диабета 1 типа и тиреоидита до системной красной волчанки и ревматоидного артрита.

Все эти состояния — предмет изучения аллергологии и иммунологии, но с разным акцентом.

Часть 2. Аллергология: наука об «избыточной защите»

Это более «узкая» и при этом более популярная у пациентов специальность.

2.1. Что такое аллергия и как она устроена

Аллергия — это чрезмерная, патологическая реакция иммунной системы на безвредные для большинства людей вещества — аллергены⁴.

Классический механизм аллергии (так называемый I тип гиперчувствительности по классификации Джелла и Кумбса) выглядит так:

1. При первом контакте с аллергеном (например, пыльцой берёзы) у человека с генетической предрасположенностью В-клетки начинают вырабатывать специфические антитела — IgE (иммуноглобулин класса Е).
2. Эти IgE «садятся» на поверхность тучных клеток, расположенных в коже, слизистых, лёгких, кишечнике. Это называется сенсибилизация — теперь организм «запомнил» аллерген.
3. При повторном контакте аллерген связывается с двумя IgE на тучной клетке, и она «взрывается» — выбрасывает гистамин, лейкотриены, простагландины, цитокины.
4. Эти медиаторы вызывают типичные симптомы аллергии — насморк, чихание, кашель, отёк, зуд, бронхоспазм, в тяжёлых случаях — анафилаксию.

Это классический механизм, лежащий в основе большинства «привычных» аллергий — поллиноза, аллергической астмы, пищевой аллергии, лекарственной аллергии. Но есть и другие типы гиперчувствительности (II–IV), при которых задействованы другие механизмы (антитела против собственных клеток, иммунные комплексы, клеточный иммунный ответ).

2.2. Распространённость аллергий

Аллергические заболевания — настоящая эпидемия XXI века. По данным ВОЗ⁵:

• Аллергическим ринитом страдают около 10–30% взрослого населения мира.
• Бронхиальная астма поражает около 339 миллионов человек в мире.
• Атопический дерматит встречается у 15–20% детей и 1–3% взрослых.
• Пищевая аллергия диагностируется у 5–10% детей и 2–4% взрослых.
• В России около 30–40 миллионов человек имеют те или иные аллергические заболевания.

И это ещё не всё — за последние 30 лет распространённость аллергий выросла в 2–3 раза, особенно в развитых странах. Существуют разные теории объяснения этого феномена («гигиеническая гипотеза», изменение микробиома, экология, диета).

2.3. Чем занимается аллерголог: основные заболевания

Сфера компетенции аллерголога включает⁶:

Аллергический ринит (поллиноз)

Самое распространённое аллергическое заболевание. Сезонный (чаще на пыльцу растений) или круглогодичный (на домашнюю пыль, шерсть животных, плесень). Проявляется насморком, чиханием, заложенностью носа, зудом в носу и нёбе.

Бронхиальная астма аллергической природы

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с эпизодами затруднённого дыхания, свистящих хрипов, кашля, чувства стеснения в груди. У 60–70% взрослых пациентов с астмой — аллергический компонент.

Атопический дерматит

Хроническое воспалительное заболевание кожи с зудом, сухостью, экземой. Часто начинается в детстве, может сохраняться всю жизнь.

Контактный дерматит

Воспаление кожи в месте контакта с аллергеном — никель, латекс, косметика, бытовая химия.

Крапивница и ангиоотёк (отёк Квинке)

Острое или хроническое заболевание с появлением зудящих волдырей на коже и/или глубокими отёками подкожной клетчатки.

Пищевая аллергия

Реакция на пищевые продукты — от лёгкого зуда во рту до анафилактического шока. Самые распространённые аллергены — молоко, яйца, орехи, рыба, морепродукты, пшеница, соя.

Лекарственная аллергия

Реакции на медикаменты — антибиотики (особенно пенициллины), нестероидные противовоспалительные, средства для наркоза, контрастные вещества.

Инсектная аллергия

Реакции на укусы насекомых — пчёл, ос, шершней. Может быть жизнеугрожающей.

Анафилаксия

Самая тяжёлая, системная аллергическая реакция, угрожающая жизни. Требует экстренной помощи (введение адреналина).

2.4. Чем занимается аллерголог НЕ-аллергическими состояниями

Существует множество состояний, имитирующих аллергии, но имеющих другую природу — это так называемые псевдоаллергические реакции и неиммунные реакции непереносимости⁶:

• Непереносимость лактозы — не аллергия, а ферментативная недостаточность.
• Непереносимость гистамина — нарушение его расщепления.
• Реакции на сульфиты, консерванты, красители — без участия IgE.
• Реакция на гистамин-богатую пищу (выдержанные сыры, копчёности, шоколад, цитрусовые).
• Холодовая или тепловая крапивница — физическая, не аллергическая.

Аллерголог часто помогает дифференцировать истинные аллергии от этих состояний — диагностика разная, и подходы тоже.

Часть 3. Иммунология: наука обо всём иммунитете в целом

Иммунология — более широкая область. В России специалист обычно называется «аллерголог-иммунолог», но в международной практике эти специальности нередко разведены.

3.1. Что изучает иммунология

Иммунология — это раздел медицины и биологии, изучающий²:

• Структуру и функцию иммунной системы.
• Иммунный ответ на инфекции, опухоли, чужеродные ткани (трансплантаты).
• Иммунодефицитные состояния.
• Аутоиммунные заболевания.
• Аллергические реакции.
• Иммунотерапию (как пассивную, так и активную, включая вакцинацию).
• Иммунную составляющую онкологии (опухолевая иммунология, иммунотерапия рака).

3.2. Что лечит врач-иммунолог

В России врач-иммунолог занимается⁷:

Первичными иммунодефицитами

Это группа из более чем 400 генетических заболеваний, при которых тот или иной компонент иммунной системы изначально работает неправильно. Примеры:

• Селективный дефицит IgA — самый распространённый ПИД (1:500–1:700), часто протекает бессимптомно.
• Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) — снижение нескольких классов иммуноглобулинов, частые синуситы, бронхиты, пневмонии.
• Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД) — у младенцев, без пересадки костного мозга смерть в первый год жизни.
• Хроническая гранулематозная болезнь — нарушение работы фагоцитов.
• И многие другие, более редкие.

Вторичными иммунодефицитами

Приобретёнными состояниями со снижением иммунитета:

• На фоне ВИЧ-инфекции (ведением больных ВИЧ занимаются также инфекционисты).
• После химиотерапии и лучевой терапии онкозаболеваний.
• На фоне приёма иммуносупрессивных препаратов (после трансплантации, при аутоиммунных болезнях).
• При тяжёлых хронических заболеваниях (диабет, ХПН, хронические вирусные гепатиты).
• При тяжёлой белково-энергетической недостаточности.

Аутоиммунными заболеваниями

Здесь важно уточнение: большинство аутоиммунных заболеваний ведёт не иммунолог, а профильные специалисты:

• Системная красная волчанка, ревматоидный артрит — ревматолог.
• Тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса — эндокринолог.
• Сахарный диабет 1 типа — эндокринолог.
• Рассеянный склероз — невролог.
• Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — гастроэнтеролог.
• Псориаз — дерматолог.

Иммунолог в этих случаях может консультировать, оценивать иммунный статус, рекомендовать иммуносупрессивную терапию, но «первичное» наблюдение ведёт профильный специалист.

Состояниями со сниженной защитой от инфекций

Если у пациента действительно объективные признаки повышенной уязвимости к инфекциям (см. ниже «когда обращаться к иммунологу»), врач-иммунолог проводит обследование иммунной системы, выявляет конкретные нарушения и подбирает терапию (заместительная иммуноглобулинотерапия, профилактические антибиотики и др.).

Иммунодиагностикой и иммунопрофилактикой

Иммунолог консультирует по вопросам вакцинации, особенно у пациентов со сложным анамнезом (дети с ПИД, пациенты на иммуносупрессии, после пересадок).

3.3. «Иммунолог по всему» — реалистичны ли ожидания

Нередко пациенты идут к иммунологу с очень разнородными жалобами: «у меня хроническая усталость», «я часто болею», «нет иммунитета», «низкий гемоглобин», «лимфоузлы какие-то». В реальности иммунолог не может «починить иммунитет» в общем виде, как и кардиолог не может «починить сердце» вне конкретных диагнозов³.

Иммунолог работает с конкретными иммунными нарушениями. Если у пациента, например, не выявлен иммунодефицит, частые ОРВИ скорее лечатся не иммуностимуляторами, а профилактическими мерами и работой с педиатром или терапевтом.

Часть 4. Аллерголог и иммунолог: разница в работе

Теперь — практическая часть. Чем именно отличаются эти специалисты в обычной клинической работе.

4.1. С какими жалобами идти к аллергологу

К аллергологу стоит обратиться при⁶:

• Сезонном или круглогодичном насморке с чиханием, зудом в носу, заложенностью.
• Эпизодах затруднённого дыхания, кашля, особенно с свистящими хрипами.
• Зуде в глазах, слезотечении, особенно в определённые сезоны.
• Зудящей сыпи, экземе, сухости кожи.
• Внезапных волдырях на коже (крапивнице).
• Отёках лица, губ, рук (ангиоотёке).
• Реакциях на определённые продукты — зуд, отёк, тошнота, кожные высыпания.
• Реакциях на лекарства — сыпь, отёк, реакция при инфузии.
• Реакциях на укусы насекомых — крапивница, отёк, общие реакции.
• После эпизода анафилактического шока (при наличии).
• Если у вас уже диагностирована астма или поллиноз и нужно подобрать или скорректировать лечение.

4.2. С какими жалобами идти к иммунологу

К иммунологу стоит обратиться при⁷:

• Очень частых тяжёлых инфекциях (особенно если они сопровождаются осложнениями — пневмониями, синуситами, отитами с гнойными осложнениями, сепсисом).
• Инфекциях, вызванных «оппортунистическими» возбудителями (которые у здоровых людей не вызывают болезни).
• Тяжёлых грибковых поражениях (кандидоз кожи, слизистых, ногтей хронического характера).
• Семейном анамнезе первичных иммунодефицитов или ранних смертей детей от инфекций.
• Длительной субфебрильной температуре неясного происхождения.
• Лимфаденопатии (увеличении лимфоузлов) неясного характера.
• Подозрении на ВИЧ-инфекцию.
• Перед/после пересадок органов или костного мозга.
• На фоне терапии иммуносупрессивными препаратами при необходимости консультации.
• При аутоиммунных заболеваниях — для оценки иммунологического статуса (но основное лечение — у профильного специалиста).

4.3. «10 настораживающих признаков» первичного иммунодефицита

Это классический список, разработанный Jeffrey Modell Foundation, который помогает заподозрить первичный иммунодефицит у взрослых⁸:

1. Четыре или более новых отита в год.
2. Два или более серьёзных синусита в год.
3. Два месяца и более приёма антибиотиков с малым эффектом.
4. Две или более пневмонии в год.
5. Замедление роста или прибавки веса у ребёнка.
6. Повторяющиеся глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
7. Постоянный молочница во рту или грибковые поражения кожи.
8. Необходимость внутривенных антибиотиков для лечения инфекций.
9. Две или более серьёзных «глубоких» инфекции (включая септицемию).
10. Семейный анамнез первичного иммунодефицита.

При двух и более из этих признаков стоит обратиться к иммунологу. Но — внимание — обычные ОРВИ 5–8 раз в год у детей или 2–4 раза в год у взрослых это норма, а не иммунодефицит.

4.4. Сравнительная таблица специальностей

Таблица 1. Аллерголог и иммунолог: сравнение

4.5. В России: специалист «два в одном»

В российской системе здравоохранения существует специальность «аллерголог-иммунолог»⁹. Это значит, что один врач формально владеет компетенциями обеих областей.

На практике, однако, большинство аллергологов-иммунологов в первую очередь — практикующие аллергологи. Они занимаются ринитом, астмой, дерматитом, крапивницей, пищевой аллергией. Диагностикой и лечением первичных иммунодефицитов занимается небольшое число специалистов в крупных центрах — в Москве, Санкт-Петербурге и нескольких региональных столицах.

Для большинства пациентов это означает: если ваши жалобы укладываются в типичные аллергические — любой аллерголог-иммунолог вам поможет. Если же речь идёт о подозрении на первичный иммунодефицит — стоит искать специалиста с углублённой подготовкой именно в этой области (часто в специализированных центрах при крупных детских или взрослых клинических больницах).

Часть 5. Диагностика в аллергологии

Это наиболее «инструментальная» часть работы аллерголога. Современные методы позволяют точно установить аллерген.

5.1. Подробный сбор анамнеза

Главное и самое информативное — это разговор с пациентом. Аллерголог детально расспрашивает о¹⁰:

• Когда впервые появились симптомы.
• В какое время года, в какой обстановке они усиливаются.
• Связи с продуктами, лекарствами, контактом с животными, растениями.
• Связи с местом проживания, работы.
• Семейном анамнезе аллергий и атопий.
• Сопутствующих заболеваниях.
• Эффективности предыдущей терапии.

Часто опытный аллерголог уже после анамнеза понимает, в каком направлении «копать».

5.2. Кожные пробы

Классический и до сих пор «золотой стандарт» диагностики IgE-опосредованных аллергий¹⁰:

Прик-тесты (скарификационные)

На кожу предплечья наносят капли стандартизированных аллергенов и слегка прокалывают кожу через каплю. Через 15–20 минут оценивают реакцию — появление волдыря и покраснения. Размер волдыря сравнивают с положительным контролем (гистамин) и отрицательным (физраствор).

Преимущества:

• Быстро — результат за 30 минут.
• Высокая чувствительность.
• Низкая стоимость.
• Возможность проверить много аллергенов за один визит.

Ограничения:

• За 5–7 дней нужно отменить антигистаминные.
• Не делается при выраженном обострении кожных заболеваний.
• Беременность — относительное противопоказание.
• Малая (но реальная) возможность системной реакции, поэтому делают только в условиях клиники с возможностью оказания неотложной помощи.

Внутрикожные пробы

Более чувствительные, но менее специфические. Применяются ограниченно — например, при диагностике лекарственной или инсектной аллергии.

Аппликационные (patch) тесты

Применяются для диагностики контактного дерматита (никель, латекс, косметика и др.). На кожу наклеиваются пластыри с аллергенами на 48 часов, потом оценивают реакцию.

5.3. Анализы крови на специфические IgE

Альтернатива кожным пробам, особенно когда последние невозможны¹¹. Самые распространённые методы:

• ImmunoCAP (Phadia, Швеция) — «золотой стандарт» количественного определения специфических IgE.
• Молекулярная (компонентная) аллергодиагностика — определение IgE к отдельным белкам аллергена. Позволяет различать «истинную» сенсибилизацию от перекрёстных реакций (например, у пациентов с поллинозом часто появляются реакции на яблоки и орехи через перекрёстную реактивность с пыльцой берёзы).
• Allergen Chip (ALEX, ImmunoCAP ISAC) — одновременное определение IgE к десяткам и сотням аллергокомпонентов на одном чипе. Особенно полезен в сложных случаях.

Преимущества анализов крови:

• Не нужно отменять антигистаминные.
• Можно делать при тяжёлых кожных заболеваниях.
• Безопаснее (нет риска системной реакции на тест).

Ограничения:

• Дороже.
• Менее «гибкий» в плане выбора аллергенов.
• Результат не сразу — нужно ждать.

5.4. Провокационные тесты

Самый «тяжёлый» уровень диагностики — это провокационные тесты, при которых пациенту контролируемо вводят подозреваемый аллерген и оценивают реакцию¹⁰. Применяются:

• При сложной диагностике пищевой аллергии.
• При лекарственной аллергии — когда нужно подтвердить или исключить реакцию на конкретный препарат.
• При неясных случаях.

Эти тесты потенциально опасны (возможна анафилаксия) и проводятся только в специализированных стационарных условиях с готовностью к экстренной помощи.

5.5. Чего нет в «настоящей» аллергодиагностике

Ряд методов, активно рекламируемых как «альтернативные», не имеют научной обоснованности¹²:

• «IgG-тесты на пищевую непереносимость» (Imupro, ALCAT и подобные) — определение IgG к продуктам. IgG к пищевым продуктам — это норма, признак нормального иммунного ответа на регулярно потребляемую пищу, а не «непереносимости». Результаты не имеют клинического значения, но часто используются для назначения дорогих и ненужных диет.
• «Электропунктурная диагностика», тестирование «по Фоллю», вегетативно-резонансное тестирование — псевдонаучные методы.
• Анализы по волосам — не имеют научной поддержки.
• «Биорезонансная диагностика» — псевдонаука.

Если врач предлагает вам подобные методы — это серьёзный повод сменить специалиста.

Часть 6. Лечение в аллергологии

Современная аллергология обладает арсеналом эффективных методов лечения.

6.1. Элиминация аллергена

Самая логичная и важная мера — избегать контакта с аллергеном⁶. Это работает практически при всех видах аллергии:

• При пищевой — исключение продукта.
• При аллергии на животных — расставание с питомцем (в идеале) или максимальное снижение контактов.
• При аллергии на пыль — гипоаллергенная среда дома, акарицидные средства, чехлы для матрасов.
• При аллергии на пыльцу — закрывать окна, душ после прогулок, кондиционер с фильтром в машине.
• При лекарственной — пожизненный отказ от препарата с фиксацией в медкарте.

6.2. Симптоматическая терапия

Множество препаратов помогают облегчить симптомы¹³:

• Антигистаминные — блокаторы H1-рецепторов. Препараты второго поколения (лоратадин, цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин, биластин) — без выраженного седативного эффекта, можно принимать длительно.
• Топические кортикостероиды — назальные спреи (мометазон, флутиказон) при рините, ингаляционные при астме, мази при дерматите. Современные препараты безопасны при правильном применении.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) — при астме и аллергическом рините.
• Кромоны — стабилизаторы тучных клеток.
• Деконгестанты — сосудосуживающие назальные спреи. Только короткими курсами!
• При острых тяжёлых реакциях — адреналин (эпинефрин), системные кортикостероиды.

6.3. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ — это единственный метод, способный радикально изменить течение аллергии, а не просто облегчать симптомы¹⁴. Суть метода: пациенту вводят постепенно нарастающие дозы аллергена (подкожно или сублингвально), что обучает иммунную систему «спокойно» на него реагировать.

Эффективность АСИТ:

• При поллинозе и аллергии на пылевых клещей — около 70–80% пациентов отмечают существенное улучшение.
• Снижает риск развития бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом.
• Эффект сохраняется и после окончания курса лечения (3–5 лет).

Современные формы:

• Подкожная АСИТ (SCIT) — еженедельные инъекции.
• Сублингвальная АСИТ (SLIT) — ежедневные капли или таблетки под язык.

6.4. Биологическая терапия

Самое современное направление — биологические препараты, точечно блокирующие конкретные звенья аллергического воспаления¹⁵:

• Омализумаб — анти-IgE антитела. При тяжёлой атопической астме, хронической крапивнице.
• Дупилумаб — блокирует ИЛ-4 и ИЛ-13. При тяжёлом атопическом дерматите, эозинофильной астме.
• Меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб — анти-ИЛ-5 и анти-ИЛ-5R. При тяжёлой эозинофильной астме.
• Тезепелумаб — блокирует TSLP. При тяжёлой астме.

Эти препараты применяются при тяжёлых формах болезни, не отвечающих на стандартную терапию. Они дорогостоящие, но в части случаев действительно меняют жизнь пациентов.

Часть 7. Диагностика в иммунологии

Иммунологическая диагностика — отдельный сложный мир. Здесь чаще всего пациенты сталкиваются с непониманием — что и зачем назначают.

7.1. Базовое обследование

При подозрении на нарушения иммунной системы стандартное обследование включает¹⁶:

• Развёрнутый клинический анализ крови с подсчётом всех видов лейкоцитов.
• Уровни иммуноглобулинов в сыворотке — IgG, IgA, IgM, общий IgE.
• Подклассы IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) — у некоторых пациентов общий IgG в норме, но снижен один из подклассов.
• Тесты на ВИЧ — поскольку это самая частая причина вторичного иммунодефицита.
• При показаниях — специфические антитела к вакцинным антигенам (например, к столбняку, кори) — это оценка функции В-клеток.

7.2. Расширенная иммунограмма

При сохраняющемся подозрении на иммунодефицит назначают¹⁶:

• Субпопуляции лимфоцитов — методом проточной цитометрии оценивают количество CD3+ T-клеток, CD4+ Т-хелперов, CD8+ Т-супрессоров, CD19+ В-клеток, CD16+/CD56+ NK-клеток.
• Тесты функции лейкоцитов — фагоцитарная активность нейтрофилов, окислительный взрыв.
• Система комплемента — общий комплемент CH50, отдельные компоненты.
• Цитокиновый профиль — оценка продукции цитокинов клетками после стимуляции.

7.3. Генетическое тестирование

При подозрении на первичный иммунодефицит современный стандарт — генетическое тестирование: определение конкретных мутаций в генах, ответственных за иммунный ответ¹⁶. Выполняется секвенированием генетических панелей, целевых экзомов или полного экзома. В некоторых случаях это единственный способ окончательно установить диагноз.

7.4. Что НЕ нужно делать «на всякий случай»

К сожалению, в российской медицине часто встречается практика назначения «иммунограмм» при любых жалобах. В большинстве случаев это бессмысленно³:

• «Иммунограмма» без четких клинических показаний обычно не находит ничего значимого.
• Множество показателей дают «отклонения» в пределах биологической вариабельности — это нормально.
• Результат интерпретируется в контексте клиники, а не сам по себе.
• «Иммуностимуляторы», назначаемые «по результатам иммунограммы», в большинстве случаев не имеют доказанной эффективности.

Если у вас просто «частые ОРВИ» без признаков серьёзных инфекций, скорее всего, обширная иммунограмма не нужна.

Часть 8. Пошаговый план: к кому идти и когда

Часть 9. Когда срочно к врачу

В аллергологии и иммунологии есть несколько ситуаций, требующих немедленных действий.

Заключение

Аллергология и иммунология — родственные, но не тождественные специальности. Аллергология изучает гиперчувствительность иммунной системы — состояния, при которых организм слишком сильно реагирует на безобидные вещества (пыльцу, пищу, лекарства, шерсть животных). Это огромная сфера, охватывающая аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, крапивницу, пищевую и лекарственную аллергию, анафилаксию. Иммунология — более широкая область, занимающаяся иммунной системой в целом, и в клинической практике особенно — иммунодефицитами (первичными и вторичными), частично аутоиммунными заболеваниями, иммунотерапией.

В России существует специальность «аллерголог-иммунолог», объединяющая обе области. На практике большинство специалистов работают преимущественно с аллергическими заболеваниями. Иммунодефицитами активно занимается небольшая часть врачей в специализированных центрах.

Главные ориентиры для пациента: при «классических» аллергических симптомах — насморке, кашле, сыпи, реакциях на пищу или лекарства, отёках — идти к аллергологу. При повторяющихся тяжёлых, осложнённых, оппортунистических инфекциях, при семейном анамнезе ПИД — к иммунологу с углублённой подготовкой. «Частые ОРВИ» 2–4 раза в год у взрослого или 5–8 раз у ребёнка — это норма, а не показание для иммунолога.

Современная диагностика в аллергологии включает кожные пробы (прик-тесты — золотой стандарт), определение специфических IgE в крови, молекулярную аллергодиагностику, в сложных случаях — провокационные тесты. Лечение строится на элиминации аллергена, симптоматической терапии (антигистаминные, ингаляционные ГКС, антагонисты лейкотриенов), аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ — единственный метод, изменяющий течение болезни) и современных биологических препаратах при тяжёлых формах.

В иммунологии диагностика включает оценку иммуноглобулинов, субпопуляций лимфоцитов, при подозрении на первичный иммунодефицит — генетическое тестирование. Терапия первичных иммунодефицитов часто включает заместительное введение иммуноглобулинов, профилактику инфекций, в тяжёлых случаях — пересадку костного мозга.

Важный посыл: будьте критичны к «универсальным» иммунным анализам и «иммуностимуляторам». Современная иммунология — это точная диагностика конкретных нарушений, а не «попить чего-нибудь, чтобы поднять иммунитет». Если врач предлагает биорезонансную диагностику, IgG-панели на «пищевую непереносимость», тестирование по Фоллю — это повод сменить специалиста.

И, наконец, главное: при настоящих показаниях современная аллергология и иммунология могут радикально изменить жизнь пациента — от полного избавления от поллиноза с помощью АСИТ до спасения жизни ребёнка с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом через пересадку костного мозга. Эти специальности активно развиваются, и большинство пациентов могут получить реальную помощь — нужно только правильно выбрать специалиста и обоснованно обращаться по адресу.

---

Источники

1. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Abbas A.K., Lichtman A.H., Pillai S. Cellular and Molecular Immunology, 10th edition. Elsevier, 2021.
3. Bonilla F.A., Khan D.A., Ballas Z.K. et al. Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2015; 136(5): 1186–1205.
4. Akdis C.A. Allergy and hypersensitivity: mechanisms of allergic disease. Current Opinion in Immunology, 2006; 18(6): 718–726.
5. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F. (eds.) WAO White Book on Allergy. World Allergy Organization, 2013.
6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. (ред.). Аллергология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
7. Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты. — М.: Медпрактика-М, 2019.
8. Jeffrey Modell Foundation. 10 Warning Signs of Primary Immunodeficiency. JMF, 2021.
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «О специализации „Аллергология и иммунология“» от 08.10.2015 № 707н.
10. Bousquet J., Heinzerling L., Bachert C. et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy, 2012; 67(1): 18–24.
11. Matricardi P.M., Kleine-Tebbe J., Hoffmann H.J. et al. EAACI Molecular Allergology User’s Guide. Pediatric Allergy and Immunology, 2016; 27 Suppl 23: 1–250.
12. Stapel S.O., Asero R., Ballmer-Weber B.K. et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy, 2008; 63(7): 793–796.
13. Brożek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2017; 140(4): 950–958.
14. Roberts G., Pfaar O., Akdis C.A. et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy, 2018; 73(4): 765–798.
15. Bousquet J., Humbert M., Gibson P.G. et al. Real-world effectiveness of omalizumab in severe allergic asthma: a meta-analysis of observational studies. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2021; 9(7): 2702–2714.
16. Tangye S.G., Al-Herz W., Bousfiha A. et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2022 Update on the Classification from the IUIS Expert Committee. Journal of Clinical Immunology, 2022; 42(7): 1473–1507.
17. Cardona V., Ansotegui I.J., Ebisawa M. et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organization Journal, 2020; 13(10): 100472.
18. Намазова-Баранова Л.С., Балаболкин И.И., Огородова Л.М. (ред.). Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. — М.: Союз педиатров России, 2018.
19. Latiff A.H., Kerr M.A. The clinical significance of immunoglobulin A deficiency. Annals of Clinical Biochemistry, 2007; 44(Pt 2): 131–139.
20. Bonilla F.A., Geha R.S. Update on primary immunodeficiency diseases. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2006; 117(2 Suppl Mini-Primer): S435–S441.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*