Описание

Синдром сухого глаза (ССГ)

Что это такое

Синдром сухого глаза (ССГ) — это многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся нарушением стабильности слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами (ощущение сухости, жжение, резь, чувство инородного тела), в патогенезе которого ключевую роль играет повышение осмолярности слезы и воспаление поверхности глаза.

Синдром сухого глаза — одно из самых распространённых офтальмологических заболеваний. По разным данным, им страдают от 10 до 30% населения, а среди людей старше 50 лет — до 50-60%. Частота заболевания растёт с возрастом и в связи с увеличением времени использования цифровых устройств.

Слезная пленка: структура и функции

В норме поверхность глаза покрыта слезной пленкой толщиной около 3-10 мкм. Она состоит из трёх слоёв:

Слезная пленка обновляется при каждом моргании (в норме человек моргает 15-20 раз в минуту).

Причины и факторы риска

Синдром сухого глаза — многофакторное заболевание. Выделяют две основные формы: недостаточная продукция слезы и повышенное испарение слезы (часто они сочетаются).

1. Недостаточная продукция слезы (гиполакримия)

2. Повышенное испарение слезы (гиперэвапоративная форма)

3. Ятрогенный (вызванный медицинскими вмешательствами)

• LASIK, PRK, SMILE — послеоперационная нейротрофическая кератопатия (повреждение роговичных нервов)

• Катарактальная хирургия — повреждение нервов роговицы, индуцированная дисфункция мейбомиевых желёз

• Пересадка роговицы

• Инъекции ботокса в круговую мышцу глаза — нарушение моргания

Симптомы

Симптомы синдрома сухого глаза варьируют и часто усиливаются к концу дня, при длительной зрительной нагрузке, в сухом/кондиционированном помещении.

Классические симптомы

• Ощущение сухости — «сухость в глазах»

• Жжение, резь

• Ощущение инородного тела — «песок в глазах», «ресница в глазу»

• Покраснение глаз (инъекция сосудов конъюнктивы и склеры)

• Слизистые выделения (тянущиеся нити)

• Нечёткость зрения (особенно при моргании — после моргания зрение временно улучшается)

• Светобоязнь (фотофобия)

• Утомляемость глаз при чтении, работе за компьютером, вождении автомобиля

• Трудности с ношением контактных линз

Парадоксальный симптом: «рефлекторное слезотечение» (эпифора)

При выраженной сухости и повреждении роговицы возникает рефлекторная стимуляция слёзных желёз, и у пациента текут слёзы. Это парадоксальный симптом — слёзы текут от сухости! Такие пациенты могут не жаловаться на сухость, а жаловаться на слезотечение.

Симптомы в зависимости от типа ССГ

Классификация

По степени тяжести

Диагностика

Опрос и анкетирование

• OSDI (Ocular Surface Disease Index) — наиболее распространённый опросник для оценки симптомов и влияния на качество жизни

• SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) — оценка сухости и частоты симптомов

Осмотр офтальмолога

• Биомикроскопия (щелевая лампа) — оценка состояния роговицы, конъюнктивы, краёв век, слёзной пленки (высота мениска, время разрыва слёзной пленки)

• Оценка краёв век — наличие блефарита, дисфункции мейбомиевых желёз (закупорка пор, утолщение края века, телеангиэктазии, секрет (густой, пастообразный)

Функциональные пробы

Инструментальная диагностика

• Мейбография (инфракрасная, контрастная) — визуализация мейбомиевых желёз (атрофия, укорочение, обрыв)

• Мейбоскопия — осмотр устья мейбомиевых желёз (закупорка, гиперемия, телеангиэктазии)

• Кератотопография — оценка формы роговицы, индексы поверхности глаза

• Лазерная конфокальная микроскопия — оценка плотности суббазальных нервов роговицы (при нейротрофической кератопатии)

Осложнения

Лечение

Лечение синдрома сухого глаза должно быть ступенчатым, от простого к сложному.

1. Гигиенические и поведенческие меры

• Увлажнение воздуха — увлажнитель в помещении, поддерживать влажность 40-60%

• Избегать потоков воздуха — не сидеть под кондиционером, вентилятором, открытым окном

• Регулярные перерывы при работе за компьютером — правило 20-20-20 (каждые 20 минут — взгляд на 20 футов (6 метров) на 20 секунд)

• Сознательное моргание — полное, медленное моргание каждые 10-15 секунд

• Защита глаз на улице — солнцезащитные очки (от ветра, солнца, пыли)

• Отказ от курения (активного и пассивного)

• Приём омега-3 жирных кислот (льняное масло, рыбий жир) — уменьшают воспаление мейбомиевых желёз

2. Искусственная слеза (увлажняющие капли)

Основа лечения лёгкого и среднего ССГ.

Выбор искусственной слезы:

• При лёгком ССГ — низковязкие капли (Хилозар-Комод, Хило-Комод)

• При среднем ССГ — средневязкие (Хилокомод, Систейн)

• При тяжёлом ССГ — гели (Корнерегель, Офтагель)

3. Лечение дисфункции мейбомиевых желёз (ДМЖ)

• Тёплые компрессы — 5-10 минут 1-2 раза в день (специальные грелки, маска для век). Растопляют застывший секрет

• Массаж век — после тёплого компресса, пальцем вдоль края века (от внутреннего угла к наружному)

• Очищение краёв век — специальные салфетки (Blephaclean, Blepharogel, Lidcare), шампунь для век (смесь воды и детского шампуня)

• Антибиотики (при блефарите) — местно (мазь с эритромицином, тетрациклином) или системно (доксициклин 50-100 мг/сут 2-3 месяца, азитромицин)

• Системное лечение розацеа — доксициклин 50-100 мг/сут 3-6 месяцев

• Омега-3 жирные кислоты — 2000-3000 мг/сут (ЭПК+ДГК)

• Внутрипротоковая стимуляция мейбомиевых желёз — LipiFlow, IPL (импульсный свет), ILux

4. Противовоспалительная терапия (при среднем и тяжёлом ССГ)

• Циклоспорин А (Рестазис, Иксквион, Сиквид) — 2 раза в день, эффект через 4-8 недель. Уменьшает воспаление, увеличивает продукцию слезы

• Лотапреднол этабонат (Инвелти) — 2-4 раза в день, коротким курсом (2-4 недели). Кортикостероид, для купирования обострения (сильное воспаление, затуманивание зрения)

• Фторометолон (Офтан-дексаметазон — нельзя!) — Фторометолон — мягкий стероид, для краткосрочного применения

5. Закупорка слёзных точек (окклюзия) — при недостаточной продукции слезы

• Временная (силиконовые/коллагеновые пробки) — вставляются в слёзные точки на 3-7 дней (пробное лечение). Если эффективно — переходят к постоянной окклюзии

• Постоянная (термокаутеризация, электрокоагуляция) — прижигание слёзной точки. Необратимая процедура. Показана при тяжёлом ССГ с выраженной недостаточностью продукции слезы

6. Стимуляция слёзных желёз

• Пилокарпин (внутрь) — 5-10 мг 3 раза в день. Побочные эффекты: потливость, тошнота, диарея, брадикардия (редко)

7. Аутологичная сыворотка крови (капли из собственной крови)

• При тяжёлом ССГ (резистентном ко всем видам лечения, при нейротрофической кератопатии, после ожогов)

• Приготовление: забор крови, центрифугирование, разведение, упаковка в стерильные флаконы (капли)

• Содержит: эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), витамин А, фибронектин

8. Лечение осложнений

• Нитевидный кератит — удаление нитей пинцетом под щелевой лампой + увлажняющие капли + стероиды

• Рецидивирующие эрозии — увлажняющие гели (на ночь), слёзные пробки, аутологичная сыворотка

• Язвы роговицы — антибиотики, увлажняющие гели, защита века (при лагофтальме)

9. Хирургическое лечение

• При лагофтальме (неполном смыкании век) — операция на веках (латеральная тарзорафия — сшивание век, имплантация золотой пружины в верхнее веко)

• При экзофтальме (пучеглазии) — декомпрессия орбиты (при тиреоидной офтальмопатии)

• Пересадка слюнных желёз — перенос протока околоушной слюнной железы в конъюнктивальную полость (при крайне тяжёлом ССГ, например, при синдроме Стивенса-Джонсона)

Профилактика

• Увлажнение воздуха в помещении (особенно в отопительный сезон)

• Регулярные перерывы при работе за компьютером (правило 20-20-20)

• Сознательное моргание (полное, медленное)

• Защита глаз на улице (солнцезащитные очки от ветра, пыли, солнца)

• Отказ от курения

• Приём омега-3 жирных кислот

• Контроль хронических заболеваний (синдром Шёгрена, ревматоидный артрит, розацеа, блефарит, аллергический конъюнктивит)

• Отмена или замена лекарств, вызывающих сухость глаза (если возможно)

Прогноз

• Лёгкий ССГ: прогноз благоприятный. Симптомы полностью контролируются увлажняющими каплями и гигиеническими мерами.

• Средний ССГ: требуется комплексное лечение (искусственная слеза + противовоспалительная терапия + лечение ДМЖ). Прогноз условно благоприятный (можно достичь контроля симптомов).

• Тяжёлый ССГ (синдром Шёгрена, после ожогов, синдром Стивенса-Джонсона): прогноз серьёзный. Требуется многокомпонентное лечение (слёзные пробки, аутологичная сыворотка, возможно — хирургия). Высокий риск осложнений (язвы роговицы, перфорация, потеря зрения).

Краткий итог: Синдром сухого глаза — распространённое заболевание (10-30% населения), вызванное нарушением стабильности слёзной пленки из-за недостаточной продукции слезы или повышенного испарения (самая частая причина — дисфункция мейбомиевых желёз).

Симптомы: сухость, жжение, «песок», покраснение, нечёткость зрения, парадоксальное слезотечение (слёзы от сухости). Диагностика: опросники (OSDI), проба Ширмера, время разрыва слёзной пленки, окрашивание роговицы, осмолярность слезы (золотой стандарт).

Лечение ступенчатое: 1) гигиена (увлажнение воздуха, перерывы, сознательное моргание); 2) искусственная слеза (без консервантов); 3) лечение дисфункции мейбомиевых желёз (тёплые компрессы, массаж, очищение век, омега-3); 4) противовоспалительная терапия (циклоспорин А, лотапреднол); 5) окклюзия слёзных точек; 6) аутологичная сыворотка; 7) хирургия (при лагофтальме, экзофтальме).

Ключевые правила: «Капли без консервантов — при частом использовании, капли с консервантами — только краткосрочно», «При сухости + жжении + покраснение — думай о дисфункции мейбомиевых желёз», «Парадоксальное слезотечение — это сухость, а не аллергия».