Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде говорим о состоянии, с которым сталкивался почти каждый взрослый человек хотя бы раз в жизни — о радикулите, или, по-современному, радикулопатии. «Спина прихватила в выходные, и боль теперь идёт от поясницы вниз по ноге до самой стопы. Это и есть радикулит?», «у меня немеют пальцы правой руки, и шея болит — невролог сказал, что это шейный радикулит. Чем он отличается от обычной шейной боли?», «врач хочет назначить МРТ — это правда необходимо, или можно обойтись?», «мне сказали, что нужна блокада с гормонами — а вдруг навредит?», «после трёх недель лечения боль ушла, но иногда возвращается. Это рецидив или норма?», «сосед был с такими же симптомами — ему сделали операцию. Мне тоже придётся?» — вопросы, за которыми стоит главное непонимание: что такое радикулит как реальный медицинский диагноз, чем он отличается от обычной боли в спине и почему боль идёт именно в руку или ногу, а не остаётся в позвоночнике. Радикулопатия — конкретное и хорошо изученное состояние, для которого существуют чёткие диагностические критерии и эффективные методы лечения, в большинстве случаев — без операции.

Мы разберём, что именно происходит при радикулопатии и почему боль распространяется по конечности по характерным траекториям, какие у этого состояния основные причины, как ставится диагноз и какие методы лечения работают. В конце — традиционное краткое резюме.

Часть 1. Что такое радикулопатия

1.1. Не «воспаление корешка», а его страдание

Слово «радикулит» вошло в обиход много десятилетий назад и буквально означает «воспаление корешка»¹. Современная медицина уточнила терминологию: подавляющее большинство случаев так называемого «радикулита» — это не воспаление в строгом смысле, а функциональное и структурное повреждение нервного корешка вследствие его механического сдавления, химического раздражения или ишемии. Поэтому в современной литературе используется более точный термин — «радикулопатия» («страдание корешка»). Истинное воспаление корешков встречается значительно реже — например, при инфекциях или аутоиммунных процессах. Тем не менее в обыденной речи и даже в большинстве медицинских кабинетов слово «радикулит» сохраняется и обычно означает именно радикулопатию.

1.2. Что такое нервный корешок и как он работает

От каждого сегмента спинного мозга отходят два корешка с каждой стороны: задний (чувствительный) и передний (двигательный)². Они объединяются в один спинномозговой нерв, который выходит из позвоночного канала через специальное отверстие между соседними позвонками — межпозвоночное отверстие. Затем нерв даёт ветви, формирующие нервы конечностей и туловища. Каждый корешок «обслуживает» строго определённую зону кожи (дерматом) и группу мышц (миотом). Это распределение фиксировано анатомически и одинаково у всех людей — поэтому при поражении конкретного корешка боль, онемение и слабость возникают в характерных зонах, по которым опытный невролог нередко определяет уровень поражения ещё до МРТ.

1.3. Что происходит при радикулопатии

Радикулопатия развивается, когда корешок подвергается одному или нескольким из следующих воздействий³:

• Механическое сдавление. Корешок физически сжимается грыжей межпозвонкового диска, остеофитом (костным разрастанием), смещённым позвонком или другой структурой.
• Химическое раздражение. Содержимое разорвавшегося межпозвонкового диска содержит вещества, прямо раздражающие нервную ткань — даже без выраженного механического давления это вызывает боль.
• Ишемия. Сдавление мелких сосудов, питающих корешок, нарушает его кровоснабжение и приводит к нарушению функции.
• Воспалительный ответ. В ответ на повреждение развивается местная воспалительная реакция, которая сама по себе усиливает боль и поддерживает дисфункцию корешка.

В результате этих процессов корешок теряет способность нормально проводить сигналы — но при этом «звучит» неправильно: посылает в мозг ложные сигналы о боли, онемении, покалывании. Поскольку мозг интерпретирует сигналы корешка как идущие из той зоны, которую этот корешок обслуживает, — пациент чувствует симптомы не в спине, а в руке или ноге.

Часть 2. Почему боль отдаёт в руку или ногу

2.1. Концепция дерматомов

Распределение боли, онемения и других симптомов по конкретным «дорожкам» на конечности — самая характерная особенность радикулопатии и главный диагностический ключ для невролога¹. Каждый чувствительный корешок снабжает определённую полоску кожи — дерматом. Эти полоски в норме располагаются на конечностях не хаотично, а по определённой схеме, отражающей эмбриональное развитие. Например, корешок четвёртого поясничного сегмента иннервирует переднюю поверхность бедра, внутреннюю поверхность голени и внутренний край стопы.

Корешок пятого поясничного — наружную поверхность голени, тыл стопы и большой палец. Корешок первого крестцового — заднюю поверхность голени, наружный край стопы и мизинец. Если при сдавлении пятого поясничного корешка боль отдаёт именно по наружной стороне голени к большому пальцу — это патогномонично, то есть не оставляет сомнений в локализации поражения.

2.2. «Парадокс» боли в конечности при патологии в позвоночнике

Многих пациентов удивляет, что при «проблеме в спине» боль может быть не в спине, а только в руке или ноге². Это объясняется несколькими нейрофизиологическими механизмами. Во-первых, как уже сказано, мозг получает сигнал от корешка и «приписывает» его той зоне, которую корешок обслуживает. Во-вторых, в зоне самого сдавления локальных болевых рецепторов мало, тогда как дерматом периферии богат ими — поэтому субъективно боль интенсивнее именно «на конце» нерва. В-третьих, иногда корешок раздражается прерывисто — например, только при определённых положениях позвоночника, при кашле, чихании, натуживании — и боль вспыхивает преимущественно по ходу нерва, а не в самой спине.

Именно поэтому пациент с типичной поясничной радикулопатией может приходить с жалобой «нога болит» и даже не упоминать спину — пока врач не спросит. И именно поэтому в неврологии важно уметь связать жалобу на боль в конечности с поражением позвоночного уровня — этому навыку учатся годами.

2.3. Двигательные и чувствительные симптомы

Помимо боли, при радикулопатии могут возникать другие симптомы, отражающие функцию поражённого корешка³:

• Нарушение чувствительности. Онемение, покалывание, ощущение «ползания мурашек» в зоне дерматома. Иногда — обратное: повышенная чувствительность к прикосновениям, при которой даже лёгкое касание вызывает боль.
• Мышечная слабость. Поражение двигательной части корешка ведёт к слабости конкретных мышц. Например, при сдавлении пятого поясничного корешка ослабевает разгибание большого пальца стопы и тыльное сгибание стопы — пациент не может встать на пятку.
• Снижение или выпадение рефлексов. Сухожильные рефлексы зависят от целостности нервных дуг, в которые входят корешки. Например, коленный рефлекс зависит от четвёртого поясничного корешка; ахиллов — от первого крестцового. Их снижение или отсутствие — объективный признак радикулопатии.
• Атрофия мышц. При длительной радикулопатии мышцы, иннервируемые поражённым корешком, постепенно теряют объём — становятся явно меньше симметричных.

Сочетание симптомов в одном дерматоме — боль плюс онемение в одной зоне, слабость одних и тех же мышц, снижение одного и того же рефлекса — является диагностически весомым: оно указывает на поражение конкретного корешка с высокой вероятностью.

Часть 3. Главные причины радикулопатии

3.1. Грыжа межпозвонкового диска

Грыжа межпозвонкового диска — наиболее частая причина радикулопатии у взрослых среднего возраста¹. Межпозвонковый диск — хрящевое образование между двумя соседними позвонками, выполняющее роль амортизатора. Он состоит из плотного фиброзного кольца снаружи и желеобразного пульпозного ядра внутри. С возрастом и под влиянием нагрузок фиброзное кольцо постепенно теряет эластичность, в нём могут появляться трещины. Через эти трещины часть пульпозного ядра может выходить за пределы нормальных контуров диска, формируя так называемую грыжу. Если грыжа смещается в сторону межпозвоночного отверстия или в просвет позвоночного канала, она может сдавливать корешок.

Важное уточнение, которое сильно меняет восприятие диагноза «грыжа»: грыжи межпозвонковых дисков обнаруживаются на МРТ у большинства взрослых старше 40 лет — даже у тех, кто никогда не испытывал боли в спине. То есть «грыжа на снимке» — это не равно «причине боли». Связь между грыжей и симптомами устанавливается клинически: должно совпадать поражение корешка с уровнем грыжи. Изолированная «находка грыжи» на МРТ у пациента без неврологических симптомов — это, как правило, возрастная норма, не требующая лечения.

3.2. Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала — сужение пространства, в котором проходят нервные структуры — становится частой причиной радикулопатии у пожилых пациентов². Сужение развивается постепенно из-за разрастания костных структур, гипертрофии связок позвоночника, появления остеофитов, утолщения суставных капсул. В отличие от грыжи, которая обычно сдавливает один корешок, стеноз может затрагивать несколько корешков одновременно — клиническая картина включает боль, онемение и слабость в обеих ногах, особенно усиливающиеся при ходьбе и облегчающиеся в положении сидя или наклоне вперёд. Это явление называется нейрогенной перемежающейся хромотой и характерно именно для стеноза.

3.3. Спондилолистез

Спондилолистез — смещение одного позвонка относительно другого³. Чаще всего происходит в нижнепоясничном отделе. Смещённый позвонок может сужать межпозвоночные отверстия и сдавливать корешки. Степень смещения оценивается на рентгенограммах в боковой проекции; функциональные снимки (с наклоном) позволяют выявить нестабильность.

3.4. Более редкие причины

Помимо вышеперечисленных частых причин, радикулопатия может развиваться при ряде менее распространённых состояний¹:

• Опухоли. Доброкачественные (невриномы) и злокачественные (метастазы, лимфомы) образования в позвоночнике или внутри позвоночного канала могут сдавливать корешки. Опухоли — относительно редкая причина радикулопатии, но именно их важно не пропустить.
• Инфекционные процессы. Спондилодисцит (воспаление диска и тел позвонков), эпидуральный абсцесс, опоясывающий герпес, болезнь Лайма. Каждое из этих состояний требует специфического лечения, не похожего на лечение классической дисковой радикулопатии.
• Травмы. Переломы позвонков с травмой корешков, посттравматические гематомы.
• Воспалительные заболевания. Болезнь Бехтерева и другие спондилоартриты.
• Сахарный диабет. Диабетическая радикулопатия может развиваться независимо от структурных изменений позвоночника, через прямое поражение корешков из-за нарушения их кровоснабжения.

Эти причины важны не потому, что встречаются часто, а потому что требуют принципиально иного подхода. Именно поэтому при нетипичной клинической картине, при отсутствии эффекта от стандартного лечения или при тревожных признаках необходимо расширенное обследование.

Часть 4. Шейная и поясничная радикулопатии

4.1. Поясничная радикулопатия

Поясничная радикулопатия встречается значительно чаще шейной — на её долю приходится около 70–80% всех случаев². Это связано с тем, что поясничный отдел несёт основную осевую нагрузку при ходьбе, наклонах, поднятии тяжестей. Чаще всего поражаются корешки пятого поясничного и первого крестцового сегментов — они отходят на уровне дисков, на которые приходится максимальная нагрузка.

Классическая клиническая картина поясничной радикулопатии: боль в пояснице, распространяющаяся в ягодицу и далее по задней или наружной поверхности ноги до стопы — то, что в обиходе называют «ишиасом» (от старинного названия седалищного нерва — «ишиас»). Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании (так называемый симптом Дежерина), при наклоне вперёд, при поднятии прямой ноги (симптом Ласега) — все эти движения растягивают корешок и провоцируют боль. Облегчает боль положение лёжа с приподнятыми ногами или в позе с подтянутыми к животу коленями.

4.2. Шейная радикулопатия

Шейная радикулопатия встречается реже поясничной, но имеет свои характерные особенности³. Чаще всего поражаются корешки шестого и седьмого шейных сегментов. Боль начинается в шее, нередко иррадиирует в лопатку и далее по руке к кисти — в определённые пальцы в зависимости от уровня поражения. Седьмой шейный корешок иннервирует средний палец; шестой — большой и указательный; восьмой — безымянный и мизинец. Характерно облегчение боли при определённом положении руки: пациент нередко поднимает руку и закладывает её за голову — это уменьшает натяжение поражённого корешка и облегчает боль (симптом подъёма руки).

Часть 5. Диагностика

5.1. Клинический осмотр — основа диагностики

Диагноз радикулопатии в большинстве случаев ставится клинически, на основании анамнеза и неврологического осмотра — без необходимости в МРТ как первом шаге¹. Что оценивает врач:

• Локализацию и характер боли. Соответствует ли распределение боли определённому дерматому. Прострелы, иррадиация по ходу нерва, провокация боли определёнными движениями — характерные признаки.
• Чувствительность. Сравнение чувствительности симметричных зон на обеих сторонах тела; выявление зон гипестезии в дерматомах.
• Силу мышц. Тестирование конкретных мышц, иннервируемых разными корешками. Например, тыльное сгибание стопы — пятый поясничный; подошвенное сгибание — первый крестцовый.
• Сухожильные рефлексы. Сравнение их симметрии и выраженности. Снижение или выпадение одностороннего рефлекса — объективный признак.
• Симптомы натяжения. Симптом Ласега (поднятие прямой ноги в положении лёжа), симптом Вассермана, симптом Спурлинга для шейного отдела.

Если клиническая картина типична, корешковый уровень определён, а тревожных признаков нет — начало лечения может не требовать дополнительных исследований. Это очень важное понимание, потому что в реальной практике пациенты нередко получают направление на МРТ ещё до полноценного осмотра, что переворачивает логику диагностики с ног на голову.

5.2. Когда нужна МРТ

МРТ позвоночника показана при определённых ситуациях²:

• Наличие «красных флагов». Признаки, требующие исключения серьёзных причин — опухолей, инфекций, переломов (о них подробнее ниже).
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 4–6 недель. Если стандартное лечение не работает, нужно уточнить причину.
• Прогрессирующая мышечная слабость или нарушение функции тазовых органов. Это показание не для рутинной МРТ, а для срочной — в течение суток.
• Планирование оперативного лечения. Перед операцией МРТ обязательна для точного определения уровня и характера повреждения.
• Атипичная клиническая картина. Когда симптомы не укладываются в типичные дерматомы или сочетаются с необычными проявлениями.

В большинстве случаев типичной радикулопатии с положительным ответом на консервативное лечение МРТ не приносит дополнительной информации, влияющей на тактику. Назначение МРТ «по умолчанию» при каждой жалобе на боль в спине — это излишество, ведущее к выявлению множества случайных находок и нередко к избыточному лечению.

5.3. Электронейромиография

Электронейромиография — исследование, оценивающее проведение по нервам и состояние мышц — иногда применяется при сложной диагностике радикулопатии³. Метод полезен при необходимости отличить радикулопатию от других видов поражения периферической нервной системы (полинейропатии, туннельных синдромов), уточнить, какой корешок поражён, оценить выраженность повреждения и его динамику. В рутинной диагностике типичной радикулопатии электронейромиография обычно не нужна.

Часть 6. Лечение

6.1. Большинство случаев — без операции

Хорошая новость, которую важно понимать с самого начала: большинство случаев радикулопатии излечиваются консервативно — без операции¹. По данным крупных исследований, у 70–85% пациентов с грыжевой радикулопатией значительное улучшение наступает в течение 6–12 недель при правильном консервативном лечении. Грыжа диска при этом нередко самостоятельно уменьшается в размере — пульпозное ядро со временем дегидратируется и подвергается резорбции макрофагами. На контрольных МРТ через 6–12 месяцев у многих пациентов грыжа значительно меньше, чем была вначале, или вовсе незаметна. Это естественный процесс — и лечение должно его поддерживать, а не подменять.

6.2. Базовые компоненты консервативного лечения

Современный подход к лечению радикулопатии строится на нескольких компонентах²:

• Адекватное обезболивание. Нестероидные противовоспалительные препараты — основа фармакотерапии в острый период; назначаются курсами с учётом противопоказаний (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, проблемы с сердцем и почками). При недостаточном эффекте — добавление миорелаксантов для снятия рефлекторного мышечного спазма.
• Противоневропатические средства. При выраженном нейропатическом компоненте боли (онемение, жжение, прострелы) используются прегабалин или габапентин — препараты, специфически воздействующие на патологическую нервную возбудимость.
• Локальная терапия. Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов под рентген- или ультразвуковым контролем — эффективное средство при выраженной радикулярной боли, не купирующейся другими методами. Эффективность подтверждена; противопоказания и риски ограничены при правильной технике.
• Сохранение активности. Длительный постельный режим противопоказан — он не ускоряет выздоровление, а замедляет его. Современная рекомендация: оставаться активным насколько возможно, избегая лишь резких болезненных движений.
• Лечебная физкультура. Целенаправленные упражнения у физического терапевта — важнейший компонент. На острой стадии — щадящие движения и упражнения на расслабление; на восстановительной — укрепление мышц спины и брюшного пресса для стабилизации позвоночника.
• Мануальная терапия и остеопатия. Применяются в ряде случаев — но с осторожностью. Жёсткие манипуляции на позвоночнике при острой грыжевой радикулопатии могут ухудшить состояние; мягкие техники в восстановительный период могут быть полезны.

6.3. Когда нужна операция

Хирургическое лечение радикулопатии показано в относительно небольшом проценте случаев³. Абсолютные показания (требуют срочной операции, нередко в первые часы–сутки):

• Синдром конского хвоста. Сдавление пучка корешков в нижней части позвоночного канала с нарушением функции тазовых органов (задержка или недержание мочи и кала), седловидной анестезией (нарушение чувствительности в области промежности), грубым двусторонним парезом ног. Это неотложное хирургическое состояние.
• Нарастающий выраженный парез. Быстрое нарастание мышечной слабости в иннервируемой корешком зоне может быть необратимым, если не выполнить декомпрессию в сжатые сроки.

Относительные показания (плановое хирургическое лечение): отсутствие эффекта от полноценного консервативного лечения в течение 6–12 недель; стойкая выраженная боль, существенно нарушающая качество жизни; объективное соответствие выраженной грыжи или другой структурной патологии клинической картине. В этих случаях операция обсуждается как один из вариантов; пациент должен быть проинформирован о реальных шансах эффекта, рисках и альтернативах. Современная микродискэктомия — операция через небольшой разрез с использованием микроскопа — даёт хороший результат у правильно отобранных пациентов: облегчение боли у 80–90%, восстановление трудоспособности обычно в течение 4–6 недель.

Часть 7. «Красные флаги»: когда нужна срочная оценка

7.1. Тревожные признаки

В большинстве случаев боль в спине с распространением по конечности имеет доброкачественную природу и излечивается консервативно¹. Но существует ряд тревожных признаков, при наличии которых необходимо незамедлительное обследование для исключения серьёзных причин: опухолей, инфекций, переломов, прогрессирующих неврологических нарушений.

• Возраст моложе 20 или старше 50 лет при первом эпизоде сильной боли в спине. Молодой возраст повышает вероятность врождённых аномалий и спондилоартритов; пожилой — опухолей и переломов.
• Боль не зависит от положения тела, не облегчается лёжа, нарастает ночью. Это нехарактерно для дисковой радикулопатии и может указывать на опухолевый или инфекционный процесс.
• Необъяснимая потеря веса, лихорадка, общая слабость. Системные признаки наводят на мысль об опухоли или инфекции.
• Онкологический анамнез. Боль в спине у пациента, перенёсшего рак, всегда требует исключения метастатического поражения позвоночника.
• Иммунодефицит, применение иммуносупрессоров. Повышенный риск инфекций позвоночника.
• Внутривенное употребление наркотиков, недавние операции, протезы. Повышают риск инфекций позвоночника.
• Нарушения функции тазовых органов. Задержка или недержание мочи, проблемы с дефекацией, импотенция — серьёзнейший признак синдрома конского хвоста, требующего неотложной операции.
• Седловидная анестезия. Снижение или потеря чувствительности в области промежности, ягодиц, внутренней поверхности бёдер — также признак синдрома конского хвоста.
• Двусторонняя слабость в ногах. При обычной радикулопатии слабость односторонняя; двусторонняя — повод для срочного обследования.
• Быстро прогрессирующая мышечная слабость. Нарастающий парез требует срочной оценки.

При наличии любого из этих признаков нельзя рассчитывать на «само пройдёт». Необходима срочная консультация невролога и, как правило, МРТ. Запоздалое выявление синдрома конского хвоста или метастатической компрессии может привести к необратимым последствиям.

Часть 8. Мифы о радикулите

Часть 9. Обзорная таблица: уровни поражения и характерные признаки

Таблица 1. Характерные признаки поражения наиболее часто страдающих корешков

Часть 10. Когда нужна срочная помощь

10.1. Пошаговый план при подозрении на радикулопатию

Часть 11. Итог: три ключевых понимания

11.1. Что важно знать о радикулите

Три понимания, формирующих правильное отношение к этому состоянию¹:

• Радикулопатия — это страдание конкретного нервного корешка, и боль идёт в руку или ногу не «потому что нерв длинный», а потому что мозг приписывает сигнал от поражённого корешка той зоне, которую этот корешок обслуживает. Распределение симптомов по характерным дерматомам — главный диагностический ключ для невролога. Это понимание объясняет, почему профессионально проведённый клинический осмотр может определить уровень поражения с высокой точностью ещё до МРТ. Боль в ноге без правильной оценки её распределения — это симптом без диагноза.
• Большинство случаев радикулопатии излечиваются консервативно за 6–12 недель — без операции; грыжа диска на МРТ не является автоматическим показанием к хирургическому лечению. Естественный процесс резорбции грыжи, эффективная физкультура и обезболивание дают результат у 70–85% пациентов. Операция показана при тревожных признаках (синдром конского хвоста, нарастающий парез) и при отсутствии эффекта от полноценного консервативного лечения. «Срочно резать любую грыжу» — устаревшая тактика, не соответствующая современным руководствам.
• «Красные флаги» — нарушение функции тазовых органов, седловидная анестезия, прогрессирующая слабость, лихорадка, онкологический анамнез — превращают обычную боль в спине в неотложную ситуацию. Знание этих признаков — навык для каждого человека. Большинство случаев боли в спине доброкачественны, но небольшая их часть требует экстренного вмешательства. Способность распознать тревожный признак и не «потерпеть до приёма» — это не паникёрство, а ответственное отношение к своему здоровью.

Заключение

Радикулопатия («радикулит») — поражение нервного корешка спинномозгового нерва вследствие сдавления, химического раздражения, ишемии или воспаления. Главные причины: грыжа межпозвонкового диска (чаще всего у людей среднего возраста), стеноз позвоночного канала (чаще у пожилых), спондилолистез, реже — опухоли, инфекции, травмы, сахарный диабет. Боль и другие симптомы (онемение, слабость, изменение рефлексов) распределяются строго по дерматомам — характерным зонам, иннервируемым конкретным корешком.

Поясничная радикулопатия встречается чаще шейной; типичная картина — боль из поясницы по задней или наружной поверхности ноги до стопы. Диагноз ставится прежде всего клинически — на основании анамнеза и неврологического осмотра. МРТ показана при «красных флагах», отсутствии эффекта консервативного лечения через 4–6 недель или планировании операции. Большинство случаев (70–85%) излечиваются консервативно за 6–12 недель: нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, противоневропатические средства, эпидуральные блокады, лечебная физкультура, сохранение активности. Постельный режим длительностью более 1–2 дней противопоказан.

Операция показана при синдроме конского хвоста (срочно), прогрессирующем парезе, отсутствии эффекта консервативного лечения. «Красные флаги»: нарушение функции тазовых органов, седловидная анестезия, нарастающая слабость, лихорадка, онкологический анамнез — требуют срочного обследования.

---

Источники

1. Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России. М.; 2021.
2. Casey E. Natural history of radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(1):1–5.
3. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180–191.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*