Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об одном из наиболее распространённых хронических заболеваний в мире — артериальной гипертензии — и о том, как её лечат. Разберём, почему «просто снизить давление» — это не вся задача, чем отличаются разные классы препаратов, когда достаточно одного лекарства, а когда нужна комбинация, и какую роль в лечении играет образ жизни. Объясним все термины простыми словами, развеем мифы о «таблетках на всю жизнь», расскажем, почему самостоятельно менять схему лечения опасно, и дадим чёткое понимание того, как строится современная антигипертензивная терапия.

В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Зачем лечить гипертонию: цели и логика терапии

Артериальная гипертензия (АГ, гипертония) — хроническое заболевание, при котором артериальное давление устойчиво повышено: систолическое («верхнее») — 140 мм рт. ст. и выше, диастолическое («нижнее») — 90 мм рт. ст. и выше при измерении в клинике.¹

По данным ВОЗ, гипертонией страдает около 1,3 миллиарда человек в мире — и примерно половина из них не получает адекватного лечения.² Между тем именно неконтролируемая гипертония является ведущей причиной инсульта, инфаркта миокарда, хронической болезни почек и сердечной недостаточности.

1.1. Цель лечения: не просто снизить цифры

Главная цель антигипертензивной терапии — не нормализовать показатели тонометра ради «красивых цифр», а снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти.¹

Это принципиальное разграничение. Давление — лишь инструмент измерения риска, а не самоцель. Именно поэтому при назначении лечения врач учитывает не только уровень давления, но и наличие других факторов риска (курение, сахарный диабет, высокий холестерин), уже имеющееся поражение органов-мишеней (сердца, почек, сосудов глаз, головного мозга) и сопутствующие заболевания.

1.2. Целевые значения давления

Согласно актуальным европейским и российским клиническим рекомендациям, целевые значения давления при лечении для большинства пациентов составляют:¹

• Систолическое давление — менее 130 мм рт. ст. (при хорошей переносимости);
• Диастолическое давление — менее 80 мм рт. ст.

Для пациентов старше 65 лет целевые значения несколько мягче — систолическое 130–139 мм рт. ст. — поскольку избыточное снижение давления у пожилых может ухудшать кровоснабжение головного мозга и сердца.

1.3. Два направления лечения

Современное лечение гипертонии строится на двух параллельных направлениях, которые дополняют, а не заменяют друг друга:

• Немедикаментозное лечение — изменение образа жизни: диета, физическая активность, отказ от курения, ограничение алкоголя. Это не «мягкая версия» лечения — это обязательный и полноценный компонент терапии;
• Медикаментозное лечение — антигипертензивные (снижающие давление) препараты. Назначаются не всем и не сразу, а в зависимости от уровня давления, наличия осложнений и других факторов.

Часть 2. Немедикаментозное лечение: образ жизни как терапия

Изменение образа жизни является первым шагом лечения при гипертонии 1 степени (140–159/90–99 мм рт. ст.) у пациентов без высокого сердечно-сосудистого риска, а также обязательным дополнением к медикаментам у всех пациентов с АГ.¹

2.1. Ограничение соли

Из всех диетических мер ограничение натрия имеет наиболее доказанный и значимый эффект. Снижение потребления соли до 5 г в сутки (примерно одна чайная ложка) снижает систолическое давление в среднем на 4–5 мм рт. ст. у гипертоников и на 2–3 мм рт. ст. у людей с нормальным давлением.⁴

При этом «скрытая» соль в готовых продуктах — хлебе, колбасах, сырах, консервах, соусах — нередко составляет 75–80% суточного потребления натрия. Именно поэтому одного отказа от досаливания блюд за столом недостаточно: нужно читать этикетки и ограничивать переработанные продукты.

2.2. Диета DASH и средиземноморская диета

Диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — диетические подходы к остановке гипертонии) — специально разработанная для пациентов с АГ система питания. Она предусматривает высокое потребление овощей, фруктов, цельных злаков, нежирных молочных продуктов, бобовых, орехов и рыбы при ограничении красного мяса, сладостей и насыщенных жиров.⁴

При строгом соблюдении DASH снижает систолическое давление на 8–14 мм рт. ст. — сопоставимо с эффектом одного антигипертензивного препарата.

Средиземноморская диета оказывает схожий эффект и дополнительно снижает риск сердечно-сосудистых событий.

2.3. Физическая активность

Регулярные аэробные нагрузки снижают систолическое давление в среднем на 4–8 мм рт. ст.⁴ Рекомендуемый минимум — 150 минут умеренной аэробной активности в неделю (ходьба, плавание, езда на велосипеде, танцы) или 75 минут интенсивной.

Силовые тренировки также умеренно снижают давление и рекомендуются как дополнение к аэробным нагрузкам — но не вместо них.

Важно: при высоком давлении (выше 180/110 мм рт. ст.) интенсивные нагрузки следует отложить до начала медикаментозного лечения.

2.4. Снижение массы тела

Снижение веса является одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов. Каждые 10 кг снижения веса ведут к уменьшению систолического давления примерно на 5–10 мм рт. ст.⁴

Особенно значима потеря абдоминального жира (жира в области живота) — именно он наиболее тесно связан с инсулинорезистентностью и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (гормональной системы, регулирующей объём крови и сосудистый тонус).

2.5. Отказ от курения и ограничение алкоголя

Курение вызывает острое повышение давления при каждой сигарете через выброс адреналина. При хроническом курении поражаются стенки сосудов, что ускоряет атеросклероз. Отказ от курения не снижает давление напрямую, но резко снижает общий сердечно-сосудистый риск.⁴

Алкоголь. Допустимый предел — не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц для женщин (1 единица ≈ 10 г чистого этанола). Превышение этого уровня повышает давление и снижает эффективность антигипертензивных препаратов.

2.6. Управление стрессом

Хронический психоэмоциональный стресс поддерживает активность симпатической нервной системы и повышает уровень гормонов стресса — что устойчиво повышает базальное давление. Техники релаксации, медленное дыхание (6 вдохов в минуту), медитация осознанности снижают давление умеренно, но достоверно.⁴

Часть 3. Медикаментозное лечение: основные классы препаратов

При недостаточном эффекте немедикаментозных мер, а также при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске — подключается медикаментозная терапия. Современная фармакология располагает несколькими хорошо изученными классами антигипертензивных препаратов.

3.1. Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — один из наиболее широко используемых классов. Они блокируют фермент, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II — мощное сосудосуживающее вещество.⁵

Заблокировав этот путь, иАПФ расширяют сосуды и снижают задержку натрия почками. Результат — снижение давления и уменьшение нагрузки на сердце.

Типичные представители: эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл.

Преимущества:

• Доказанная защита почек при диабетической нефропатии (поражении почек при диабете);
• Улучшение прогноза при сердечной недостаточности и после инфаркта;
• Хорошая переносимость при длительном приёме;
• Доступная стоимость (большинство — в виде дженериков).

Побочные эффекты:

• Сухой кашель — наиболее частый побочный эффект (у 5–15% пациентов), обусловленный накоплением брадикинина в лёгких;
• Гиперкалиемия (повышение калия в крови) — требует контроля при совместном приёме с калийсберегающими диуретиками или при патологии почек;
• Ангионевротический отёк (редко, но потенциально опасно).

Противопоказания: беременность (оказывают тератогенное действие — вредят плоду), двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отёк в анамнезе.

3.2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)

Сартаны действуют по схожему с иАПФ механизму, но на другом уровне: они блокируют рецепторы, к которым присоединяется ангиотензин II, а не его выработку.⁵

Типичные представители: лозартан, валсартан, телмисартан, олмесартан, кандесартан.

Ключевое отличие от иАПФ: сартаны не вызывают кашля (так как не влияют на уровень брадикинина). Именно поэтому они являются препаратом выбора при непереносимости иАПФ из-за кашля. В остальном профиль эффектов и показаний схож.

Показания предпочтительного применения:

• Сахарный диабет с нефропатией;
• Хроническая болезнь почек;
• Сердечная недостаточность;
• Перенесённый инфаркт;
• Непереносимость иАПФ (кашель).

3.3. Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют проникновению ионов кальция в клетки гладких мышц сосудов и сердца. Без кальция мышечные клетки не могут сокращаться в полную силу — сосуды расслабляются, давление снижается.⁵

Делятся на два подкласса:

Дигидропиридиновые БКК действуют преимущественно на сосуды. Типичный представитель — амлодипин (наиболее часто назначаемый антигипертензивный препарат в мире), а также нифедипин, фелодипин, лерканидипин.

Недигидропиридиновые БКК действуют на сосуды и на проводящую систему сердца, замедляя пульс. Типичные представители — верапамил, дилтиазем.

Преимущества дигидропиридиновых БКК:

• Эффективны у пожилых пациентов, в том числе при изолированной систолической гипертонии (повышено только верхнее давление);
• Хорошо снижают давление при широком диапазоне исходных значений;
• Могут применяться при бронхиальной астме (в отличие от бета-блокаторов);
• Нейтральны по влиянию на обмен глюкозы и липидов.

Побочные эффекты:

• Отёки лодыжек (у 10–15% пациентов) — из-за расширения артериол без соответствующего расширения венул;
• Головная боль, покраснение лица (особенно в начале лечения);
• Учащение пульса (у дигидропиридиновых).

3.4. Диуретики (мочегонные препараты)

Диуретики снижают давление, уменьшая объём циркулирующей крови через усиление выведения натрия и воды почками.⁵

В антигипертензивной терапии применяются два основных подкласса:

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики — гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон. Индапамид и хлорталидон имеют более длительное действие и лучшую доказательную базу по снижению сердечно-сосудистого риска. Тиазидоподобные диуретики входят в число препаратов первого выбора при гипертонии.

Петлевые диуретики — фуросемид, торасемид. Более мощные, но менее предпочтительны при неосложнённой гипертонии. Применяются при почечной недостаточности и сердечной недостаточности с задержкой жидкости.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков:

• Гипокалиемия (снижение калия) — требует контроля и нередко коррекции;
• Повышение уровня мочевой кислоты (нежелательно при подагре);
• Небольшое повышение уровня глюкозы и липидов при высоких дозах;
• Учащённое мочеиспускание (особенно в первые недели).

3.5. Бета-блокаторы

Бета-блокаторы снижают давление, блокируя действие адреналина и норадреналина на рецепторы сердца и сосудов. В результате урежается пульс, снижается сила сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс.⁵

Типичные представители: метопролол, бисопролол, небиволол, карведилол, атенолол.

В современных руководствах бета-блокаторы не являются препаратами первого выбора при неосложнённой гипертонии. Однако они незаменимы при определённых сопутствующих состояниях:

• Ишемическая болезнь сердца (стенокардия);
• Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
• Перенесённый инфаркт миокарда;
• Тахикардия (учащённое сердцебиение);
• Мерцательная аритмия с частым ритмом желудочков.

Побочные эффекты:

• Брадикардия (замедление пульса);
• Слабость, снижение физической работоспособности;
• Бронхоспазм — противопоказаны при бронхиальной астме и ХОБЛ;
• Холодные конечности (периферический вазоспазм);
• Маскировка симптомов гипогликемии у диабетиков.

Часть 4. Комбинированная терапия: почему один препарат часто недостаточен

Гипертония — многофакторное заболевание, и повышенное давление поддерживается несколькими механизмами одновременно. Воздействие на один из них нередко недостаточно для достижения целевых значений.

4.1. Когда нужна комбинация

По данным крупных клинических исследований, достичь целевого давления с помощью одного препарата удаётся лишь у 30–40% пациентов.⁶ Большинству требуется комбинация двух или трёх препаратов.

Современные руководства рекомендуют начинать лечение сразу с комбинации при:¹

• Давлении 160/100 мм рт. ст. и выше;
• Высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске даже при умеренном повышении давления;
• Наличии поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда, хроническая болезнь почек).

4.2. Рациональные комбинации

Не все комбинации одинаково эффективны. Наиболее рациональными считаются:⁶

• иАПФ/БРА + БКК — одна из наиболее рекомендованных комбинаций первой линии. Дополняют друг друга: БКК расширяет артерии, иАПФ/БРА снижают нейрогормональную активацию;
• иАПФ/БРА + диуретик — также эффективная комбинация первой линии. Диуретик усиливает активность РААС, что повышает эффект иАПФ/БРА;
• иАПФ/БРА + БКК + диуретик — тройная комбинация при резистентной гипертонии.

Нерациональные комбинации:

• иАПФ + БРА — сочетание двух препаратов одного класса не рекомендуется: не усиливает эффект, но увеличивает риск осложнений (гиперкалиемия, нарушение функции почек);
• Два разных бета-блокатора;
• Дигидропиридиновый + недигидропиридиновый БКК — высокий риск брадикардии.

4.3. Фиксированные комбинации

Современная фармацевтика предлагает фиксированные комбинации — готовые таблетки, содержащие два или три антигипертензивных препарата в одной форме. Это значительно повышает приверженность лечению (adherence) — то есть готовность пациента регулярно принимать назначенные препараты. Проще выпить одну таблетку, чем помнить о двух-трёх разных.⁶

Часть 5. Резистентная гипертония и особые группы пациентов

5.1. Резистентная гипертония

Резистентная (рефрактерная) артериальная гипертония — это состояние, при котором давление остаётся выше целевых значений, несмотря на приём трёх антигипертензивных препаратов разных классов в адекватных дозах (один из которых — диуретик).⁷

Прежде чем констатировать истинную резистентность, врач исключает псевдорезистентность — мнимую рефрактерность, связанную с:

• Нерегулярным приёмом препаратов («белый халат» наоборот: дома не принимает, перед врачом принял);
• Неправильным измерением давления;
• Избыточным потреблением соли;
• Приёмом препаратов, повышающих давление (НПВП, некоторые контрацептивы, деконгестанты);
• Апноэ сна.

При истинной резистентности добавляют спиронолактон (антагонист альдостерона — гормона, задерживающего натрий) — он снижает давление у большинства пациентов с резистентной гипертонией.⁷

5.2. Вторичная гипертония

У большинства пациентов (около 90%) причина гипертонии не установлена — это эссенциальная (первичная) гипертония. Примерно у 10% гипертония является симптомом другого заболевания — это вторичная гипертония.³

Наиболее частые причины вторичной гипертонии:

• Хроническая болезнь почек;
• Синдром обструктивного апноэ сна;
• Первичный гиперальдостеронизм (избыточная выработка альдостерона надпочечниками);
• Стеноз почечной артерии;
• Феохромоцитома (опухоль надпочечников);
• Гипотиреоз или гипертиреоз.

Лечение вторичной гипертонии направлено прежде всего на устранение первопричины. Антигипертензивные препараты применяются как вспомогательная мера.

5.3. Гипертония при беременности

Артериальная гипертония при беременности требует особого подхода. Многие стандартные антигипертензивные препараты противопоказаны: иАПФ и БРА оказывают тератогенное действие, бета-блокаторы могут замедлять рост плода.⁸

Препаратами выбора при беременности являются:

• Метилдопа — центральный антигипертензивный препарат с длительным опытом безопасного применения при беременности;
• Нифедипин (дигидропиридиновый БКК);
• Лабеталол (альфа- и бета-блокатор).

5.4. Гипертония у пожилых

У пожилых пациентов гипертония имеет ряд особенностей: преобладает изолированная систолическая форма (высокое верхнее при относительно нормальном нижнем), более выражена ортостатическая гипотония (снижение давления при вставании), повышен риск побочных эффектов из-за сниженной функции почек и печени.

Начинают лечение с меньших доз и медленнее их наращивают. Целевое систолическое давление — 130–139 мм рт. ст. Приоритетны дигидропиридиновые БКК и тиазидоподобные диуретики.¹

Часть 6. Мониторинг лечения и контроль

6.1. Как оценивается эффект лечения

После начала антигипертензивной терапии первый контрольный визит обычно назначается через 4–6 недель — именно столько нужно большинству препаратов для достижения полного эффекта. Если целевое давление не достигнуто — доза увеличивается или добавляется второй препарат.¹

При стабильном контроле давления плановые визиты — раз в 3–6 месяцев. На каждом визите оценивается:

• Уровень давления (в идеале — данные домашнего мониторинга за несколько недель);
• Переносимость лечения, наличие побочных эффектов;
• Приверженность — регулярность приёма препаратов;
• Динамика факторов риска и сопутствующих заболеваний.

6.2. Лабораторный контроль

При лечении антигипертензивными препаратами периодически необходим лабораторный мониторинг:

• Уровень калия и креатинина (функция почек) — особенно при приёме иАПФ, БРА, диуретиков и спиронолактона;
• Уровень глюкозы и липидов — для оценки метаболического риска;
• Общий анализ мочи — для оценки функции почек.

6.3. Приверженность лечению: главная проблема

По данным исследований, через год после назначения лечения до 50% пациентов перестают регулярно принимать препараты.¹⁰ Это одна из главных причин неконтролируемой гипертонии и её осложнений.

Причины низкой приверженности:

• Отсутствие симптомов («давление не болит — зачем пить таблетки»);
• Побочные эффекты;
• Сложная схема приёма (несколько препаратов в разное время);
• Убеждение, что «таблетки от давления вредны»;
• Забывчивость.

Решения:

• Фиксированные комбинации (одна таблетка вместо нескольких);
• Препараты однократного суточного приёма;
• Открытый диалог с врачом о побочных эффектах и возможной замене препарата;
• Напоминалки на телефоне;
• Регулярный самоконтроль давления — видя цифры, пациент лучше понимает важность лечения.

Часть 7. Немедикаментозные инвазивные методы при резистентной гипертонии

При истинной резистентной гипертонии, не поддающейся лечению тремя и более препаратами, рассматриваются инвазивные (требующие вмешательства) методы.

7.1. Денервация почечных артерий

Ренальная денервация — минимально инвазивная процедура, при которой через катетер в почечные артерии подаётся радиочастотная или ультразвуковая энергия, разрушающая симпатические нервные волокна вокруг сосудов.⁷

Симпатические нервы почек участвуют в регуляции давления — их разрушение снижает давление у части пациентов с резистентной гипертонией. По данным современных исследований (SPYRAL HTN-ON MED, RADIANCE-HTN TRIO), ренальная денервация снижает систолическое давление на 6–8 мм рт. ст. дополнительно к медикаментам.

В России и Европе процедура применяется при строгом соблюдении показаний — исключительно у пациентов с подтверждённой резистентной гипертонией.

7.2. Электрическая стимуляция барорецепторов

Барорецепторы — рецепторы, расположенные в области разветвления сонных артерий и воспринимающие давление крови. При их стимуляции специальным имплантируемым устройством активируется парасимпатическая нервная система, что снижает давление и пульс.

Метод применяется в специализированных центрах при резистентной гипертонии — преимущественно у пациентов, у которых другие методы неэффективны.⁷

Часть 8. Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сводная таблица: основные классы антигипертензивных препаратов

Таблица 1. Основные классы антигипертензивных препаратов: механизм действия, преимущества и побочные эффекты

Примечание: ХБП — хроническая болезнь почек; СН — сердечная недостаточность; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЧСС — частота сердечных сокращений. Выбор препарата и дозы — исключительно прерогатива врача.⁵

Заключение

Артериальная гипертензия — хроническое заболевание, требующее пожизненного внимания, но хорошо поддающееся контролю при правильном подходе. Лечение строится на двух направлениях: изменении образа жизни (ограничение соли, диета DASH, физическая активность, снижение веса, отказ от курения) и медикаментозной терапии.

Пять основных классов антигипертензивных препаратов — иАПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов, тиазидоподобные диуретики и бета-блокаторы — хорошо изучены, эффективны и при правильном подборе безопасны. Большинству пациентов для достижения целевых значений давления требуется комбинация двух или трёх препаратов. Фиксированные комбинации значительно повышают регулярность приёма.

Самостоятельно отменять, заменять или корректировать препараты нельзя: решение должен принимать врач на основе данных мониторинга давления, лабораторных показателей и клинической картины. При резистентной гипертонии обследование на вторичные причины и консультация кардиолога обязательны.

Регулярный самоконтроль давления, ведение дневника и честный диалог с лечащим врачом — три кита успешного лечения гипертонии, которые позволяют жить с этим заболеванием без инсультов и инфарктов.

Источники

1. Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39(33):3021–3104.
2. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Hypertension: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.
3. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Артериальная гипертензия у взрослых. Москва: РКО, 2020.
4. Whelton P.K. et al. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(19):e127–e248.
5. Mancia G. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension. 2023;41(12):1874–2071.
6. Wald D.S. et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. American Journal of Medicine. 2009;122(3):290–300.
7. Carey R.M. et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018;72(5):e53–e90.
8. Brown M.A. et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Pregnancy Hypertension. 2018;13:97–104.
9. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2103–2116.
10. Burnier M., Egan B.M. Adherence in hypertension: a review of prevalence, risk factors, impact, and management. Circulation Research. 2019;124(7):1124–1140.
11. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
12. Thomopoulos C. et al. Effects of blood pressure-lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels. Journal of Hypertension. 2016;34(4):613–622.
13. Böhm M. et al. Achieved diastolic blood pressure and pulse pressure at target systolic blood pressure (120–140 mmHg) and cardiovascular outcomes in high-risk patients. European Heart Journal. 2018;39(33):3105–3114.
14. Kjeldsen S.E. et al. Renal denervation: an update. Current Hypertension Reports. 2021;23(10):72.
15. Ministerstvo Zdravookhraneniya RF. Federalnyye klinicheskiye rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu arterial’noy gipertenzii. Moskva: MZ RF, 2022.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*