Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая вызывает немало путаницы у родителей и нередко у врачей: грибковые поражения кожи у дошкольника. «У ребёнка красное кольцо на щеке — это стригущий лишай?», «Шелушение в паху — аллергия или кандидоз?», «Ноготь стал тусклым и ломким — грибок?» Грибковые инфекции кожи у детей 3–7 лет встречаются значительно чаще, чем принято думать, — и столь же часто принимаются за атопический дерматит, экзему или аллергическую сыпь.

Мы разберём основные виды микозов (грибковых инфекций) у дошкольников, их клиническую картину по локализации и виду грибка, и самое главное — как отличить грибок от дерматита и других кожных заболеваний по конкретным признакам. Поговорим о диагностике: когда достаточно осмотра врача, а когда нужна лаборатория. Разберём принципы лечения — почему «просто мазать противогрибковым» нередко не работает, и что нужно учитывать при выборе препарата. Отдельно — про профилактику и заразность грибков в семье и детском коллективе. В конце, по традиции, — краткое резюме каждого раздела.

Часть 1. Что такое грибковые инфекции кожи: возбудители и механизм поражения

1.1. Грибки как патогены: кто и как поражает кожу ребёнка

Грибковые инфекции кожи (микозы) — заболевания, вызванные паразитическими грибками, которые используют ткани человека как питательную среду¹. У дошкольников поражают преимущественно кожу, волосы и ногти; системные (внутренние) микозы у детей без иммунодефицита — редкость.

Все грибки, поражающие кожу детей, делятся на три основные группы:

• Дерматофиты — грибки, способные разрушать кератин (белок кожи, ногтей, волос). Это наиболее частые возбудители микозов у детей. Основные роды: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. Вызывают дерматофитию кожи, волосистой части головы (tinea capitis), ногтей (онихомикоз).
• Кандиды — дрожжеподобные грибки рода Candida. В норме живут на коже и слизистых в небольшом количестве, но при определённых условиях (влажность, нарушение иммунитета, после антибиотиков) вызывают кандидоз кожи и слизистых.
• Malassezia — грибок, вызывающий отрубевидный (разноцветный) лишай. Живёт на коже постоянно, питаясь кожным салом, и при определённых условиях вызывает характерные обесцвеченные пятна.

1.2. Почему дошкольники болеют грибковыми инфекциями кожи

Несколько факторов делают детей 3–7 лет особенно уязвимыми к грибковым инфекциям кожи².

Прежде всего — особенности иммунной системы. Клеточный иммунитет, который является основной защитой против грибков, у дошкольников ещё не вполне зрелый. Именно T-клеточный ответ определяет устойчивость к дерматофитам: дети в целом более восприимчивы к tinea capitis, чем взрослые.

Во-вторых — тесный контакт в коллективе. Дерматофиты передаются контактно-бытовым путём через предметы общего пользования:

• Расчёски и щётки для волос.
• Головные уборы.
• Полотенца и постельное бельё.
• Подушки.
• Игрушки с мягким покрытием.

Детский сад — идеальная среда для распространения tinea capitis от одного ребёнка к другим.

В-третьих — контакт с животными. Основной источник зоофильных (происходящих от животных) дерматофитов — кошки, собаки, кролики, морские свинки, хомяки. Дошкольники много и непосредственно контактируют с домашними животными.

В-четвёртых — особенности кожи. Нежная кожа дошкольника с менее развитым кислотным мантлем (защитный кислотный слой поверхности кожи) более уязвима для внедрения грибков, чем кожа взрослого.

В-пятых — хождение босиком. Поверхности бассейнов, душевых, раздевалок — классические места передачи дерматофитов стоп. Дети, посещающие бассейны, имеют более высокий риск tinea pedis.

1.3. Заразность грибков: что важно знать родителям

Дерматофитии — заразные заболевания. Грибки передаются от человека к человеку (антропофильные штаммы), от животных к человеку (зоофильные) и от почвы (геофильные)¹.

Степень заразности зависит от вида грибка и локализации:

• Tinea capitis (поражение волосистой части головы) — высококонтагиозна. Вспышки в детских коллективах — не редкость. Ребёнок является источником инфекции до начала системного лечения.
• Tinea corporis (поражение кожи туловища, лица) — умеренно контагиозна.
• Tinea pedis — менее контагиозна, чем tinea capitis, но передаётся через общие поверхности.
• Кандидоз кожи — практически не заразен для здоровых людей: Candida является условно-патогенным возбудителем, который поражает только при нарушении защитных барьеров.

Часть 2. Основные виды микозов у дошкольников: клиническая картина

2.1. Tinea capitis: поражение волосистой части головы

Tinea capitis — микоз волосистой части головы — является наиболее частой формой дерматофитии у детей дошкольного и младшего школьного возраста³. У взрослых эта форма встречается крайне редко — постпубертатные гормональные изменения делают взрослую кожу головы устойчивой.

Возбудители: в России наиболее частый — Microsporum canis (зоофильный штамм, источник — кошки и собаки), реже Trichophyton tonsurans (антропофильный, передаётся от человека к человеку).

Клиническая картина зависит от вида грибка:

• При Microsporum canis: округлые очаги с чёткими границами, волосы обломаны на высоте 6–8 мм от корня («стриженые»). Кожа в очаге покрыта серовато-белыми чешуйками. Под лампой Вуда (ультрафиолетовая диагностическая лампа) волосы в очаге светятся ярко-зелёным цветом — характерный диагностический признак. Зуд умеренный или отсутствует.
• При Trichophyton tonsurans: очаги менее чёткие, волосы обломаны у основания — «чёрные точки» в устьях волосяных фолликулов (вид «нашпигованного перцем» кожи). Лампа Вуда не даёт свечения.
• Kerion Celsi — воспалительная форма: болезненный узел с гнойными выделениями из устьев волосяных фолликулов, похожий на «пчелиные соты». Протекает с температурой, болезненностью, региональным лимфаденитом. Требует системного лечения и нередко — короткого курса системных кортикостероидов для уменьшения воспаления.

2.2. Tinea corporis: поражение кожи туловища, лица, конечностей

Tinea corporis — «стригущий лишай» туловища — у дошкольников нередко является «отпечатком» поражения от контакта с больным животным: кот потёрся о щёку ребёнка или лёг на его постель³.

Типичная картина: кольцевидный очаг с приподнятым шелушащимся красноватым ободком по периферии и относительно чистым центром (по мере разрешения воспаления в центре). Краевой ободок может содержать мелкие папулы и везикулы. Диаметр очага — от 1 до 5 см и более. Может быть один очаг или несколько.

У дошкольников tinea corporis нередко локализуется на открытых участках: лице, шее, предплечьях — тех местах, которыми ребёнок соприкасался с заражённым животным.

Зуд при tinea corporis есть, но нередко умеренный. Самочувствие обычно не нарушено.

2.3. Tinea pedis: поражение стоп

Tinea pedis — «атлетическая стопа» — у дошкольников встречается реже, чем у школьников и взрослых, но возможна, особенно у детей, посещающих бассейн или общественный душ².

Типичная картина:

• Межпальцевая форма. Поражение складок между пальцами (особенно между 4-м и 5-м): мацерация, шелушение, трещины. Наиболее частый вариант.
• «Мокасиновая форма». Диффузное шелушение по бокам стопы и на пятке — кожа как в «мокасине».
• Везикулярная форма. Мелкие пузырьки на своде стопы, сопровождаемые интенсивным зудом.

Важный клинический момент: tinea pedis при хождении босиком передаётся на ногти (онихомикоз) и на другие участки кожи.

2.4. Tinea cruris: дерматофитное поражение паховых складок

Tinea cruris — дерматофития паховой области — у дошкольников встречается значительно реже, чем у подростков и взрослых, но возможна⁴. Важно не путать её с кандидозом пахов: причина разная, а лечение принципиально отличается.

Клиническая картина: эритематозные бляшки в паховых складках с чётким приподнятым краем, активными чешуйками по периферии и относительно чистым центром — по той же кольцевидной логике, что и tinea corporis. Поражение распространяется на внутренние поверхности бёдер, избегая мошонку у мальчиков (в отличие от кандидоза, который нередко вовлекает мошонку).

Зуд при tinea cruris выражен. Во влажную жаркую погоду или при занятиях физической активностью состояние ухудшается.

Основная ошибка: применение только кортикостероидных мазей — они дают временное облегчение, но маскируют диагноз и превращают обычный tinea cruris в tinea incognito с нечёткой картиной, значительно хуже поддающейся лечению.

2.5. Кандидоз кожи складок

Кандидоз кожи у дошкольников преимущественно поражает кожные складки — паховые, подмышечные, под грудью у девочек с ожирением, шейные складки у детей до 2–3 лет⁴. Развитию кандидоза способствуют тепло, влажность, мацерация кожи, курс антибиотиков, снижение иммунитета.

Клиническая картина: яркая гиперемия (покраснение) в складке, чёткая граница поражения с «подрытым» краем — рваным белёсым краем эпидермиса по периметру. Характерный признак — «дочерние» отсевы: мелкие красноватые папуло-везикулярные элементы по периферии основного очага. Мокнутие в глубине складки, белёсый налёт.

Один из наиболее важных диагностических признаков кандидоза кожи — связь с предшествующим курсом антибиотиков. Если кандидоз кожи складок развился через 1–2 недели после антибиотика — это практически патогномонично.

2.5. Отрубевидный лишай (Pityriasis versicolor)

Отрубевидный лишай вызывается Malassezia furfur — грибком, в норме присутствующим на коже и питающимся кожным салом⁴. При определённых условиях (жара, повышенная потливость, юношеский гормональный фон) он переходит в патогенную форму.

У дошкольников встречается реже, чем у подростков. Клиническая картина: пятна на коже туловища и плеч, которые могут быть светлее нормальной кожи (гипопигментированные) или слегка коричневатые (гиперпигментированные), с мелким отрубевидным шелушением при поскабливании. Пятна расположены группами, сливаются. Зуд минимален или отсутствует. Летом гипопигментированные пятна особенно заметны на фоне загара — «незагорающие пятна».

Часть 3. Как отличить грибок от дерматита: дифференциальная диагностика

3.1. Главные отличия микоза от атопического дерматита

Атопический дерматит — наиболее частый диагноз, с которым путают грибковые инфекции кожи у дошкольников⁵. Ключевые отличия:

• Морфология элементов. При атопическом дерматите — эритема, папулы, сухость, лихенификация (утолщение кожи с подчёркнутым рисунком). При микозе — чёткий кольцевидный или полициклический контур, приподнятый ободок при дерматофитии, «дочерние» элементы при кандидозе.
• Локализация. Атопический дерматит у дошкольников — типичные места: сгибательные поверхности локтей, колен, шея, лицо. Микоз — нетипичные для АД места: волосистая часть головы, паховые складки, межпальцевые промежутки.
• Ответ на терапию. Атопический дерматит реагирует на местные кортикостероиды. Микоз — не реагирует или временно улучшается с последующим ухудшением (кортикостероиды подавляют иммунный ответ, давая грибку «разгуляться»).
• Анамнез. Атопический дерматит — хроническое заболевание, первые эпизоды — как правило, на 1-м году жизни. Микоз — острое появление у ребёнка, который раньше не имел проблем с кожей, нередко после контакта с животным.
• Лампа Вуда. При некоторых микозах (tinea capitis c Microsporum) — характерное зелёное свечение. При атопическом дерматите свечения нет.

3.2. Tinea incognito: микоз под маской дерматита

Tinea incognito — особая клиническая форма, возникающая при применении местных кортикостероидов к нераспознанному микозу⁵. Это ятрогенная (врачебная или родительская) ситуация, которая встречается в практике дерматологов регулярно.

Что происходит: ребёнку ставят диагноз «дерматит» и назначают топический кортикостероид. Кортикостероид подавляет воспаление и зуд — и временно очаг уменьшается. Родители и врач довольны. Однако одновременно кортикостероид подавляет клеточный иммунитет кожи, который в норме сдерживает грибок. Грибок начинает бесконтрольно размножаться. Через 1–3 недели очаг резко расширяется, теряет чёткие края, границы становятся нечёткими — и картина уже совсем не похожа на классический кольцевидный очаг.

Клиническая картина tinea incognito: обширное, нечётко ограниченное красноватое поражение кожи, нередко с поверхностными пустулами. Зуд умеренный или отсутствует. Пациент продолжает мазать кортикостероид, временно облегчая симптомы, — порочный круг.

Как заподозрить tinea incognito: любое кожное поражение, которое «улучшается и ухудшается» циклически на фоне кортикостероидов; любой «дерматит», начавшийся после контакта с животным; отсутствие ответа на адекватную дозу кортикостероида. В этих ситуациях — к дерматологу, КОН-препарат или посев до назначения любого следующего лечения.

3.3. Отличие от псориаза и себорейного дерматита

Псориаз у дошкольников встречается, хотя и реже, чем у взрослых. Псориатические бляшки — чётко отграниченные розово-красные пятна с серебристыми чешуйками — могут напомнить кольцевидный очаг дерматофитии⁵. Ключевые отличия:

• При псориазе чешуйки серебристо-белые, обильные; при дерматофитии — более мелкие, беловато-серые.
• При псориазе нет приподнятого «ободка» с активными элементами по периферии.
• Псориаз обычно поражает симметрично колени, локти, кожу волосистой части головы, сакральную область — не характерно для микоза.

Себорейный дерматит у дошкольников — жирное шелушение в себорейных зонах (кожа головы, лицо, ушные раковины). Может напомнить tinea capitis. Отличия: при себорейном дерматите нет облысения в очагах, нет обломанных волос, нет свечения под лампой Вуда, жирные желтоватые чешуйки плотно прилегают к коже.

3.3. Отличие от псевдогрибкового поражения: опрелости и пелёночный дерматит

Опрелости в паховых складках у дошкольников нередко принимают за кандидоз, и наоборот⁴. Принципиальные отличия:

• Обычная опрелость (контактный дерматит) — равномерное покраснение в складке без чётких границ, без «дочерних» элементов по периферии, без белёсого налёта. Быстро улучшается при просушивании и применении цинковой мази.
• Кандидоз — яркое покраснение с чёткими границами, «подрытым» белёсым краем, «дочерними» элементами, часто с белёсым налётом в складке. Не улучшается или ухудшается при применении только цинковой мази.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных микозов и кожных заболеваний у дошкольников

Часть 4. Диагностика грибковых инфекций: от осмотра до лаборатории

4.1. Клинический осмотр и лампа Вуда

Диагностика большинства микозов у дошкольников начинается с тщательного клинического осмотра дерматологом или педиатром³. Опытный специалист нередко ставит диагноз по морфологии поражения, локализации и анамнезу — особенно при типичной картине.

Лампа Вуда — источник ультрафиолетового света с длиной волны 365 нм — один из простейших диагностических инструментов:

• Ярко-зелёное свечение волос в очаге — характерно для Microsporum canis и других видов Microsporum. Это отличает микроспорию от других причин поредения волос у дошкольника.
• Отсутствие свечения — не исключает грибковую инфекцию: Trichophyton tonsurans не светится, что затрудняет диагностику tinea capitis этим методом.
• Coral-pink свечение поражённых участков кожи — признак эритразмы (не грибок, а бактериальная инфекция Corynebacterium minutissimum), важно для дифдиагноза паховых поражений.

4.2. Микроскопия (КОН-препарат)

Прямая микроскопия материала с обработкой гидроксидом калия (КОН) — быстрый и доступный метод подтверждения грибковой природы поражения³. Соскоб с края очага или фрагмент волоса обрабатывается щёлочью, растворяющей кератин, и рассматривается под микроскопом. При грибковой инфекции видны нити мицелия (длинные ветвящиеся структуры) или споры.

Правила сбора материала для диагностики принципиально важны: при tinea corporis — соскоб берётся с активного ободка очага, а не из центра. При tinea capitis — срезанные обломанные волосы вместе с чешуйками у основания. При кандидозе — соскоб с белёсого налёта в складке. Неправильно собранный материал — ложноотрицательный результат и ещё один цикл неправильного лечения.

Метод быстрый (результат через 15–30 минут) и недорогой, но не определяет вид грибка и требует опытного специалиста.

4.3. Культуральное исследование (посев)

Посев материала на специальные питательные среды (среда Сабуро) — «золотой стандарт» диагностики дерматофитии³. Позволяет:

• Установить вид грибка-возбудителя.
• Определить чувствительность к антимикотикам (при необходимости).
• Подтвердить диагноз при сомнительном результате микроскопии.

Недостаток: результат через 2–4 недели (грибки растут медленно). На практике лечение нередко начинают эмпирически, не дожидаясь результата посева — особенно при типичной клинической картине.

4.4. ПЦР-диагностика

Молекулярно-биологические методы (ПЦР) для диагностики дерматофитов доступны в специализированных лабораториях³. Они позволяют быстро идентифицировать вид грибка — быстрее, чем культуральное исследование. Применяются при атипичных или тяжёлых формах, при неэффективности лечения, при подозрении на редкий возбудитель.

Часть 5. Лечение грибковых инфекций кожи у дошкольников

5.1. Принцип выбора антимикотика: не «любой противогрибковый»

Один из главных мифов в лечении микозов: «все противогрибковые одинаковы, любой поможет». Это не так⁶. Антимикотики имеют разный спектр активности:

• Дерматофиты (tinea) — лечатся тербинафином (препарат первого выбора), итраконазолом, гризеофульвином. Флуконазол и нистатин при дерматофитии неэффективны.
• Кандиды — лечатся нистатином (местно), клотримазолом, флуконазолом (системно). Тербинафин против кандид значительно менее эффективен.
• Malassezia (отрубевидный лишай) — лечится кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом. Тербинафин против Malassezia практически неэффективен.

Именно поэтому «мазать противогрибковым из аптеки» без установленного возбудителя — это игра в угадайку, в которой шансы на успех невысоки.

5.2. Местное лечение: когда достаточно

Местная (топическая) антимикотическая терапия достаточна при⁶:

• Ограниченной tinea corporis (один-два небольших очага без поражения волосистой части головы).
• Кандидозе кожи складок.
• Ограниченном отрубевидном лишае.

Основные местные антимикотики и их показания:

• Тербинафин (Ламизил, Экзифин) — крем 1%. Препарат первого выбора при дерматофитии. Наносится 1–2 раза в день курсом 1–4 недели в зависимости от локализации. Высокоэффективен при tinea corporis и tinea pedis.
• Клотримазол — широкий спектр (дерматофиты + кандиды). Крем, раствор. 2 раза в день курсом 2–4 недели.
• Нафтифин (Экзодерил) — активен против дерматофитов, обладает дополнительным противовоспалительным действием. Особенно полезен при воспалительных формах с выраженным зудом.
• Нистатин — только против кандид. Не активен против дерматофитов. Применяется в виде мазей, суспензий при кандидозе кожи и слизистых.

5.3. Системное лечение: когда обязательно

Системные антимикотики необходимы при следующих формах микозов⁶:

• Tinea capitis (поражение волосистой части головы) — местное лечение не проникает в волосяной фолликул достаточно глубоко. Всегда требует системного антимикотика.
• Kerion Celsi (воспалительная форма) — системный антимикотик + системные кортикостероиды короткий курс (для уменьшения воспаления и риска рубцовой алопеции).
• Распространённая tinea corporis (множественные очаги).
• Онихомикоз (поражение ногтей).
• Микоз при иммунодефиците.

Системные антимикотики первого выбора при дерматофитии у детей:

• Тербинафин — при tinea capitis: 62,5 мг/день (масса до 20 кг), 125 мг/день (20–40 кг). Курс 4–8 недель. Наиболее эффективен при Trichophyton.
• Гризеофульвин — классический препарат для tinea capitis, применяемый десятилетиями. Остаётся эффективным, но требует более длительного курса (6–8 недель) и приёма с жирной пищей для лучшего всасывания.
• Итраконазол — при Microsporum: пульс-терапия или непрерывный курс. Требует контроля печёночных ферментов при длительном применении.

5.4. Продолжительность лечения и контроль

Одна из важнейших ошибок при лечении микозов — преждевременная отмена препарата при визуальном исчезновении симптомов⁶. Грибок исчезает из кожи позже, чем проходят видимые симптомы. Стандартные курсы:

• Tinea corporis (местное лечение): 2–4 недели после видимого выздоровления.
• Tinea capitis (системное лечение): до отрицательного результата контрольного микологического исследования или лампы Вуда.
• Онихомикоз: от 3 месяцев (ногти рук) до 6 месяцев (ногти ног).

Контрольный осмотр: через 2–4 недели от начала лечения для оценки эффективности. При tinea capitis — микологическое исследование или лампа Вуда для подтверждения микологического выздоровления.

Понятие «клиническое выздоровление» и «микологическое выздоровление» — разные вещи. Клиническое — исчезли видимые симптомы (очаг, шелушение, обломанные волосы). Микологическое — грибок не выявляется в материале. Только микологическое выздоровление является критерием окончания лечения при tinea capitis. Преждевременное прекращение терапии после клинического выздоровления — одна из наиболее частых причин рецидива через 2–4 недели.

Именно поэтому при tinea capitis лечение продолжается до получения отрицательного микологического результата или отрицательного результата лампы Вуда (для Microsporum-инфекций). Это может потребовать 6–8 и более недель системной терапии.

Часть 6. Tinea capitis: особый подход и меры в коллективе

6.1. Почему tinea capitis требует особого отношения

Tinea capitis занимает особое место среди детских микозов по нескольким причинам³. Во-первых, это единственная форма дерматофитии, при которой местное лечение заведомо неэффективно — требуется только системный антимикотик. Во-вторых, это высококонтагиозная инфекция с возможностью вспышек в детских коллективах. В-третьих, при несвоевременном или неправильном лечении kerion Celsi может оставить рубцовую алопецию (стойкое облысение).

6.2. Карантин и меры в детском саду

При выявлении tinea capitis у дошкольника:

• Ребёнок отстраняется от посещения детского сада до начала системного антимикотического лечения и убыли воспалительных явлений.
• Все контактные дети в группе осматриваются — желательно с применением лампы Вуда.
• Расчёски, головные уборы, постельное бельё, полотенца — дезинфицируются или заменяются.
• Родители информируются о симптомах и необходимости обратиться к врачу при их появлении.

6.3. Бессимптомное носительство

Важная клиническая особенность, особенно для антропофильных штаммов Trichophyton: часть детей может быть бессимптомными носителями возбудителя³. Они не имеют видимых очагов, но содержат споры грибка на волосах и коже головы и способны заражать других. Именно это объясняет рецидивы у пролеченных детей при возвращении в коллектив.

По данным ряда исследований, при вспышках tinea capitis в детских коллективах, вызванных Trichophyton tonsurans, бессимптомными носителями могут быть 5–15% контактных детей. Выявить их можно только микологическим исследованием — осмотр и даже лампа Вуда недостаточны.

Лечение бессимптомных носителей — предмет дискуссий. Большинство руководств рекомендуют обработку волос шампунями с кетоконазолом или сульфидом селена для снижения контагиозности, а при подтверждённом носительстве в очаге вспышки — рассмотреть системное лечение. Эти вопросы решаются при участии дерматолога.

Часть 7. Профилактика грибковых инфекций у дошкольников

7.1. Личная гигиена и предотвращение контакта с источником

Большинство мер профилактики простые и хорошо работают при систематическом соблюдении²:

• Индивидуальные расчёска, полотенце, головные уборы — не использовать чужие.
• При посещении бассейна, раздевалок, общественного душа — резиновые шлёпанцы на ногах.
• Тщательное просушивание кожи после купания, особенно межпальцевых промежутков.
• Ограничение контакта с безнадзорными животными. Домашние животные с признаками поражения кожи (облысевшие участки) — к ветеринару до контакта с ребёнком.
• Не использовать общую постель с домашними животными, особенно кошками.

7.2. Уход за кожными складками

Профилактика кандидоза кожи складок у дошкольников включает:

• Регулярное купание с последующим тщательным просушиванием всех складок.
• Одежда из натуральных «дышащих» материалов — избегать синтетики, которая создаёт парниковый эффект в складках.
• При склонности к кандидозу после антибиотиков — профилактическое применение местных антимикотиков (нистатин, клотримазол) в складках в период курса антибиотика.
• Контроль веса: у детей с ожирением складки более влажные и тёплые — это создаёт идеальные условия для кандид.

7.3. Источники в семье: осмотр животных и близких

При рецидивирующем микозе у дошкольника необходимо найти источник². Алгоритм:

• Осмотреть домашних животных у ветеринара — поражения кожи у кошки или собаки, невидимые на первый взгляд, могут быть источником tinea capitis или tinea corporis.
• Осмотреть всех членов семьи — особенно при антропофильных штаммах (Trichophyton tonsurans), которые передаются от человека к человеку.
• При выявлении носительства у родственников — одновременное лечение всего «очага».

Часть 8. Онихомикоз у дошкольника: особенности

8.1. Как выглядит и почему важно лечить

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластин — у дошкольников встречается реже, чем у взрослых, но возможно⁴. Клиническая картина онихомикоза включает несколько характерных признаков:

• Ноготь теряет прозрачность, становится жёлтым, серовато-коричневым или белым.
• Поверхность тусклая, с поперечными бороздами и неравномерным рельефом.
• Ноготь утолщается и крошится по свободному краю.
• В запущенных случаях — отслоение ногтя от ногтевого ложа (онихолизис).

Важно: изменения ногтей у ребёнка не всегда являются онихомикозом. Псориатические изменения ногтей, травматическая ониходистрофия, вросший ноготь — все они могут давать схожую картину. Без микологического подтверждения начинать длительное системное лечение не следует.

Лечение онихомикоза у дошкольников — системные антимикотики (тербинафин) длительным курсом (3–6 месяцев) в сочетании с местными формами (лак с аморолфином или циклопироксом). У детей лечение онихомикоза менее длительно, чем у взрослых, из-за более быстрого роста ногтевой пластины.

Часть 9. Пошаговый план для родителей при подозрении на грибок

Часть 10. Когда нужна консультация специалиста

Заключение

Грибковые инфекции кожи у дошкольников встречаются значительно чаще, чем принято думать, и регулярно принимаются за атопический дерматит или аллергию. Ключевое правило: «дерматит», не отвечающий на кортикостероиды или ухудшающийся на их фоне, — всегда повод заподозрить микоз.

Три основные группы возбудителей у дошкольников: дерматофиты (tinea capitis, tinea corporis), кандиды (складки), Malassezia (отрубевидный лишай). Каждая группа требует своего антимикотика — универсального не существует.

Дифференциальная диагностика с атопическим дерматитом строится на морфологии (кольцевидный ободок при дерматофитии, «дочерние» элементы при кандидозе), анамнезе (контакт с животным, курс антибиотиков) и ответе на терапию. Лампа Вуда — простой и быстрый вспомогательный инструмент.

Tinea capitis — особый случай: единственная форма дерматофитии, которую нельзя вылечить местными средствами. Требует системных антимикотиков курсом 4–8 недель. Высококонтагиозна — карантин ребёнка и осмотр контактных обязательны.

Рецидивирующий микоз — всегда повод искать источник: больные животные, бессимптомные носители в семье, повторный контакт в коллективе. Профилактика проста: индивидуальные средства гигиены, шлёпанцы в бассейне, ветеринарный контроль домашних животных.

Ещё один практический момент, который нередко упускают: грибковые инфекции у детей нередко сочетаются с другими состояниями. Ребёнок с атопическим дерматитом и стрептодермией может одновременно иметь кандидоз складок после курса антибиотиков. Tinea capitis может сочетаться с бактериальным фолликулитом. Полиинфекционные картины — не редкость. Именно поэтому при любом «нетипичном» кожном заболевании, не реагирующем на стандартную терапию, осмотр дерматолога с микологическим исследованием — обязательный следующий шаг.

Наконец, несколько слов о том, чего не надо делать: не нужно «лечить профилактически» всю семью противогрибковыми препаратами при выявлении микоза у одного ребёнка. Профилактика — это гигиена, ветеринарный осмотр животных и осмотр контактных лиц. Антимикотики назначаются только при подтверждённом заражении или, в ряде случаев, бессимптомному носителю по решению специалиста.

Источники

1. Pappas P.G. et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis // Clinical Infectious Diseases. — 2016. — Vol. 62, №4. — P. e1–e50.
2. Hay R.J. et al. Skin Infections — Global Burden and Unmet Needs // Current Opinion in Infectious Diseases. — 2021. — Vol. 34, №2. — P. 109–117.
3. Fuller L.C. et al. British Association of Dermatologists’ Guidelines for the Management of Tinea Capitis 2014 // British Journal of Dermatology. — 2014. — Vol. 171, №3. — P. 454–463.
4. Kano R. et al. Diagnosis and Treatment of Dermatophytosis // Journal of Fungi. — 2023. — Vol. 9, №2. — P. 181.
5. Verma S., Heffernan M.P. Superficial Fungal Infections // Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. — New York: McGraw-Hill, 2012.
6. Gupta A.K. et al. Antifungal Agents for Treating Tinea Capitis in Children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2018. — Issue 2.
7. Ely J.W. et al. Diagnosis and Management of Tinea Infections // American Family Physician. — 2014. — Vol. 90, №10. — P. 702–710.
8. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Педиатрия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
9. Кубанова А.А. и др. Дерматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
10. Клинические рекомендации «Микозы кожи и ее придатков у детей». — М.: Союз педиатров России / Минздрав РФ, 2021.
11. Seebacher C. et al. Onychomycosis // Mycoses. — 2007. — Vol. 50, №4. — P. 321–327.
12. El-Gohary M. et al. Topical Antifungal Treatments for Tinea Cruris and Tinea Corporis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — Issue 8.
13. Чернышова Л.А. Дерматомикозы у детей // Педиатрическая фармакология. — 2019. — Т. 16, №6. — С. 381–389.
14. Larruskain J. et al. Susceptibility of Trichophyton and Microsporum Fungal Species to Six Antifungal Drugs // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. — 2005. — Vol. 49, №10. — P. 4003–4008.
15. Piraccini B.M., Alessandrini A. Onychomycosis: A Review // Journal of Fungi. — 2015. — Vol. 1, №1. — P. 30–43.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*