Описание

Tinea corporis (гладкая кожа, «стригущий лишай»)

Что это такое

Tinea corporis — это грибковая инфекция гладкой кожи (исключая волосистую часть головы, пах, стопы и кисти), вызываемая дерматофитами. Заболевание характеризуется образованием кольцевидных, шелушащихся пятен с чёткими границами и зудом.

Tinea corporis встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто — у детей и молодых людей. Заболевание заразно, но хорошо поддаётся лечению при правильной диагностике и своевременной терапии.

Возбудители

Основными возбудителями tinea corporis являются дерматофиты трёх родов:

Источники инфекции:

• Инфицированный человек (антропофильные виды)

• Инфицированные животные (зоофильные виды — M. canis от кошек и собак, T. verrucosum от крупного рогатого скота)

• Заражённая почва (геофильные виды — редко)

Пути передачи:

• Прямой контакт с инфицированным человеком или животным

• Контакт с заражёнными предметами (одежда, полотенца, постельное бельё, спортивные коврики, сиденья)

• Аутоинокуляция (перенос грибка из другого очага — стопы, пах, ногти)

Факторы риска

• Тёплый влажный климат

• Повышенная потливость (гипергидроз)

• Ношение тесной, синтетической, влажной одежды

• Занятия спортом с тесным контактом (борьба, дзюдо, регби)

• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, химиотерапия, приём иммуносупрессантов)

• Сахарный диабет (некомпенсированный)

• Контакт с бездомными животными

• Наличие других грибковых инфекций (tinea pedis, tinea cruris, онихомикоз)

Клинические проявления

Типичная форма

Основные элементы:

• Одно или несколько кольцевидных или овальных пятен

• Чёткие, приподнятые границы (активный край) — ярко-красные, шелушащиеся, иногда с пустулами или везикулами

• Центр очага со временем бледнеет, становится гладким или слегка шелушащимся (центральное разрешение)

• Форма «кольца» — классический признак дерматофитии (отсюда название «стригущий лишай»)

Характеристики:

• Размер очагов: от 1 до 10 см (иногда сливаются в крупные полициклические очаги)

• Количество: от 1 до множественных

• Зуд: от умеренного до сильного

• Локализация: любая гладкая кожа, но чаще — открытые участки (лицо, шея, руки, плечи, спина, ягодицы)

При заражении от животных (M. canis, T. verrucosum):

• Более выраженное воспаление

• Более яркий, приподнятый активный край

• Могут быть пустулы и везикулы

• Часто множественные очаги

• Более сильный зуд

Атипичные формы (tinea incognita)

Развиваются при неправильном лечении топическими кортикостероидами (мазями с гормонами), которые подавляют воспаление и зуд, но не убивают грибок.

Проявления:

• Стертая клиническая картина (нет чёткого приподнятого края, нет центрального разрешения)

• Очаги могут быть диффузными, без чётких границ

• Воспаление минимальное

• Диагноз часто задерживается

• При отмене стероидов — «рикошетное» обострение с выраженным воспалением

Особые формы по локализации

Tinea faciei (грибок лица):

• Поражает гладкую кожу лица (исключая область бороды у мужчин)

• Часто имеет стёртую клиническую картину (солнечное облучение и частое мытьё маскируют симптомы)

• Может напоминать розацеа, себорейный дерматит, системную красную волчанку

Tinea manuum (грибок кистей):

• Поражает ладони и межпальцевые промежутки

• Часто сочетается с tinea pedis (одна рука + обе стопы — «синдром одной руки»)

• Проявления: сухость, шелушение, утолщение кожи (гиперкератоз), трещины

Tinea inguinalis (паховая форма — см. отдельную статью tinea cruris)

Tinea barbae (грибок бороды):

• Поражает область бороды и усов у мужчин

• Воспалительная форма: отёчные, болезненные, гнойные узелки, напоминающие керион

• Невоспалительная форма: поверхностные шелушащиеся пятна

Диагностика

Клиническая диагностика

Осмотр кожи с оценкой:

• Количество, размеры, форма очагов

• Наличие активного приподнятого края и центрального разрешения

• Наличие пустул, везикул, корок

• Локализация

• Зуд

Классический признак: кольцевидная форма с чёткими границами и центральным разрешением.

Лабораторная диагностика

Микроскопия с КОН (основной метод):

• Соскоб чешуек с активного края очага (не с центра!)

• Обработка 10-20% раствором КОН (калий гидроксид)

• Обнаружение септированных гифов (нитей) гриба

• Быстрый (15-30 минут), дёшевый, доступный метод

Посев на питательную среду (золотой стандарт):

• Посев материала на среду Сабуро (с хлорамфениколом и циклогексимидом)

• Инкубация при 25-27°C до 4 недель

• Идентификация возбудителя по морфологии колоний и микроскопии

• Определение чувствительности к антимикотикам (при резистентности)

ПЦР:

• Быстрая идентификация возбудителя (2-3 дня)

• Высокая чувствительность и специфичность

• Особенно полезна при отрицательной микроскопии или атипичной клинике

Лампа Вуда:

• Зелёное свечение при Microsporum canis, M. audouinii

• Отсутствие свечения при Trichophyton, Epidermophyton

• Ограниченное применение

Дифференциальная диагностика

Лечение

Общие принципы

1. Подтверждение диагноза (микроскопия/посев) — особенно при атипичных формах.

2. Лечение должно быть адекватным по длительности (не прекращать при исчезновении симптомов!).

3. При неэффективности местной терапии — переходить на системную.

4. Одновременное лечение всех очагов (если есть tinea pedis, tinea cruris, онихомикоз — лечить одновременно).

Местная терапия (основной метод при ограниченных формах)

Препараты первой линии:

Сравнение эффективности:

• Тербинафин обладает наиболее быстрым действием и самой высокой фунгицидной активностью (убивает грибок)

• Азолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол) — фунгистатические (останавливают рост), но также эффективны

Правила нанесения:

• Наносить тонким слоем на очаг, захватывая 2-3 см здоровой кожи по периферии (чтобы уничтожить латентный грибок)

• Терапию продолжать минимум 1 неделю после исчезновения симптомов

• Средняя длительность: 2-4 недели

Прогноз эффективности местной терапии:

• Ограниченные очаги (1-3, размером до 5 см) — излечение в 80-90% случаев

• Множественные очаги — эффективность ниже, часто требуется системная терапия

Системная терапия (показания)

Показания:

• Обширное поражение (>3 очагов или очаги >10 см)

• Множественные очаги

• Тяжёлое воспаление

• Иммунодефицит

• Неэффективность местной терапии (отсутствие улучшения через 2-4 недели)

• Tinea incognita (стертая форма из-за применения стероидов)

• Сочетание с tinea capitis или онихомикозом

Препараты для системной терапии:

Выбор препарата в зависимости от возбудителя:

• Trichophyton → тербинафин (препарат выбора)

• Microsporum → итраконазол или гризеофульвин (тербинафин менее эффективен)

• Неизвестный возбудитель → итраконазол (широкий спектр)

Лечение tinea incognita

• Немедленная отмена топических кортикостероидов

• Местная противогрибковая терапия (тербинафин, клотримазол) — может быть достаточно

• При обширном поражении — системная терапия (тербинафин или итраконазол)

• Возможно временное обострение (усиление зуда, покраснения) после отмены стероидов — лечить противогрибковыми и, при необходимости, коротким курсом антигистаминных

Лечение при заражении от животных (зоофильные виды)

• Системная терапия (итраконазол или гризеофульвин) часто требуется, так как воспаление более выраженное

• Местная терапия — менее эффективна

• Обследование и лечение контактных животных (кошки, собаки — к ветеринару)

Осложнения

• Вторичная бактериальная инфекция (импетиго, целлюлит) — при расчёсах

• Диссеминация (распространение на другие участки тела)

• Поствоспалительная гиперпигментация — временное потемнение кожи в месте очага (особенно у людей с тёмной кожей)

• Рубцы (редко, при глубоком воспалении)

• Хронизация процесса (при неправильном лечении, tinea incognita)

Прогноз

• Благоприятный: при своевременной диагностике и адекватной местной терапии большинство (80-90%) ограниченных очагов излечиваются за 2-4 недели.

• Обширные очаги: требуют системной терапии, излечение достигается в 90-95% случаев.

• Рецидивы: часты при недостаточной длительности лечения, использовании стероидов, наличии нелеченных других очагов (tinea pedis, онихомикоз) или контакте с инфицированным животным/человеком.

Профилактика

Первичная профилактика:

• Избегать контакта с бездомными животными

• Не пользоваться чужими полотенцами, одеждой, спортивными ковриками

• После посещения спортзала, бассейна — принять душ и тщательно высушить кожу

• Ношение свободной, дышащей одежды (особенно в жаркую погоду)

Вторичная профилактика (при выявлении случая):

• Стирка полотенец, постельного белья, одежды при 60°C

• Дезинфекция расчёсок, бритв, ножниц (спирт, кипячение)

• Лечение контактных лиц (если выявлен источник)

• При зоофильных видах — обследование и лечение домашних животных

Когда следует обратиться к врачу

• Кольцевидное пятно не проходит после 2 недель лечения безрецептурными противогрибковыми средствами

• Очаги увеличиваются в размерах или появляются новые

• Выраженное воспаление, пустулы, боль

• Поражение лица, области глаз

• Сопутствующий иммунодефицит (ВИЧ, химиотерапия, диабет)

• Сочетание с выпадением волос на голове (tinea capitis) или изменением ногтей (онихомикоз)

Краткий итог: Tinea corporis — грибковая инфекция гладкой кожи, вызываемая дерматофитами (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton). Классический признак — кольцевидное пятно с чёткими приподнятыми границами, шелушащимся активным краем и центральным разрешением. Зуд умеренный или сильный. Диагностика: микроскопия соскоба с КОН (обнаружение гифов) + посев (идентификация возбудителя).

Лечение: местное (тербинафин 1% крем, клотримазол, миконазол) — при ограниченных очагах, системное (тербинафин 250 мг/сут 2-4 недели, итраконазол 200 мг/сут 1-2 недели) — при обширном поражении, неэффективности местной терапии, иммунодефиците.

Важнейшие правила: «Не использовать стероидные мази на недиагностированные кольцевидные высыпания (риск tinea incognita)», «Лечить не менее 2-4 недель и продолжать минимум 1 неделю после исчезновения симптомов», «При наличии грибка стопы или ногтей — лечить одновременно».