Раздражительный контактный дерматит (РКД)

Что это такое

Раздражительный контактный дерматит (РКД) — это воспалительная реакция кожи, возникающая при прямом контакте с химическими, физическими или биологическими раздражителями. В отличие от аллергического контактного дерматита, РКД не требует предварительной сенсибилизации и может развиться у любого человека при достаточной интенсивности и/или длительности воздействия раздражителя.

РКД является наиболее частой формой контактного дерматита, составляя до 80% всех случаев профессиональных заболеваний кожи. В быту это состояние часто называют «раздражением кожи» или «контактным дерматитом от воды и мыла».

Важно понимать: раздражительный контактный дерматит — это не аллергия. Это прямое токсическое повреждение клеток кожи, которое не зависит от индивидуальной чувствительности и не требует участия иммунной системы.

Причины

Раздражители, вызывающие РКД, делятся на химические, физические и биологические.

Химические раздражители (наиболее частые)

Вода и влажные работы:

• Длительное воздействие воды (более 2-4 часов в день) разрушает липидный барьер кожи

• «Руки домохозяйки», «руки медицинского работника», «руки парикмахера»

• Парадокс: вода может быть и раздражителем, и усилителем действия других раздражителей

Мыло и моющие средства:

• Поверхностно-активные вещества (ПАВ) удаляют липиды кожи

• Нарушают pH кожи

• Денатурируют белки

• Особенно опасны анионные ПАВ (лаурилсульфат натрия)

Растворители:

• Спирт (этанол, изопропанол)

• Ацетон

• Бензин, уайт-спирит, ксилол, толуол

• Растворяют липиды рогового слоя

Кислоты и щёлочи:

• Кислоты вызывают коагуляционный некроз

• Щёлочи — колликвационный некроз (более опасны, так как глубже проникают в ткани)

• Примеры: соляная, серная, азотная кислоты; гидроксид натрия, гидроксид калия, аммиак, известь

Окислители и восстановители:

• Отбеливатели (гипохлорит натрия — хлорка)

• Пероксиды, перманганат калия

Металлы:

• Соли хрома, никеля, кобальта (могут вызывать как раздражение, так и аллергию)

Медикаменты:

• Бензоилпероксид (препараты от акне)

• Ретиноиды (изотретиноин, адапален)

• Спиртовые растворы

• Мази с салициловой кислотой (высокие концентрации)

Косметика:

• Дезодоранты (соли алюминия)

• Депилятории (тиогликоляты)

• Краски для волос (аммиак, перекись водорода)

• Пилинги (AHA/BHA кислоты)

Промышленные химикаты:

• Кислоты, щёлочи, растворители

• Масла, смазочно-охлаждающие жидкости

Физические раздражители

• Трение, давление (инструменты, одежда, обувь)

• Температура: холод (холодовой дерматит, обморожение), тепло (ожоги)

• Влажность: низкая (сухость, трещины), высокая (мацерация)

• Ультрафиолетовое излучение (солнечный дерматит)

• Ионизирующее излучение (лучевой дерматит)

• Электричество (электрические ожоги)

• Растения: сок некоторых растений (борщевик Сосновского — фитофотодерматит, крапива)

Биологические раздражители

• Растительные соки (молочай, лютик, чеснок, лук, ананас, папайя) — содержат протеолитические ферменты

• Секреты животных (некоторые гусеницы, медузы)

• Бактериальные токсины (редко)

Факторы риска

Индивидуальные:

• Атопический дерматит (экзема) — самый важный фактор риска. Кожа пациентов с атопией имеет нарушенный барьер (мутация филаггрина) и повышенную чувствительность к раздражителям.

• Сухая кожа (ксероз) — снижение липидов рогового слоя

• Мужской пол (у мужчин более толстая кожа, но они чаще игнорируют защиту)

• Молодой возраст (у детей более тонкий роговой слой) и пожилой возраст (снижение регенерации, уменьшение липидов)

• Ранее существовавшее повреждение кожи (трещины, ссадины, порезы)

Профессиональные:

• Медицинские работники (частое мытьё рук, антисептики, перчатки)

• Парикмахеры, косметологи (краски, шампуни, перманент, лаки)

• Уборщицы, клинеры (моющие средства, дезинфектанты)

• Работники пищевой промышленности (вода, моющие средства, фруктовые кислоты)

• Работники химической промышленности (растворители, кислоты, щёлочи)

• Строители (цемент — щелочь, растворители)

• Металлообработчики (смазочно-охлаждающие жидкости, масла)

Бытовые:

• Частое мытьё рук (более 10 раз в день) без защиты кремами

• Использование агрессивных моющих средств без перчаток

• Работа в саду (борщевик, крапива, удобрения)

• Использование депиляторов, пилингов без последующего ухода

• Частое использование антисептиков (спиртовых)

Симптомы

Симптомы РКД зависят от типа раздражителя, его концентрации, длительности воздействия и индивидуальной чувствительности.

Острый раздражительный контактный дерматит

Возникает после однократного воздействия сильного раздражителя (кислота, щёлочь, растворитель). Развивается в течение минут-часов.

Стадии (по степени тяжести):

1. Эритема — покраснение, отёк, жжение, зуд (лёгкая степень)

2. Везикулёзная стадия — мелкие пузырьки (везикулы) на эритематозном фоне, мокнутие (средняя степень)

3. Буллёзная стадия — крупные пузыри (буллы) с серозным или геморрагическим содержимым (тяжёлая степень)

4. Некротическая стадия — некроз тканей, изъязвление (при воздействии концентрированных кислот и щелочей)

Ощущения: жжение, боль, реже зуд (при раздражении жжение преобладает над зудом, в отличие от аллергического дерматита).

Локализация: строго в месте контакта (границы чёткие, соответствуют площади воздействия). Например, при контакте с растворителем — только пальцы, которые им протирали. При контакте с цементом — кисти рук и предплечья (брызги раствора).

Хронический раздражительный контактный дерматит

Возникает после многократного воздействия слабых раздражителей (вода, мыло, моющие средства, спирт). Развивается постепенно (недели-месяцы).

Симптомы:

• Сухость, шелушение (ксероз)

• Трещины (болезненные, часто на кончиках пальцев, на ладонях, в межпальцевых промежутках)

• Линизация (усиление кожного рисунка)

• Гиперкератоз (утолщение рогового слоя)

• Эритема (слабая)

• Зуд (умеренный, но может быть сильным при сопутствующей атопии)

• Онихолизис (отслойка ногтей) при длительном контакте с водой и моющими средствами

Локализация: чаще кисти рук («руки домохозяйки», «руки медсестры»), лицо (при использовании косметики, пилингов), стопы (потливая обувь, трение), межпальцевые промежутки.

Особые формы

Токсическая эритема (ожог слабой степени): от воздействия кислот, щелочей, растворителей. Резкая граница, пузыри, некроз.

Холодовой дерматит: покраснение, отёк, трещины, болезненность (при воздействии холода и ветра).

Тепловой дерматит: покраснение, отёк, пузыри (ожог).

Фитофотодерматит (от борщевика Сосновского, лаймов, сельдерея): контакт с соком + УФ-излучение → сильные ожоги с пузырями, гиперпигментация, рубцы. Проявляется через 24-48 часов.

Дерматит от цемента: щелочной ожог (известь) + абразивное действие песка → эрозии, язвы, гиперкератоз, трещины.

Дерматит от антисептиков: спирт, хлоргексидин, повидон-йод → сухость, трещины, эритема (у медицинских работников).

Диагностика

Клиническая диагностика (основной метод)

Диагноз ставится на основании:

• Чёткой связи с воздействием известного раздражителя (анамнез)

• Локализации и формы очагов (границы соответствуют зоне контакта)

• Отсутствия сенсибилизации в анамнезе (аллергия на это вещество раньше не проявлялась)

• Исчезновения после устранения раздражителя (через 2-7 дней при лёгкой степени, до 4 недель при тяжёлой)

• Отсутствия системных симптомов (лихорадка, недомогание — только при обширных ожогах)

Патч-тесты (аппликационные пробы)

Используются для исключения аллергического контактного дерматита. На спину наклеивают диски с набором аллергенов (стандартная европейская серия — 30-40 аллергенов: никель, кобальт, хром, ланолин, перуанский бальзам, формальдегид, парафенилендиамин, тиурам, карбаматы и др.). Через 48 часов снимают, оценивают реакцию, затем через 96 часов — окончательная оценка.

При РКД патч-тесты отрицательные. При аллергическом контактном дерматите — положительные (папула, везикула, пузырь).

Другие методы

• pH-метрия кожи (снижение кислотности при контакте с мылом и щелочами, повышение — при контакте с кислотами)

• Техника «мыло-щелочь» (Soap chamber test) — для оценки чувствительности к мылу

• Лазерная допплеровская флоуметрия (оценка кровотока в ответ на раздражитель)

Дифференциальная диагностика

Лечение

Устранение раздражителя (самое важное!)

• Прекратить контакт с причинным агентом (или свести к минимуму)

• При остром контакте — обильно промыть водой (15-20 минут), при щелочных ожогах — промыть слабым раствором кислоты (уксус, лимонная кислота), при кислотных — слабым раствором соды (только для нейтрализации, но лучше просто водой!)

• При фитофотодерматите (борщевик) — вымыть с мылом, на 1-2 суток исключить солнечный свет, принять антигистаминные (внутрь), при пузырях — обратиться к врачу

Местное лечение (зависит от стадии)

Острая стадия (эритема, отёк):

• Холодные компрессы (с физраствором, водой Боржоми, раствором танина 1-2%) — 15-20 минут 3-6 раз в день

• Подсушивающие примочки с 2-3% раствором борной кислоты, 1-2% танином, 0,25% раствором серебра нитрата (по назначению врача)

• Глюкокортикоидные мази (средней силы) — при выраженном воспалении, коротким курсом (3-7 дней): мометазон (Элоком), метилпреднизолон (Адвантан — для лица и складок), гидрокортизона 17-бутират (Латикорт), бетаметазон валерат (Целестодерм В). Для лица и складок — только негалогенизированные (Адвантан, Элоком)

Везикулёзная и буллёзная стадия (пузыри, мокнутие):

• Не вскрывать пузыри! (кроме гигантских >2 см — врачом, асептически)

• Примочки с вяжущими средствами (танин, риванол, этакридина лактат) — 3-6 раз в день

• Пасты (цинка оксид, циндол) — подсушивают, защищают

• Кремы с антибиотиками (при инфицировании) — мупироцин (Бактробан), фузидовая кислота (Фуцидин), хлорамфеникол (Левомеколь)

Некротическая стадия (язвы):

• Протеолитические ферменты — для очищения от некроза (химотрипсин, террилитин, Ируксол мазь)

• Раневые покрытия — гидроколлоидные, гидрогелевые, альгинатные (по назначению врача)

• Хирургическая обработка — некрэктомия (при глубоком некрозе)

Хроническая стадия (сухость, трещины, гиперкератоз):

• Кератолитики — 5-10% мочевина (Бепантен плюс, Базирон), салициловая кислота (1-2% мазь) — для отшелушивания гиперкератоза

• Репаранты (заживляющие) — декспантенол (Бепантен, Пантенол), цинка гиалуронат (Куриозин), солкосерил (мазь), актовегин

• Эмоленты (увлажняющие кремы) — для восстановления барьера: керамиды, церамиды, ниацинамид, липидовосполняющие кремы (Lipikar, Atoderm, Excipial, Lokobase)

• Глюкокортикоидные мази — коротким курсом (1-2 недели) при обострении (зуд, эритема)

Системная терапия (при тяжёлом течении)

• Антигистаминные препараты внутрь (цетиризин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин) — не влияют на сам дерматит (так как нет гистаминового механизма, кроме зуда), но могут уменьшить зуд

• Системные глюкокортикостероиды (преднизолон) — только при обширных ожогах (площадь >20% поверхности тела), тяжёлых буллёзных и некротических формах, фитофотодерматите с обширными пузырями. Курс 5-10 дней с быстрым снижением дозы.

• Антибиотики внутрь — при вторичной инфекции (импетигинизация, целлюлит, лимфангит)

Профилактика (самое важное при хроническом РКД)

• Использовать защитные перчатки (хлопчатобумажные под латексные/нитриловые — при работе с водой, мылом, растворителями; нитриловые — с маслами, жирами; неопреновые — с кислотами, щелочами; виниловые — с красками, лаками)

• Избегать частого мытья рук (более 10-12 раз в день). Использовать мягкие мыла без ПАВ (синдеты, pH 5,5, например, Oilatum, Cetaphil, Lipikar Syndet)

• После мытья рук — наносить увлажняющий крем (эмолент) на влажную кожу (через 1-2 минуты после вытирания)

• Использовать барьерные кремы (с оксидом цинка, диметиконом, силиконами) — до начала работы с раздражителями

• Избегать антисептиков на спиртовой основе (заменить на бесспиртовые — на основе повидон-йода, хлоргексидина, мирамистина)

• При работе с химикатами — использовать местную вытяжную вентиляцию, очки, фартук

• Регулярное использование эмолентов (2-3 раза в день) для поддержания барьерной функции даже в периоды ремиссии

• Лечение фонового атопического дерматита (базовая терапия эмолентами + смягчающие кремы + ИГКС по потребности)

Прогноз

• Острый РКД (ожог, концентрированная кислота/щёлочь) — при своевременном промывании и лечении прогноз благоприятный: эпителизация через 5-14 дней. При глубоком некрозе — рубцы, стойкая гиперпигментация.

• Хронический РКД (от слабых раздражителей) — при устранении раздражителя и правильном уходе (эмоленты, барьерные кремы, перчатки) прогноз благоприятный: кожа восстанавливается за 2-6 недель. При сохранении контакта — хроническое течение, трещины, гиперкератоз, присоединение вторичной инфекции.

• При нелеченном хроническом РКД — высокий риск развития аллергического контактного дерматита (на консерванты, антисептики, компоненты перчаток — латекс, тиурам, карбаматы).

Краткий итог: Раздражительный контактный дерматит — это неаллергическое воспаление кожи, вызванное прямым повреждающим действием химических (вода, мыло, растворители, кислоты, щёлочи), физических (трение, температура, УФ) или биологических (растительные соки) факторов. Развивается у любого человека без предварительной сенсибилизации, в отличие от аллергического контактного дерматита.

Симптомы: от эритемы и везикул до булл и некроза (острый) или сухости, трещин, гиперкератоза (хронический). Диагностика клиническая (связь с раздражителем, чёткие границы, отсутствие сенсибилизации).

Лечение: устранение раздражителя, холодные компрессы, подсушивающие примочки, топические стероиды (коротким курсом), при пузырях — не вскрывать, при хронической форме — эмоленты, кератолитики, репаранты. Профилактика: перчатки, мягкие мыла, эмоленты, барьерные кремы.

Ключевое правило: «Нет сенсибилизации — есть раздражение; убрал раздражитель — прошёл дерматит» .