Описание

Tinea pedis (эпидермофития стоп, «стопа атлета»)

Что это такое

Tinea pedis — это грибковая инфекция кожи стоп, вызываемая дерматофитами. Это самая распространённая форма дерматофитии в мире, поражающая до 25% взрослого населения. Заболевание часто хроническое, рецидивирующее, с преимущественным поражением межпальцевых промежутков и подошв.

Tinea pedis особенно часто встречается у людей, которые носят тесную обувь, имеют повышенную потливость ног, посещают общественные бани, бассейны, спортзалы. Заболевание заразно, но хорошо поддаётся лечению при правильной терапии и соблюдении гигиенических мер.

Возбудители

Основными возбудителями tinea pedis являются дерматофиты:

Источники инфекции:

• Инфицированный человек (антропофильные виды)

• Заражённые поверхности (полы в бассейнах, банях, душевых, спортзалах, раздевалках)

• Заражённая обувь и носки

• Аутоинокуляция (перенос грибка с ногтей, кистей)

Факторы риска:

• Ношение тесной, синтетической, плохо вентилируемой обуви

• Повышенная потливость ног (гипергидроз)

• Посещение общественных бань, бассейнов, саун, спортзалов

• Работа в условиях повышенной влажности (шахтёры, рыбаки, военные)

• Сахарный диабет (особенно при нейропатии и ангиопатии)

• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, химиотерапия)

• Пожилой возраст

• Наличие онихомикоза (грибка ногтей) — источник постоянной реинфекции

Клинические формы tinea pedis

Выделяют четыре основные клинические формы, которые могут сочетаться у одного пациента.

Интертригинозная (межпальцевая) форма

Самая частая форма (до 70% случаев).

Локализация: межпальцевые промежутки — чаще между 3-м и 4-м, затем между 4-м и 5-м пальцами.

Проявления:

• Мацерация (размягчение, набухание) кожи — кожа становится белой, влажной

• Шелушение, трещины (болезненные, могут кровоточить)

• Зуд (от умеренного до сильного)

• Неприятный запах (при присоединении бактериальной инфекции)

Течение: может быть острым или хроническим, часто рецидивирует.

Гиперкератотическая (мокасиновая) форма

Вторая по частоте форма (до 20-30%), вызывается преимущественно T. rubrum.

Локализация: подошвы, боковые поверхности стоп.

Проявления:

• Диффузное утолщение рогового слоя (гиперкератоз) — кожа становится грубой, сухой

• Шелушение (муковидное, отрубевидное)

• Кожа напоминает «мокасин» — сухая, утолщённая, с чёткими границами поражения

• Трещины (болезненные, особенно на пятках)

• Зуд слабый или отсутствует

• Часто сочетается с онихомикозом (грибком ногтей)

Течение: хроническое, малосимптомное, может длиться годами без лечения.

Острая язвенная форма

Тяжёлая форма, часто с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Локализация: межпальцевые промежутки, подошвы.

Проявления:

• Выраженная мацерация, эрозии, язвы (болезненные)

• Гнойные корки, отделяемое

• Отёк, покраснение, болезненность

• Зуд, жжение

• Системные симптомы: лихорадка, недомогание (при распространённой инфекции)

Осложнения: целлюлит, рожистое воспаление, лимфангит (особенно у пациентов с сахарным диабетом, венозной недостаточностью).

Везикулобуллёзная форма

Локализация: подошвы, свод стопы, межпальцевые промежутки.

Проявления:

• Пузырьки (везикулы) и пузыри (буллы) с прозрачным или мутным содержимым

• Пузыри могут сливаться в крупные (до 2-3 см) буллы

• Вскрытие пузырей → эрозии

• Зуд, жжение

• Часто вторичное инфицирование (гнойное содержимое)

Течение: острое, часто рецидивирует.

Диагностика

Клиническая диагностика

Осмотр стоп с оценкой:

• Локализация (межпальцевые промежутки, подошвы, боковые поверхности)

• Характер поражения (мацерация, шелушение, трещины, гиперкератоз, пузыри, эрозии)

• Наличие онихомикоза (изменение ногтей — утолщение, пожелтение, крошение)

Лабораторная диагностика

Микроскопия с КОН (основной метод):

• Соскоб чешуек (с активного края, со дна трещины, с края пузыря)

• Обработка 10-20% раствором КОН (калий гидроксид)

• Обнаружение септированных гифов (нитей) гриба

• Быстрый (15-30 минут), дёшевый, доступный метод

Посев на питательную среду (золотой стандарт):

• Посев материала на среду Сабуро (с хлорамфениколом и циклогексимидом)

• Инкубация при 25-27°C до 4 недель

• Идентификация возбудителя (T. rubrum, T. mentagrophytes)

• Определение чувствительности к антимикотикам (при резистентности)

ПЦР:

• Быстрая идентификация возбудителя (2-3 дня)

• Высокая чувствительность и специфичность

• Особенно полезна при отрицательной микроскопии

Дифференциальная диагностика

Лечение

Общие принципы

1. Подтверждение диагноза (микроскопия/посев) — особенно при атипичных формах.

2. Лечение должно быть адекватным по длительности (не прекращать при исчезновении симптомов!).

3. Одновременное лечение онихомикоза (если есть) — иначе рецидив tinea pedis неизбежен.

4. Гигиенические меры — обязательны для предотвращения рецидивов.

Местная терапия (основной метод при ограниченных формах)

Препараты первой линии:

Подсушивающие и противогрибковые пудры:

• Пудры с клотримазолом, миконазолом, тербинафином

• Применять после мытья ног, между пальцами

• Снижают влажность и предотвращают мацерацию

При мокнутии, мацерации:

• Примочки Бурова (5% алюминия ацетат) — 2-3 раза в день, 10-15 минут

• Затем противогрибковый крем

Длительность местной терапии:

• Интертригинозная форма: 2-4 недели

• Гиперкератотическая форма: 4-8 недель (может потребоваться комбинация с кератолитиками — салициловая кислота 5-10%, мочевина 10-20%)

• Острая язвенная/везикулобуллёзная: сначала подсушивающие примочки, затем противогрибковый крем после уменьшения острого воспаления

Прогноз эффективности местной терапии:

• Интертригинозная форма — излечение в 70-80% случаев

• Гиперкератотическая форма — излечение в 50-70% случаев (ниже из-за плохого проникновения препаратов через гиперкератоз)

Системная терапия (показания)

Показания:

• Гиперкератотическая форма (особенно с толстым роговым слоем)

• Обширное поражение (>50% подошв)

• Тяжёлая острая форма (везикулобуллёзная, язвенная)

• Неэффективность местной терапии (отсутствие улучшения через 4 недели)

• Иммунодефицит

• Сочетание с онихомикозом (особенно если поражено >3 ногтей или есть поражение матрикса)

Препараты для системной терапии:

Выбор препарата:

• T. rubrum → тербинафин (наиболее эффективен)

• T. mentagrophytes → тербинафин или итраконазол

• Неизвестный возбудитель → тербинафин или итраконазол

Лечение острой язвенной и везикулобуллёзной формы

1. Удаление пузырей и мацерированной кожи (врачом!)

2. Примочки Бурова (5% алюминия ацетат) — 3-4 раза в день, 15-20 минут

3. Подсушивающие повязки (с риванолом, этакридином лактатом)

4. При вторичной бактериальной инфекции — системные антибиотики (цефалексин, клиндамицин, амоксициллин+клавуланат)

5. Противогрибковый крем — после уменьшения острого воспаления (через 3-7 дней)

6. При тяжёлом течении — системная терапия тербинафином или итраконазолом

Лечение гиперкератотической формы

1. Кератолитики (салициловая кислота 5-10% мазь, мочевина 10-20% крем) — наносить на ночь под окклюзию (целлофан + носок), 5-10 дней

2. Затем противогрибковый крем (тербинафин, клотримазол) — 2-4 недели

3. При неэффективности — системная терапия (тербинафин 250 мг/сут 4-6 недель)

Профилактика рецидивов (обязательна!)

Гигиенические меры:

• Тщательно высушивать межпальцевые промежутки после мытья (можно феном)

• Ежедневно менять носки

• Носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетику)

• Носить дышащую обувь (кожа, текстиль), избегать тесной обуви

• Обрабатывать внутреннюю поверхность обуви противогрибковым спреем (клотримазол, тербинафин) 1 раз в неделю

• Не ходить босиком в общественных банях, бассейнах, спортзалах (использовать резиновые шлёпанцы)

• Использовать противогрибковые пудры (клотримазол, миконазол) ежедневно

Лечение онихомикоза:

• Если есть грибок ногтей — обязательно лечить (системная терапия), иначе tinea pedis будет рецидивировать

Поддерживающая терапия:

• После излечения — противогрибковая пудра 2-3 раза в неделю

• При повышенной потливости — подсушивающие пудры (уротропин, формидрон — с осторожностью, могут вызывать раздражение)

Осложнения

Прогноз

• Интертригинозная форма: при адекватной местной терапии и соблюдении гигиенических мер излечение в 70-80% случаев. Рецидивы часты (до 50% в течение года) при несоблюдении профилактики.

• Гиперкератотическая форма: хуже поддаётся местной терапии (излечение 50-70%), часто требует системной терапии.

• Острая язвенная/везикулобуллёзная форма: при своевременном лечении излечение в 80-90%, но может потребоваться системная терапия.

• При сопутствующем онихомикозе: без лечения ногтей рецидив tinea pedis неизбежен (более 90% в течение года).

Когда следует обратиться к врачу

• Зуд, жжение, шелушение, мацерация в межпальцевых промежутках не проходят после 2 недель лечения безрецептурными средствами

• Появление пузырей, эрозий, язв

• Покраснение, отёк, боль (признаки вторичной инфекции)

• Лихорадка, недомогание

• Сахарный диабет (любая форма tinea pedis требует наблюдения врача)

• Поражение ногтей (онихомикоз) — требуется системная терапия

Краткий итог: Tinea pedis («стопа атлета») — грибковая инфекция стоп, вызываемая дерматофитами (T. rubrum — 70-90%, T. mentagrophytes — 10-30%). Клинические формы: интертригинозная (мацерация, трещины между пальцами), гиперкератотическая (утолщение подошв, «мокасиновая стопа»), острая язвенная (эрозии, язвы) и везикулобуллёзная (пузыри, пузырьки).

Диагностика: микроскопия соскоба с КОН (обнаружение гифов), посев (идентификация возбудителя). Лечение: местное (тербинафин, клотримазол, миконазол) — 2-4 недели; системное (тербинафин 250 мг/сут 2-6 недель, итраконазол) — при гиперкератотической форме, неэффективности местной терапии, сочетании с онихомикозом, иммунодефиците.

Профилактика: высушивать межпальцевые промежутки, менять носки ежедневно, носить дышащую обувь, обрабатывать обувь противогрибковыми спреями, использовать противогрибковые пудры.

Ключевые правила: «Сухие межпальцевые промежутки — ключ к излечению», «Лечим ногти — иначе стопы не вылечить», «При диабете — любая трещина может стать язвой».