Описание

Отрубевидный (разноцветный) лишай

Что это такое

Отрубевидный лишай (pityriasis versicolor, tinea versicolor) — это хроническая поверхностная грибковая инфекция рогового слоя кожи, вызываемая дрожжами рода Malassezia. Заболевание характеризуется появлением на коже множественных шелушащихся пятен различного цвета (от белого до розового и коричневого), которые не загорают и становятся особенно заметными на фоне загорелой кожи.

Вопреки распространённому мнению, отрубевидный лишай не заразен и не связан с недостаточной гигиеной. Возбудитель является частью нормальной микрофлоры кожи человека и в норме не вызывает заболеваний.

Возбудитель

Возбудителями отрубевидного лишая являются липофильные (жиролюбивые) дрожжи рода Malassezia — представители нормальной микрофлоры кожи человека. Наиболее часто обнаруживаются:

Около 90% здоровых людей являются носителями сапрофитной (непатогенной) формы гриба. Под влиянием предрасполагающих факторов происходит трансформация из непатогенной формы почкующейся бластоспоры в патогенную мицелиальную (нитевидную) форму.

Эпидемиология

• Возраст: преимущественно поражает подростков и молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет, но может встречаться у лиц любой возрастной категории. Дети до 7 лет болеют редко.

• Пол: частота заболевания примерно одинакова у мужчин и женщин.

• Распространённость: в тропических регионах достигает 50%, в регионах с умеренным климатом — 1-4%.

• Сезонность: чаще регистрируется в жаркое и влажное время года, склонен к рецидивам в летние месяцы.

Факторы риска

Эндогенные (внутренние) факторы:

• Повышенная потливость (гипергидроз)

• Изменение химического состава пота

• Жирная кожа (себорея)

• Снижение физиологического шелушения эпидермиса

• Эндокринные нарушения (сахарный диабет)

• Иммунодефицитные состояния (ВИЧ — отрубевидный лишай относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям)

• Генетическая предрасположенность (вероятность заболевания у родственников 1-2-й линии составляет 22-48%)

• Вегетативно-сосудистые нарушения

• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

• Беременность

Экзогенные (внешние) факторы:

• Высокая температура и влажность окружающей среды

• Применение гормональных контрацептивов

• Приём системных кортикостероидов или иммуносупрессантов

• Использование жирных косметических средств

• Ношение синтетической, плохо вентилируемой одежды

Механизм развития

В норме грибы Malassezia мирно сосуществуют с человеком, питаясь липидами кожного сала. При действии предрасполагающих факторов (жара, влажность, повышенное потоотделение, иммуносупрессия) гриб переходит из дрожжевой формы в мицелиальную (нитевидную), которая и вызывает поражение рогового слоя.

Изменение цвета кожи при отрубевидном лишае связано с двумя механизмами:

1. Гипопигментация (светлые пятна): гриб продуцирует азелаиновую кислоту, которая ингибирует (подавляет) фермент тирозиназу в меланоцитах, нарушая синтез меланина. В результате поражённые участки не загорают и остаются светлыми на фоне загорелой кожи.

2. Гиперпигментация (тёмные пятна): возникает из-за воспалительной реакции, гиперкератоза и образования крупных меланосом. Чаще наблюдается у людей со светлой кожей.

Характерное отрубевидное шелушение обусловлено действием фермента кератиназы, разрыхляющей роговой слой.

Симптомы

Характер высыпаний

Заболевание чаще всего протекает без субъективных ощущений (не болит, не чешется). У некоторых пациентов наблюдается лёгкий зуд. Основная жалоба — косметический дефект.

Первичные элементы: нерезко очерченные пятна диаметром от 3 до 5 мм, круглой или овальной формы, без воспалительных явлений.

Цвет пятен варьирует (отсюда название «разноцветный»):

• Розовый

• Желтоватый

• Коричневый

• Белый (на загорелой коже)

Характерные признаки:

• Пятна часто множественные, могут сливаться, образуя крупные очаги с полициклическими очертаниями

• При поскабливании на поверхности пятен определяется мелкопластинчатое шелушение (симптом Бенье-Мещерского, или симптом «стружки»), напоминающее отруби

• Пятна не загорают, становятся особенно заметными на фоне загорелой кожи

• В центральной части крупных очагов может определяться лёгкая псевдоатрофия

Локализация

Типичная локализация:

• Грудь

• Верхняя часть спины

• Плечи

• Задняя поверхность шеи

Атипичная локализация:

• Волосистая часть головы (волосы при этом не поражаются)

• Лицо (особенно у детей)

• Ушные раковины и заушные складки

• Кисти

• Голени

• Паховая и подмышечная области

Отрубевидный лишай никогда не встречается на ладонях, подошвах и слизистых оболочках.

Особые формы

Tinea versicolor alba (белый отрубевидный лишай): характеризуется полной депигментацией при отсутствии какого-либо шелушения. Депигментация не связана напрямую с экранирующими свойствами колоний гриба и может возникать на участках, не подвергавшихся солнечному облучению.

Диагностика

Клиническая диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины:

• Наличие множественных пятен различного цвета на типичных участках (грудь, спина, плечи)

• Отрубевидное шелушение (симптом Бенье-Мещерского)

• Отсутствие воспалительных явлений

• Усиление проявлений после пребывания на солнце

Физикальные методы

Проба Бальзера (йодная проба): поражённые участки смазываются 2-5% настойкой йода. Рыхлый роговой слой интенсивно впитывает йод, и пятна становятся более тёмными, чем окружающая здоровая кожа.

Люминесцентная диагностика (лампа Вуда): под ультрафиолетовым излучением очаги отрубевидного лишая дают характерное жёлто-зелёное или медно-красное свечение.

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование (основной метод): проводится соскоб чешуек с очагов поражения. Чешуйки обрабатываются 10-20% раствором едкого калия (КОН) и исследуются под микроскопом. Диагностически значимым является обнаружение:

• Коротких изогнутых нитей мицелия (гифов) диаметром 2-4 мкм

• Крупных круглых и овальных спор с двухконтурной оболочкой в виде скоплений, напоминающих «гроздья винограда»

Общая картина описывается как «спагетти и фрикадельки».

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение отрубевидного лишая должно быть комплексным и включать местную терапию, а в резистентных случаях — системные противогрибковые препараты. Важно информировать пациента, что восстановление нормальной пигментации происходит медленно (месяцы) даже после уничтожения грибка.

Местная терапия (основной метод)

Препараты первой линии:

Важные особенности применения:

• При обширном поражении рекомендуется обрабатывать всю кожу от шеи до колен, а не только видимые очаги (грибок может присутствовать на клинически здоровой коже)

• Шампуни с кетоконазолом или сульфидом селена эффективны не только для волосистой части головы, но и для кожи туловища

• После исчезновения пятен лечение рекомендуется продолжить ещё 3-7 дней для предотвращения раннего рецидива

Системная терапия (показания)

Показания:

• Обширное поражение кожи

• Частые рецидивы (более 2 раз в год)

• Неэффективность местной терапии

• Иммунодефицитные состояния

Препараты для системной терапии:

Важно: кетоконазол для приёма внутрь противопоказан для лечения отрубевидного лишая из-за риска серьёзного поражения печени.

Прогноз и восстановление пигментации

• Грибок погибает в течение 1-2 недель лечения

• Шелушение исчезает через несколько дней после начала терапии

• Восстановление нормальной пигментации происходит медленно — от нескольких месяцев до 1-2 лет

• Скорость восстановления цвета зависит от типа кожи и степени загара

Рецидивы и профилактика

Отрубевидный лишай склонен к рецидивам, поскольку возбудитель является частью нормальной микрофлоры кожи и полностью элиминировать его невозможно. Частота рецидивов высока, особенно в жаркое и влажное время года.

Профилактические меры

Для всех пациентов после лечения:

• Тщательно высушивать кожу после душа (особенно складки)

• Носить свободную хлопчатобумажную одежду

• Избегать жирных косметических средств на коже туловища

• Принимать душ после физической активности, вызывающей потоотделение

При частых рецидивах (профилактическая терапия):

• Противогрибковый шампунь (кетоконазол или сульфид селена) 1 раз в неделю в течение 5-10 минут на кожу туловища

• Противогрибковый крем 1 раз в месяц

• Мыло с пиритионом цинка для ежедневного использования

Сезонная профилактика: за 1-2 месяца до начала летнего сезона рекомендуется провести профилактический курс местными препаратами.

Прогноз

• Прогноз для жизни благоприятный

• Заболевание не опасно, не переходит в рак, не поражает внутренние органы

• Без лечения может сохраняться годами, периодически обостряясь в тёплое время года

• При правильном лечении удаётся достичь клинического излечения, но рецидивы возможны

• Косметический дефект (изменение цвета кожи) может сохраняться длительное время даже после уничтожения грибка

Краткий итог: Отрубевидный лишай — это распространённая, незаразная грибковая инфекция кожи, вызываемая дрожжами Malassezia. Проявляется множественными шелушащимися пятнами различного цвета на груди, спине и плечах. Пятна не загорают, становясь особенно заметными летом.

Диагностика основана на характерном виде высыпаний, симптоме Бенье-Мещерского, положительной йодной пробе и обнаружении типичных элементов гриба под микроскопом. Лечение преимущественно местное (противогрибковые шампуни и кремы). Восстановление нормальной пигментации происходит медленно (месяцы). Рецидивы часты, поэтому необходимы профилактические меры.

Ключевое правило: «Лечить нужно всю кожу туловища, а не только пятна» и «После лечения — профилактика, иначе рецидив неизбежен».