Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о связи, которую кардиологи и неврологи называют самой важной в профилактике сосудистых катастроф: о связи между артериальным давлением и риском инсульта. «Мне 52 года, давление 145/90 — это уже опасно для мозга?», «у меня всю жизнь давление 160, но инсульт был у соседа с давлением 120 — как так?», «врач говорит пить таблетки от давления, а я не чувствую ничего — зачем?», «моя мать перенесла инсульт на фоне гипертонии — я в опасности?» — вопросы, отражающие реальную тревогу людей, которые понимают: давление и мозг связаны, но не понимают как именно и что с этим делать.

Артериальная гипертония — ведущий управляемый фактор риска инсульта во всём мире: она объясняет более половины всех случаев этого заболевания. Хорошая новость: именно этот фактор риска поддаётся коррекции лучше большинства других.

Мы разберём механизмы, связывающие высокое давление с повреждением мозговых сосудов. Объясним, насколько велик риск и как он меняется при снижении давления. Расскажем, какое давление безопасно, а при каком нужно действовать. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. Масштаб проблемы: давление и инсульт в цифрах

1.1. Гипертония как главная причина инсульта

Инсульт — вторая по частоте причина смерти и первая причина стойкой инвалидности в мире¹. Среди всех его причин артериальная гипертония занимает первое место: по данным глобального исследования бремени болезней, она ответственна примерно за 54% всех геморрагических и 47% ишемических инсультов. В абсолютных цифрах это означает, что более половины всех инсультов на планете можно было бы предотвратить, если бы давление находилось под адекватным контролем.

В России ситуация особенно острая: смертность от инсульта остаётся одной из наиболее высоких в Европе, а распространённость неконтролируемой гипертонии — около 43–44% взрослого населения — во многом этим и объясняется².

1.2. Линейная зависимость: нет безопасного «порога»

Крупнейший мета-анализ проспективных исследований (Lewington et al., Lancet, 2002) — более 1 миллиона участников — установил принципиальный факт: связь между уровнем артериального давления и риском инсульта является линейной, начиная с давления 115/75 мм рт.ст.³. То есть нет никакого «порогового» значения, ниже которого давление «безопасно» для сосудов мозга. Каждое повышение систолического давления на 20 мм рт.ст. или диастолического на 10 мм рт.ст. удваивает риск смерти от инсульта — в диапазоне от 115 до 185 мм рт.ст. Это означает: человек с давлением 140/90 мм рт.ст. имеет вдвое более высокий риск смерти от инсульта по сравнению с тем, у кого давление 120/80 мм рт.ст.

Часть 2. Механизмы: как давление повреждает мозговые сосуды

2.1. Малые сосуды: лакунарный инсульт

Мозг — орган с чрезвычайно высокой плотностью мелких артерий и артериол¹. Хронически повышенное давление воздействует на стенки этих сосудов постоянно — как избыточное давление воды на трубы. Результат: патологические изменения стенок мелких мозговых артерий:

• Липогиалиноз: замещение нормальной мышечной стенки артериолы стекловидным гиалиновым материалом. Артериола теряет способность сужаться и расширяться — утрачивает ауторегуляцию (способность поддерживать постоянный кровоток при изменениях давления).
• Фибриноидный некроз: при резких подъёмах давления — разрушение стенки с выходом белков плазмы в её толщу. Следствие — микроаневризмы Шарко–Бушара — выпячивания стенки мелких артерий.
• Микроатерома: образование атеросклеротических бляшек в устьях мелких пенетрирующих артерий.

Все эти изменения ведут к окклюзии (закупорке) мелкого сосуда или к его разрыву. Окклюзия → небольшой очаг ишемии в глубоких структурах мозга («лакунарный инфаркт»). Разрыв → небольшое кровоизлияние. Лакунарные инсульты составляют около 20–25% всех ишемических инсультов и являются прямым следствием хронической гипертонии.

2.2. Крупные сосуды: атеросклероз и тромбоз

Помимо мелких сосудов мозга, гипертония ускоряет атеросклероз крупных артерий — сонных и позвоночных². Механизм: повышенное давление повреждает эндотелий (внутреннюю выстилку артерии) в зонах наибольшего гемодинамического стресса — бифуркациях (развилках), точках изгиба. Повреждённый эндотелий становится проницаемым для ЛПНП → формируются атеросклеротические бляшки. Бляшка в сонной артерии может:

• Постепенно суживать просвет, снижая кровоток к мозгу.
• Разорваться с образованием тромба — эмбол летит в мозговую артерию → ишемический инсульт.
• Стать источником микроэмболий — мелких частиц, вызывающих ТИА или «немые» инфаркты.

Атеросклероз крупных артерий (каротидный и вертебробазилярный) отвечает за около 20% ишемических инсультов.

2.3. Сердце как источник эмболий

Гипертония повреждает не только сосуды, но и само сердце — что тоже влияет на риск инсульта³. Длительная гипертония приводит к гипертрофии (утолщению) левого желудочка → его диастолической дисфункции → дилатации левого предсердия. Расширенное левое предсердие — субстрат для фибрилляции предсердий (ФП). ФП при гипертонии — крайне частое сочетание: гипертония является ведущим фактором риска ФП. ФП в свою очередь повышает риск кардиоэмболического инсульта в 5 раз — тромб из ушка левого предсердия попадает в мозговую артерию. Таким образом, гипертония связана с инсультом не только прямым повреждением мозговых сосудов, но и через развитие ФП как промежуточного звена.

2.4. Геморрагический инсульт: прямая связь

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга — связан с гипертонией особенно тесно¹. Острый резкий подъём давления (гипертонический криз) разрывает уже изменённые стенки мелких артерий — микроаневризмы Шарко–Бушара — с кровоизлиянием в мозговую ткань. При геморрагическом инсульте гипертония является причиной в 70–80% случаев. Именно поэтому контроль давления — важнейший метод профилактики геморрагического инсульта: другие факторы (аневризмы, ангиомы) дают вместе меньше половины оставшихся случаев.

Часть 3. Количественная оценка риска

3.1. Насколько велик риск при разных уровнях давления

Чтобы понять масштаб риска, обратимся к данным крупных исследований². Риск инсульта относительно человека с давлением 115/75 мм рт.ст.:

• Давление 130/85 мм рт.ст. — риск выше в 1,5 раза.
• Давление 140/90 мм рт.ст. — риск выше в 2 раза.
• Давление 160/100 мм рт.ст. — риск выше в 4 раза.
• Давление 180/110 мм рт.ст. — риск выше в 8 раз.

Это экспоненциальный рост. Человек с давлением 180/110 мм рт.ст. имеет риск инсульта в 8 раз выше, чем человек с давлением 115/75 мм рт.ст., — при том что разница в цифрах кажется не столь катастрофической. Именно эта нелинейность объясняет, почему даже умеренное снижение давления — на 10–15 мм рт.ст. — даёт очень значимое снижение риска.

3.2. Сколько инсультов можно предотвратить

Мета-анализ более 40 рандомизированных исследований антигипертензивных препаратов (около 188 000 участников) показал: снижение систолического давления на 10 мм рт.ст. снижает риск инсульта на 27–41%³. Это означает: при условии, что все пациенты с гипертонией достигли целевого давления, заболеваемость инсультом в России снизилась бы почти вдвое. Ни один другой класс мер профилактики инсульта не имеет такой доказательной базы и такого потенциала снижения риска, как контроль артериального давления.

Часть 4. Особые варианты давления и риск инсульта

4.1. Изолированная систолическая гипертония у пожилых

У пожилых людей (старше 60–65 лет) особенно часто встречается изолированная систолическая гипертония: систолическое давление высокое (≥140 мм рт.ст.), диастолическое — нормальное (<90 мм рт.ст.)¹. Долгое время считалось, что это «возрастная норма» и лечить не нужно. Исследования SHEP, Syst-Eur, HYVET убедительно опровергли это: снижение высокого систолического давления у пожилых снижает риск инсульта на 30–42% даже в возрасте 80+. Повышенная жёсткость аорты у пожилых — основная причина изолированной систолической гипертонии — является самостоятельным предиктором инсульта. Отдельного внимания заслуживает пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим): его увеличение свыше 60 мм рт.ст. — независимый маркёр сосудистого риска у пожилых.

4.2. Ночное давление и «нон-диппинг»

Важнейший параметр, недоступный при обычном измерении давления — его суточный профиль². В норме ночью давление снижается на 10–20% по сравнению с дневным уровнем («диппинг»). Отсутствие ночного снижения («нон-диппинг») или, напротив, чрезмерное ночное снижение («over-диппинг») ассоциированы с повышенным риском инсульта независимо от среднего дневного давления. Пациенты с «нон-диппинг» профилем имеют в 3 раза более высокий риск инсульта, чем пациенты с нормальным суточным профилем при аналогичном дневном давлении. Именно поэтому суточное мониторирование АД (СМАД) является важным инструментом оценки инсультного риска — несмотря на «нормальное» давление в кабинете врача.

4.3. Маскированная гипертония

Маскированная гипертония — состояние, при котором давление нормально при измерении в кабинете врача, но повышено в повседневной жизни (по данным СМАД или домашних измерений)³. Встречается у 10–20% людей с «нормальным» офисным давлением. Риск инсульта при маскированной гипертонии сопоставим с риском при явной гипертонии — и значительно выше, чем при истинно нормальном давлении. Именно маскированная гипертония объясняет часть инсультов у людей, которые «всегда имели нормальное давление у врача». СМАД выявляет её — обычное измерение нет.

4.4. Вариабельность давления

Помимо среднего уровня, важна вариабельность (колебания) давления от визита к визиту¹. Высокая вариабельность систолического давления между визитами к врачу является независимым предиктором инсульта — даже при среднем давлении в целевом диапазоне. Механизм: частые колебания давления создают повторяющиеся гемодинамические стрессы на стенки сосудов, ускоряя атерогенез и дисфункцию эндотелия. Именно стабильность давления (а не только его снижение) является важной целью лечения — в пользу пролонгированных форм антигипертензивных препаратов с равномерным суточным эффектом.

Часть 5. Целевые значения давления для профилактики инсульта

5.1. Общие целевые уровни

Современные руководства (ESC/ESH 2018, Российские клинические рекомендации 2020) определяют следующие целевые значения давления при антигипертензивной терапии²:

• Общая цель для большинства пациентов с гипертонией: систолическое давление 120–130 мм рт.ст. (при хорошей переносимости).
• Пациенты 65–79 лет: систолическое 130–140 мм рт.ст.
• Пациенты 80 лет и старше: систолическое 140–150 мм рт.ст. (с осторожностью ввиду риска ортостатической гипотонии и падений).
• Пациенты с диабетом: систолическое 130 мм рт.ст. или ниже при хорошей переносимости.
• После перенесённого инсульта (вторичная профилактика): систолическое менее 130 мм рт.ст.

5.2. Исследование SPRINT: польза более агрессивного контроля

Исследование SPRINT (9361 участник с повышенным сердечно-сосудистым риском) сравнивало интенсивное снижение давления (целевое систолическое <120 мм рт.ст.) со стандартным (<140 мм рт.ст.)³. Результат: интенсивный контроль давления снизил частоту инсультов на 11% и общую сердечно-сосудистую смертность — на 27%. Исследование было остановлено досрочно по этическим соображениям: преимущество интенсивного контроля было слишком очевидным. Вместе с тем: SPRINT измерял давление в автоматизированном режиме без присутствия медицинского персонала — что даёт более низкие значения, чем обычное офисное измерение. Реальное «целевое» по традиционному измерению соответствует примерно 130 мм рт.ст., а не 120.

5.3. Что происходит при очень низком давлении

Слишком агрессивное снижение давления у ряда пациентов может повышать, а не снижать риск инсульта — так называемый «J-образный эффект»¹. Особенно актуален этот риск у пожилых с церебральным атеросклерозом: при снижении системного давления ниже порога ауторегуляции мозговой кровоток падает, что может провоцировать ишемию в уже поражённых зонах. Именно поэтому у пожилых пациентов и у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий снижение давления должно быть постепенным — целевые значения несколько выше, чем у молодых.

Часть 6. Особые группы пациентов

6.1. Пациенты после инсульта или ТИА

После перенесённого инсульта или ТИА риск повторного события максимален — в 9 раз выше, чем у человека без инсульта в анамнезе². Контроль давления является самой важной мерой вторичной профилактики. Целевое систолическое давление после ишемического инсульта: менее 130 мм рт.ст. при хорошей переносимости. Исключение: первые 24–72 часа острого ишемического инсульта — давление не снижают агрессивно, так как умеренная гипертензия обеспечивает кровоток в зоне ишемической «полутени». После геморрагического инсульта — более раннее и агрессивное снижение: целевое систолическое менее 130 мм рт.ст. с первых суток (при стабилизации гематомы).

6.2. Пациенты с сахарным диабетом

Сочетание гипертонии и сахарного диабета многократно усиливает риск инсульта — синергетически, а не просто аддитивно³. Диабет нарушает функцию эндотелия, ускоряет атеросклероз и повышает коагуляционный потенциал крови — каждый из этих механизмов действует параллельно с гипертоническим повреждением сосудов. Целевое систолическое давление при диабете: 130 мм рт.ст. или ниже при хорошей переносимости (но не ниже 120). Выбор антигипертензивных препаратов при диабете: иАПФ или сартаны — первая линия (нефропротективный эффект плюс снижение давления).

6.3. Беременность и риск инсульта

Тяжёлая гипертония при беременности (особенно преэклампсия) является значимым фактором риска инсульта у молодых женщин¹. Риск инсульта при преэклампсии в 6 раз выше, чем при нормальном давлении во время беременности. Кроме того, перенесённая преэклампсия является долгосрочным фактором риска: у женщин с преэклампсией в анамнезе риск гипертонии в будущем в 4 раза выше, а риск инсульта в отдалённом периоде — значительно выше среднего. Именно поэтому акушерский анамнез должен учитываться при оценке сердечно-сосудистого риска у женщин.

Часть 7. Мифы о давлении и инсульте

Часть 8. Немедикаментозные меры снижения давления и риска инсульта

8.1. Что реально снижает давление без таблеток

Немедикаментозные меры при гипертонии — не «второстепенное дополнение», а доказательная первая линия при низком и умеренном риске и обязательный компонент при любом риске². Эффекты различных мер на систолическое давление:

• Ограничение соли до 5 г/сут: снижение систолического давления на 2–8 мм рт.ст. Основной источник соли — готовые продукты, а не солонка.
• Снижение веса: каждые 5 кг снижения веса снижают систолическое давление на 2–5 мм рт.ст.
• Регулярные аэробные нагрузки: 150 минут умеренной нагрузки в неделю снижают систолическое давление на 4–9 мм рт.ст.
• DASH-диета: снижение систолического давления на 8–14 мм рт.ст. — сопоставимо с одним антигипертензивным препаратом.
• Ограничение алкоголя: не более 1–2 стандартных доз в сутки — снижение давления на 2–4 мм рт.ст.
• Отказ от курения: не снижает давление напрямую, но критически снижает риск инсульта через другие механизмы.

8.2. Стресс и давление

Хронический психологический стресс является значимым фактором риска инсульта — частично через постоянную активацию симпатической нервной системы и повышение давления³. Медитация осознанности, когнитивно-поведенческая терапия и регулярные физические нагрузки снижают уровень хронического стресса и, косвенно, давление. Работа с тревогой и стрессом — не «психология» в противовес «медицине», а доказательная составляющая лечения гипертонии.

Часть 9. Медикаментозное лечение гипертонии для профилактики инсульта

9.1. Все ли классы препаратов одинаково защищают от инсульта

Снижение давления само по себе снижает риск инсульта — независимо от того, каким препаратом оно достигнуто¹. Тем не менее мета-анализы указывают на некоторые различия в эффективности разных классов применительно к инсульту:

• Антагонисты кальция (амлодипин, лерканидипин): в ряде сравнительных исследований показали несколько более выраженный эффект в отношении инсульта, чем бета-блокаторы, — возможно, благодаря дополнительным вазопротективным свойствам.
• Ингибиторы АПФ и сартаны: мощный органопротективный и антипролиферативный эффект на сосудистую стенку, нейропротективные свойства независимо от снижения давления. Особенно показаны при сочетании с диабетом, ХБП, сердечной недостаточностью.
• Бета-блокаторы: несколько менее эффективны для профилактики инсульта по сравнению с другими классами; применяются при наличии дополнительных показаний (ИБС, ХСН, тахиаритмии).
• Тиазидные диуретики: высокая эффективность в отношении инсульта, особенно у пожилых с изолированной систолической гипертонией (SHEP).

9.2. Комбинированная терапия

Большинство пациентов с гипертонией нуждаются в двух и более препаратах для достижения целевого давления². Предпочтительные комбинации для профилактики инсульта: иАПФ/сартан + антагонист кальция или иАПФ/сартан + диуретик. Фиксированные комбинации в одной таблетке повышают приверженность к лечению — а именно приверженность является главным практическим фактором эффективности терапии.

Часть 10. Сводная таблица: давление и риск инсульта

Таблица 1. Связь уровня систолического артериального давления с относительным риском инсульта

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

11.1. Пошаговый план: как взять давление под контроль для защиты мозга

Часть 12. Давление и «немые» повреждения мозга

12.1. Белое вещество и когнитивные нарушения

Хроническая гипертония повреждает мозг постепенно — задолго до клинически явного инсульта¹. МРТ мозга у пациентов с многолетней гипертонией нередко выявляет так называемые гиперинтенсивные изменения белого вещества (лейкоареоз) — зоны хронической ишемии мелких сосудов, не дающие явной неврологической симптоматики. Эти «немые» повреждения ассоциированы с:

• Повышенным риском клинического инсульта в будущем.
• Когнитивными нарушениями (снижением памяти, внимания, исполнительных функций).
• Повышенным риском сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.

Гипертония — ведущий модифицируемый фактор риска деменции: контроль давления в среднем возрасте снижает риск деменции в пожилом на 15–20%. Лечение гипертонии — это не только профилактика инсульта, но и защита когнитивных функций на десятилетия вперёд.

12.2. «Немые» лакунарные инфаркты

Небольшие лакунарные инфаркты в глубоких структурах мозга нередко протекают без явных симптомов — обнаруживаются случайно при МРТ, выполненной по другому поводу². Их наличие — маркёр выраженного гипертонического поражения мелких сосудов и значительно повышенного риска клинического инсульта. При выявлении «немых» инфарктов — пересмотр агрессивности антигипертензивной терапии и оценка других факторов риска.

Часть 13. Давление после инсульта: особый режим

13.1. Острый период: не снижать агрессивно

В первые 24–72 часа острого ишемического инсульта повышенное давление — нередко компенсаторная реакция, обеспечивающая перфузию зоны ишемической «полутени»³. Агрессивное снижение давления в этот период может расширить зону инфаркта. Стандарт: не снижать давление в острейшем периоде, если оно не превышает 220/120 мм рт.ст. (при отсутствии тромболизиса) или 180/105 мм рт.ст. (при тромболизисе). После геморрагического инсульта — более раннее снижение давления показано.

13.2. После острого периода: приоритет вторичной профилактики

Начиная с конца первой недели после стабилизации состояния — антигипертензивная терапия должна быть возобновлена или начата¹. Целевое систолическое давление после ишемического инсульта: менее 130 мм рт.ст. Предпочтительные препараты: иАПФ или сартаны, возможно — в комбинации с тиазидным диуретиком. Исследование PROGRESS: периндоприл ± индапамид после инсульта снизил риск повторного инсульта на 28% независимо от исходного давления.

Часть 14. Домашнее измерение давления: ключевой навык

14.1. Как правильно измерять давление

Погрешности при измерении давления приводят к неверной оценке риска — как к гипо-, так и к гипердиагностике гипертонии². Стандарт измерения давления дома:

• Сидя, после 5 минут покоя. Не курить, не пить кофе за 30 минут до измерения.
• Спина опирается на спинку стула, ноги на полу (не скрещены).
• Рука расслаблена, на уровне сердца, манжета на 2–3 см выше локтя.
• Два измерения с интервалом 1–2 минуты; среднее — результат.
• Записывать оба значения с временем измерения.
• При первом измерении — на обеих руках; в дальнейшем — на руке с более высоким давлением.

14.2. Когда домашних измерений недостаточно

Домашнее измерение позволяет исключить гипертонию белого халата, но не может выявить «нон-диппинг» профиль и ночную гипертонию — основные причины для назначения СМАД³. Показания к СМАД:

• Значительные расхождения между офисным и домашним давлением.
• Подозрение на маскированную гипертонию.
• Оценка эффективности антигипертензивной терапии в течение суток.
• Пациенты с перенесённым инсультом при нормальном офисном давлении.
• Резистентная гипертония (три и более препарата — без достижения цели).

Часть 15. Итог: три главных вывода

15.1. Что определяет исход

Три понимания, от которых зависит риск инсульта¹:

• Нет безопасного «порога» давления. Риск инсульта растёт линейно начиная с 115/75 мм рт.ст. Чем ниже давление — тем ниже риск. «Нормальное» давление — не значит «без риска», значит — риск минимален.
• Снижение давления на 10 мм рт.ст. снижает риск инсульта на треть. Это один из наиболее мощных инструментов профилактики в медицине. Измерять давление, знать своё значение и добиваться его снижения до целевого — это буквально снижение риска инсульта на десятки процентов.
• Приверженность к лечению решает всё. Антигипертензивные препараты с доказанным эффектом снижения риска инсульта бессильны, если не принимаются регулярно. Прерывистый приём хуже, чем никакой — рикошетные подъёмы давления при пропусках особенно опасны. «Нормальное давление на таблетках» — повод их продолжать, а не отменять.

Часть 16. Инсульт и давление у молодых

16.1. Гипертония у молодых — недооценённая угроза

Инсульт у людей моложе 45 лет составляет 10–15% всех случаев — и гипертония здесь играет значительную роль, хотя нередко остаётся нераспознанной или нелечённой². Молодые пациенты реже измеряют давление, реже посещают врача и чаще считают «таблетки от давления» чем-то «для пожилых». Между тем высокое давление в молодом возрасте особенно опасно: оно воздействует на сосуды в течение десятилетий, создавая значительно больший совокупный ущерб, чем та же степень гипертонии, начавшейся в 60 лет. Гипертония у молодого человека требует:

• Обязательного исключения вторичных причин (стеноз почечной артерии, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома).
• Раннего начала медикаментозной терапии при умеренном и высоком риске.
• Особого внимания к образу жизни: курение, алкоголь, ожирение у молодых с гипертонией — сочетание с катастрофическим кумулятивным риском.

Часть 17. Сочетание гипертонии и фибрилляции предсердий

17.1. Двойной удар по мозгу

Гипертония является ведущим фактором риска фибрилляции предсердий (ФП), а ФП повышает риск инсульта в 5 раз³. Сочетание этих двух условий создаёт взаимное усиление риска, значительно превышающее сумму их раздельных эффектов. Механизм: хроническая гипертония → дилатация и фиброз левого предсердия → ФП → тромб в ушке левого предсердия → кардиоэмболический инсульт. При ФП на фоне гипертонии — два параллельных направления лечения обязательны:

• Контроль давления (целевое систолическое менее 130 мм рт.ст.).
• Антикоагулянтная терапия НОАК при CHA₂DS₂-VASc ≥2 у мужчин / ≥3 у женщин.

Ни одно из этих направлений не может заменить другое: хорошо контролируемое давление не исключает риск тромбоэмболического инсульта при ФП, а антикоагулянт не защищает от гипертонического геморрагического инсульта при неконтролируемом давлении.

Часть 18. Контроль давления и долгосрочное снижение риска деменции

18.1. Инвестиция в когнитивное здоровье

Данные последних лет убедительно показывают: контроль давления в среднем возрасте (40–65 лет) снижает риск деменции в пожилом на 15–20%¹. Исследование SPRINT-MIND: интенсивный контроль давления (целевое <120 мм рт.ст.) снизил частоту умеренных когнитивных нарушений на 19% по сравнению со стандартным контролем (<140 мм рт.ст.). Механизмы: меньше «немых» лакунарных инфарктов, меньше лейкоареоза, лучшее кровоснабжение гиппокампа — ключевой структуры памяти. Таким образом, лечение гипертонии защищает не только от инсульта, но и от когнитивного снижения — с горизонтом пользы в десятилетия. Это веский дополнительный аргумент для молодых пациентов, считающих гипертонию «несерьёзной» при отсутствии симптомов.

Часть 19. Новые технологии контроля давления

19.1. Носимые устройства и телемониторинг

Смарт-часы с функцией измерения давления, бесманжетные тонометры и приложения для дневника давления активно внедряются в клиническую практику². Телемониторинг давления с передачей данных кардиологу в режиме реального времени — уже применяется в ряде центров и показывает улучшение контроля по сравнению с традиционным ведением. Исследование TASMINH4: дистанционный мониторинг давления + телемедицинская коррекция терапии снизил среднее систолическое давление на 9,2 мм рт.ст. больше, чем стандартное наблюдение. Точность бесманжетных носимых устройств пока уступает традиционным — они не заменяют, но дополняют СМАД и домашнее измерение.

19.2. Ренальная денервация

Ренальная денервация — катетерная процедура разрушения симпатических нервных волокон почечных артерий — переживает второй расцвет интереса после публикации данных исследований SPYRAL HTN-ON MED и RADIANCE-HTN TRIO³. У пациентов с резистентной гипертонией процедура снижает систолическое давление на 5–9 мм рт.ст. дополнительно к медикаментозной терапии. Применяется при неэффективности трёх и более препаратов в оптимальных дозах. Значимое снижение давления у пациентов с резистентной гипертонией — потенциально значимое снижение риска инсульта.

Часть 20. Итоговый взгляд: измерить давление — значит защитить мозг

20.1. Простое действие с огромными последствиями

Знание своего давления и его контроль — простейший и наиболее доступный способ снизить риск инсульта¹. Покупка тонометра и привычка измерять давление раз в неделю стоит несравнимо меньше, чем лечение инсульта и реабилитация после него. Каждый человек с гипертонией, достигший целевого давления, снижает свой риск инсульта в 2–3 раза. Инсульт не неизбежен — даже при наследственности и факторах риска. Он предотвратим. И начало профилактики — знание своей цифры давления прямо сейчас.

20.2. Один вопрос, который стоит задать себе сегодня

«Когда я в последний раз измерял своё артериальное давление?»² Если ответ «давно» или «никогда» — это сигнал к действию, а не к откладыванию. Независимо от возраста, самочувствия и образа жизни — давление нужно знать. Половина людей с гипертонией не подозревают о ней. Половина тех, кто знает — не получают лечения. Половина тех, кто лечится — не достигают целевого давления. В каждом из этих разрывов — тысячи предотвратимых инсультов. Измерить давление — значит сделать первый шаг к защите своего мозга.

Дополнение. Вопросы, которые стоит задать кардиологу

Чтобы понять свой риск инсульта

При следующем визите к кардиологу или терапевту²:

• «Каков мой суммарный риск инсульта по шкале SCORE или другой шкале?»
• «Достигнуто ли моё целевое давление — и если нет, что нужно изменить?»
• «Нужно ли мне СМАД — и что оно покажет помимо среднего давления?»
• «Есть ли у меня признаки поражения органов-мишеней (ЭхоКГ, анализ мочи на белок, осмотр глазного дна)?»
• «Достаточно ли хорошо контролируется моё ночное давление?»

Заключение

Артериальная гипертония объясняет более половины всех инсультов — это делает её контроль наиболее значимой мерой профилактики данного заболевания. Зависимость между давлением и риском инсульта линейна — нет «безопасного» высокого давления. Каждые 10 мм рт.ст. снижения систолического давления снижают риск инсульта на 27–41%. Немедикаментозные меры, регулярный приём антигипертензивных препаратов и достижение целевого давления — три составляющих, способных предотвратить более половины инсультов. Измерять давление регулярно и обращаться к врачу при его повышении — простейший и наиболее действенный вклад в собственную безопасность.

---

Источники

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
2. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых». Российское кардиологическое общество. М.; 2020.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults. Lancet. 2002;360(9349):1903–1913.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*