Описание

Грибковые инфекции кожи (микозы)

Что это такое

Микозы (грибковые инфекции кожи) — это группа заболеваний, вызываемых патогенными грибами, поражающими кожу, волосы и ногти. Наиболее распространёнными возбудителями являются дерматофиты — грибы, которые питаются кератином (белком, входящим в состав кожи, волос и ногтей).

Грибковые инфекции кожи чрезвычайно распространены: дерматофития стоп (эпидермофития) поражает до 25% взрослого населения мира, а грибок ногтей (онихомикоз) встречается у 10-15% взрослых. Заболевание заразно, но хорошо поддаётся лечению при правильной диагностике и своевременной терапии.

Возбудители

Основные возбудители микозов кожи — дерматофиты трёх родов:

Реже встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida (вызывают кандидоз кожи и слизистых) и плесневые грибы (редкие возбудители онихомикоза).

Классификация и клинические формы

Грибковые инфекции классифицируют по локализации поражения.

Tinea pedis (эпидермофития стоп, «стопа атлета»)

Самая распространённая форма дерматофитии, поражающая до 25% взрослых. Развитию способствует повышенная потливость, ношение тесной обуви, посещение общественных бань, бассейнов, спортзалов.

Клинические формы tinea pedis:

Диагностика: обычно клиническая, при сомнениях — микроскопия соскоба с КОН.

Лечение tinea pedis:

• Местное (основное): противогрибковые кремы (тербинафин, клотримазол, миконазол, кетоконазол) — наносить 1-2 раза в день, курс 2-4 недели.

• Системное (при тяжёлых формах, неэффективности местного лечения): тербинафин 250 мг/сут 2-6 недель или итраконазол 200 мг/сут 2-4 недели.

• Подсушивающие средства: противогрибковые пудры (миконазол), примочки Бурова (5% алюминия ацетат) при мокнутии.

• Профилактика рецидивов: тщательное высушивание межпальцевых промежутков после мытья, ношение дышащей обуви, смена носков, использование подсушивающих пудр.

Осложнения: при острой язвенной форме — высокий риск вторичной бактериальной инфекции (целлюлит, рожистое воспаление, лимфангит).

Tinea corporis (гладкая кожа, «стригущий лишай»)

Поражение гладкой кожи (исключая волосистую часть головы, пах, стопы). Чаще болеют дети, но встречается у всех возрастов.

Проявления:

• Кольцевидные или овальные пятна с чёткими границами

• Активный край ярко-красный, шелушащийся, возвышается над кожей

• Центр очага со временем бледнеет и шелушится (классическое «кольцо»)

• Зуд (от умеренного до сильного)

• Может быть один очаг или множественные (при заражении от животных — часто множественные)

Дифференциальный диагноз: экзема, псориаз, гранулема annulare, герпес.

Лечение tinea corporis:

• Местное (основное): тербинафин 1% крем, клотримазол 1% крем, миконазол, эконазол. Наносить 1-2 раза в день, курс 2-4 недели (продолжать минимум 1 неделю после исчезновения симптомов).

• Системное (при обширном поражении, неэффективности местного лечения, иммунодефиците): тербинафин 250 мг/сут 2-4 недели или итраконазол 200 мг/сут 1-2 недели.

Важное предупреждение: при выраженном воспалении на фоне грибковой инфекции можно коротким курсом (до 7 дней) добавить гидрокортизон 1% крем, но кортикостероиды никогда не должны применяться изолированно на грибковых поражениях — это приводит к стёртой клинической картине (tinea incognita) и хронизации процесса.

Tinea cruris (эпидермофития паховая, «зуд атлета»)

Поражение паховой области, внутренней поверхности бёдер, реже — мошонки. Чаще болеют мужчины (из-за анатомических особенностей — влажность между мошонкой и бедром).

Факторы риска: тёплый влажный климат, ношение тесной влажной одежды, ожирение.

Проявления:

• Красные, шелушащиеся кольцевидные очаги в паховых складках

• Активный край яркий, иногда с пустулами

• Сильный зуд

• Часто сочетается с tinea pedis (заражение из очага на стопах при одевании)

Дифференциальный диагноз: кандидоз (поражает мошонку, эрозии, сателлитные пустулы), себорейный дерматит, псориаз, эритразма.

Лечение tinea cruris:

• Местное: тербинафин, клотримазол, миконазол — 1-2 раза в день, курс 2-4 недели.

• Системное — при распространённом поражении или резистентности к местной терапии.

Профилактика: ношение свободного хлопчатобумажного белья, тщательное высушивание паховой области после душа, присыпки, лечение tinea pedis.

Tinea capitis (стригущий лишай волосистой части головы)

Грибковое поражение кожи головы и волос. Встречается почти исключительно у детей (чаще 3-7 лет), у взрослых — редко (обычно при иммунодефиците).

Возбудители: Trichophyton tonsurans (антропофильный, современная эпидемиология), Microsporum canis (зоофильный, от кошек и собак).

Проявления:

• Очаги алопеции (облысения) с шелушением

• Обломанные волосы на уровне 1-3 мм («чёрные точки» — при Trichophyton)

• Сероватые чешуйки на поверхности очага

• Зуд (выраженность варьирует)

• Увеличение затылочных и шейных лимфоузлов

Керион (kerion) — воспалительная форма tinea capitis: болезненный, отёчный, гнойный инфильтрат с пустулами и корками, может приводить к рубцовой алопеции.

Диагностика: микроскопия (обнаружение спор и гифов), лампа Вуда (зелёное свечение при Microsporum, не светится при Trichophyton), посев, ПЦР.

Лечение tinea capitis — только системное! Топические средства неэффективны (не проникают в волосяной фолликул).

Важно: при керионе может потребоваться добавление пероральных кортикостероидов (преднизолон 1-2 мг/кг/сут 1-2 недели) для уменьшения воспаления и предотвращения рубцовой алопеции.

Дополнительные меры:

• Шампуни с сульфидом селена или кетоконазолом (2 раза в неделю) — уменьшают выделение спор в окружающую среду

• Обследование и лечение контактных лиц (особенно членов семьи) — до 14% бессимптомных детей являются носителями

Tinea unguium (онихомикоз — грибок ногтей)

Грибковое поражение ногтевых пластинок (чаще на ногах, реже — на руках). Очень распространён (10-15% взрослых), часто сочетается с tinea pedis.

Возбудители: дерматофиты (Trichophyton rubrum — 90%), дрожжи (Candida), плесневые грибы.

Проявления:

• Утолщение ногтевой пластины (подногтевой гиперкератоз)

• Изменение цвета (жёлтый, коричневый, беловатый)

• Деформация ногтя, ломкость, крошение

• Отслойка ногтя от ногтевого ложа (онихолизис)

Диагностика: микроскопия соскоба (обнаружение гифов), посев (идентификация возбудителя), ПЦР.

Лечение онихомикоза:

Прогноз: полное излечение достигается у 60-80% при адекватной терапии, но рецидивы часты (до 20-30% в течение 3 лет).

Диагностика грибковых инфекций

Диагностические признаки на коже:

• Кольцевидная форма очага с чёткими границами

• Активный шелушащийся приподнятый край

• Центральное разрешение (классическая «кольцевидная» форма)

• Зуд

Однако диагноз без лабораторного подтверждения может быть ненадёжным, так как многие другие заболевания (экзема, псориаз, гранулема annulare) могут имитировать tinea.

Лечение грибковых инфекций

Общие принципы

1. Подтверждение диагноза (клиника + микроскопия/посев) — избегать эмпирического лечения без подтверждения.

2. Выбор препарата зависит от локализации, распространённости, возбудителя, иммунного статуса.

3. Длительность лечения должна быть адекватной (не прекращать при исчезновении симптомов!).

4. Комбинированная терапия (местное + системное) при тяжёлых формах.

Местные противогрибковые препараты (первая линия при ограниченных формах)

Сравнение препаратов при tinea pedis: кетоконазол и миконазол показали сравнимую клиническую эффективность, но кетоконазол обеспечивает более быстрое разрешение симптомов.

Системные противогрибковые препараты

Выбор системного препарата в зависимости от возбудителя:

• Trichophyton → тербинафин (наиболее эффективен)

• Microsporum → гризеофульвин или итраконазол (тербинафин малоэффективен против Microsporum)

• Смешанная инфекция / вид не определён → итраконазол (широкий спектр)

Профилактика и контроль распространения

Профилактика рецидивов и распространения:

• Частая смена и стирка одежды, постельного белья, полотенец (при 60°C)

• Избегать использования чужих полотенец, расчёсок, обуви

• Тщательное высушивание межпальцевых промежутков и паховых складок после душа

• Использование подсушивающих пудр (противогрибковые пудры — миконазол, клотримазол)

• Ношение дышащей обуви, смена носков 1-2 раза в день

• Лечение контактных лиц (особенно при tinea capitis — обследование всех членов семьи)

• При зоофильных грибах (Microsporum canis) — обследование и лечение домашних животных (кошек, собак)

Для детей с tinea capitis: после начала лечения (обычно через 2 недели) они могут возвращаться в школу — риск передачи минимален при правильной терапии.

Рецидивирующие инфекции и резистентность

При рецидивирующих грибковых инфекциях необходимо:

1. Подтверждение диагноза (микроскопия/посев)

2. Исключение факторов риска (иммунодефицит, сахарный диабет, контакт с инфицированными животными или людьми)

3. Исключение tinea incognita (изменённая клиническая картина из-за применения топических кортикостероидов)

4. Антимикробная резистентность (описана резистентность к тербинафину, итраконазолу, гризеофульвину)

5. Рассмотреть назначение системной терапии (при неэффективности местной)

6. При сохраняющейся инфекции — повторное микологическое исследование с определением чувствительности

7. Направление к дерматологу при неэффективности лечения

Прогноз

• Благоприятный: при своевременной диагностике и адекватной терапии большинство микозов гладкой кожи и стоп полностью излечиваются за 2-6 недель.

• Онихомикоз: полное излечение достигается у 60-80% пациентов, но требует длительной терапии (3-12 месяцев) и имеет высокий риск рецидивов (20-30% в течение 3 лет).

• Tinea capitis: при правильном лечении прогноз благоприятный, но при керионе возможна рубцовая алопеция.

• Рецидивы: часты при недостаточной длительности лечения, использовании неправильных препаратов (комбинированные со стероидами), несоблюдении гигиенических мер, наличии нелеченных очагов (например, tinea pedis как источник рецидива tinea cruris).

Краткий итог: Грибковые инфекции кожи (микозы) — распространённые заболевания, вызываемые дерматофитами. Основные формы: tinea pedis (стопы), tinea corporis (гладкая кожа), tinea cruris (паховая область), tinea capitis (волосистая часть головы), tinea unguium (онихомикоз).

Диагностика основана на клинической картине и подтверждается микроскопией с КОН и/или посевом. Лечение: местные противогрибковые (тербинафин, клотримазол, миконазол) — при ограниченных формах; системные (тербинафин, итраконазол, гризеофульвин) — при распространённых, тяжёлых формах, tinea capitis и онихомикозе.

Важнейшие правила: подтверждать диагноз лабораторно, не использовать стероиды изолированно (tinea incognita), лечить контактных лиц (особенно при tinea capitis), проводить лечение адекватной длительности. При рецидивах искать причины (реинфекция, иммунодефицит, резистентность).