Описание

Tinea cruris (эпидермофития паховая, «зуд атлета»)

Что это такое

Tinea cruris — это грибковая инфекция кожи паховой области, внутренней поверхности бёдер, ягодиц и промежности, вызываемая дерматофитами. Заболевание характеризуется кольцевидными, шелушащимися пятнами с чёткими границами и сильным зудом.

Tinea cruris встречается преимущественно у взрослых мужчин (из-за анатомических особенностей — влажность в пахово-мошоночной области) и значительно реже у женщин. Заболевание часто сочетается с tinea pedis (грибком стоп) и онихомикозом.

Возбудители

Основными возбудителями tinea cruris являются дерматофиты:

Источники инфекции:

• Инфицированный человек (антропофильные виды)

• Аутоинокуляция (перенос грибка из другого очага — стопы, кисти, ногти)

• Заражённые предметы (полотенца, постельное бельё, одежда, спортивные коврики)

Факторы риска:

• Мужской пол (в 3-5 раз чаще)

• Повышенная потливость (гипергидроз)

• Ношение тесного, синтетического, влажного белья

• Ожирение (кожные складки, трение, влажность)

• Тёплый влажный климат

• Занятия спортом с тесным контактом и повышенным потоотделением

• Наличие tinea pedis, tinea corporis, онихомикоза (источник аутоинокуляции)

• Сахарный диабет

• Иммунодефицитные состояния

Клинические проявления

Типичная форма

Локализация:

• Паховые складки

• Внутренняя поверхность бёдер (проксимальная треть)

• Мошонка (редко, при Trichophyton rubrum)

• Ягодицы, перианальная область

• Нижняя часть живота

• Поражается обычно с двух сторон (билатерально)

Проявления:

• Кольцевидные или овальные пятна с чёткими границами

• Активный край ярко-красный, приподнятый, шелушащийся, иногда с пустулами или везикулами

• Центр очага бледнеет, становится гладким или слегка шелушащимся (центральное разрешение)

• Кольца могут сливаться, образуя полициклические очаги

• Сильный зуд (часто мучительный, усиливающийся при ходьбе, физической нагрузке, в жаркую погоду)

• Жжение, дискомфорт

Характерная особенность: мошонка обычно не поражается (в отличие от кандидоза, который часто затрагивает мошонку). Поражение мошонки при tinea cruris встречается редко, в основном при T. rubrum.

Атипичные формы

Tinea incognita (стертая форма):

• Развивается при неправильном лечении топическими кортикостероидами (мази с гормонами)

• Нет чёткого приподнятого края, нет центрального разрешения

• Воспаление минимальное

• Диагноз часто задерживается

• При отмене стероидов — «рикошетное» обострение

Воспалительная форма:

• Выраженное покраснение, отёк

• Пустулы, везикулы, корки

• Мокнутие, эрозии

• Присоединение вторичной бактериальной инфекции (неприятный запах, гнойное отделяемое)

Диагностика

Клиническая диагностика

Осмотр паховой области, внутренней поверхности бёдер, ягодиц с оценкой:

• Локализация (поражение паховых складок, внутренней поверхности бёдер, ягодиц)

• Форма очагов (кольцевидная, полициклическая)

• Наличие активного приподнятого края и центрального разрешения

• Наличие пустул, везикул, корок

• Состояние мошонки (обычно не поражена)

Лабораторная диагностика

Микроскопия с КОН (основной метод):

• Соскоб чешуек с активного края очага

• Обработка 10-20% раствором КОН (калий гидроксид)

• Обнаружение септированных гифов (нитей) гриба

• Быстрый (15-30 минут), дёшевый, доступный метод

Посев на питательную среду (золотой стандарт):

• Посев материала на среду Сабуро (с хлорамфениколом и циклогексимидом)

• Инкубация при 25-27°C до 4 недель

• Идентификация возбудителя (T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum)

• Определение чувствительности к антимикотикам (при резистентности)

ПЦР:

• Быстрая идентификация возбудителя (2-3 дня)

• Высокая чувствительность и специфичность

• Особенно полезна при отрицательной микроскопии

Лампа Вуда:

• Не используется (дерматофиты в паховой области не дают характерного свечения)

Дифференциальная диагностика

Лечение

Общие принципы

1. Подтверждение диагноза (микроскопия/посев) — особенно при атипичных формах.

2. Лечение должно быть адекватным по длительности (не прекращать при исчезновении симптомов!).

3. Одновременное лечение других очагов (tinea pedis, онихомикоз, tinea corporis) — иначе рецидив неизбежен.

4. Гигиенические меры — обязательны для предотвращения рецидивов.

Местная терапия (основной метод)

Препараты первой линии:

Правила нанесения:

• Наносить тонким слоем на очаг, захватывая 2-3 см здоровой кожи по периферии

• Терапию продолжать минимум 1 неделю после исчезновения симптомов

• Средняя длительность: 2-4 недели

При мокнутии, выраженном воспалении:

• Примочки Бурова (5% алюминия ацетат) — 2-3 раза в день, 10-15 минут

• Затем противогрибковый крем (после высыхания)

Прогноз эффективности местной терапии:

• Излечение в 80-90% случаев при соблюдении режима

• Рецидивы часты (до 50% в течение года) при несоблюдении гигиенических мер

Системная терапия (показания)

Показания:

• Обширное поражение

• Хроническое, рецидивирующее течение

• Неэффективность местной терапии (отсутствие улучшения через 4 недели)

• Иммунодефицит

• Сопутствующий онихомикоз или распространённая tinea pedis

Препараты для системной терапии:

Выбор препарата:

• T. rubrum → тербинафин

• T. mentagrophytes → тербинафин или итраконазол

• E. floccosum → итраконазол или тербинафин

Лечение tinea incognita

• Немедленная отмена топических кортикостероидов

• Местная противогрибковая терапия (тербинафин, клотримазол)

• При обширном поражении — системная терапия

• Возможно временное обострение (усиление зуда, покраснения) после отмены стероидов

Профилактика рецидивов (обязательна!)

Гигиенические меры:

• Тщательно высушивать паховую область после душа (можно феном)

• Носить свободное хлопчатобумажное бельё (не синтетику, не тесное)

• Ежедневно менять нижнее бельё

• Избегать ношения влажного белья (после тренировок, плавания — сразу переодеваться)

• При ожирении — использовать подсушивающие пудры (тальк, оксид цинка) в складках

Лечение других очагов:

• Tinea pedis (грибок стоп) — обязательно лечить (местно или системно)

• Онихомикоз (грибок ногтей) — лечить системно

• Tinea corporis (гладкая кожа) — лечить местно или системно

Поддерживающая терапия:

• После излечения — противогрибковая пудра (клотримазол, миконазол) 2-3 раза в неделю в паховую область

• При повышенной потливости — подсушивающие пудры

Осложнения

Прогноз

• Благоприятный: при своевременной диагностике и адекватной местной терапии излечение в 80-90% случаев.

• Рецидивы: часты (до 50% в течение года) при несоблюдении гигиенических мер, наличии нелеченного tinea pedis или онихомикоза, ожирении, повышенной потливости.

• Хроническое течение: при недостаточной длительности лечения, использовании стероидов, нелеченных сопутствующих очагах.

Когда следует обратиться к врачу

• Зуд, шелушение, кольцевидные пятна в паховой области не проходят после 2-4 недель лечения безрецептурными средствами

• Выраженное воспаление, пустулы, мокнутие

• Поражение мошонки (исключить кандидоз)

• Сахарный диабет (любая форма tinea cruris требует наблюдения врача)

• Рецидивы более 2-3 раз в год

• Сочетание с tinea pedis или онихомикозом (требуется системная терапия)

Краткий итог: Tinea cruris («зуд атлета») — грибковая инфекция паховой области, вызываемая дерматофитами (T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum). Встречается преимущественно у взрослых мужчин. Факторы риска: повышенная потливость, ношение тесного синтетического белья, ожирение, наличие tinea pedis или онихомикоза.

Клинические проявления: кольцевидные пятна с чёткими приподнятыми шелушащимися границами и центральным разрешением, сильный зуд. Мошонка обычно не поражается (в отличие от кандидоза).

Диагностика: микроскопия соскоба с КОН (обнаружение гифов), посев (идентификация возбудителя). Лечение: местное (тербинафин 1% крем, клотримазол, миконазол) — 2-4 недели, системное (тербинафин 250 мг/сут 2-4 недели) — при обширном поражении, рецидивах, неэффективности местной терапии.

Профилактика: тщательное высушивание паховой области, ношение хлопчатобумажного белья, ежедневная смена белья, лечение tinea pedis и онихомикоза.

Ключевые правила: «Мошонка не поражена — думай о дерматофите, поражена — о кандидозе», «Лечим стопы и ногти — иначе пах не вылечить», «Сухие складки — ключ к излечению».