Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об инсульте — внезапной катастрофе мозгового кровообращения, которая каждые несколько секунд происходит где-то в мире и каждые четыре минуты уносит жизнь человека в России. Инсульт — вторая по частоте причина смерти и первая причина стойкой инвалидности у взрослых. Но при этом большинство смертей и необратимых последствий можно предотвратить — если знать, что происходит, быстро распознать симптомы и немедленно вызвать помощь. Именно «быстро» здесь решает всё: при ишемическом инсульте каждую минуту гибнет почти два миллиона нейронов.

Мы разберём, что происходит в мозге при ишемическом инсульте (когда сосуд закупоривается тромбом) и при геморрагическом инсульте (когда сосуд разрывается). Объясним, почему «пенумбра» — зона вокруг погибшей ткани — является главным объектом спасательной медицины. Расскажем об инструменте FAST (метод распознавания симптомов инсульта за 60 секунд) и о том, какие симптомы требуют немедленного вызова скорой помощи. Обсудим транзиторную ишемическую атаку — «предупредительный выстрел» перед инсультом. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Что такое инсульт и почему каждая минута на счету

1.1. Определение

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, при котором гибнет часть ткани головного мозга. Причина — либо прекращение кровотока в определённой зоне мозга из-за закупорки сосуда (ишемический инсульт), либо кровоизлияние в мозговую ткань или пространство вокруг мозга из-за разрыва сосуда (геморрагический инсульт).

Мозг — орган с колоссальными энергетическими потребностями и нулевым запасом энергии. Он потребляет 20% кислорода и глюкозы всего тела, но не имеет собственных запасов ни того, ни другого. Прекращение кровотока на несколько секунд — потеря сознания. На несколько минут — необратимая гибель нейронов.¹

1.2. «Время — мозг»: цифры, которые объясняют всё

Знаменитая фраза «time is brain» («время — мозг») в неврологии — не метафора, а буквальная арифметика. При типичном ишемическом инсульте каждую минуту без лечения гибнет:

• Около 1,9 миллиона нейронов;¹
• Около 14 миллиардов синапсов (мест соединения между нейронами);
• Около 12 километров миелинизированных нервных волокон.

Средний ишемический инсульт «стареет» на 3,6 года за каждый час без лечения. Вот почему решение вызвать скорую помощь в первые минуты после появления симптомов — это решение о том, сколько мозга удастся спасти.

1.3. Эпидемиология в России

В России ежегодно происходит около 400 000 инсультов. Смертность в острой фазе — около 20–25%. Из выживших у 80% остаются стойкие неврологические нарушения; около 20% нуждаются в постоянном уходе.¹

При этом в тех центрах, где инсульт лечат по современному протоколу (тромболизис — внутривенное введение препарата, растворяющего тромб, и/или механическая тромбэктомия — эндоваскулярное удаление тромба), исходы существенно лучше: доля пациентов с хорошим функциональным восстановлением выше, смертность ниже.

Часть 2. Ишемический инсульт: когда сосуд закупоривается

2.1. Что происходит в мозге

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) составляет около 80–85% всех инсультов. Механизм: прекращение кровотока в бассейне одного из мозговых сосудов вызывает ишемию — кислородное голодание клеток мозга.

В зоне ишемии возникают два концентрических круга с принципиально разной судьбой.

Центральный круг — ядро инфаркта (core). Это зона немедленной гибели нейронов — ткань, в которой кровоток снижен критически. Нейроны здесь погибают в течение нескольких минут. Восстановить их невозможно.

Вокруг ядра — пенумбра (ischemic penumbra), что в переводе с латыни означает «полутень». Это зона ишемически повреждённой, но ещё живой ткани. Кровоток в пенумбре снижен ниже нормы, но не до нуля — нейроны не погибли, но функционально «выключены» и погибнут через несколько часов, если кровоток не восстановить.²

Именно пенумбра — главная мишень экстренного лечения инсульта. Восстановление кровотока (реперфузия) в первые часы возвращает пенумбру к жизни. Именно поэтому каждая минута имеет значение — каждую минуту пенумбра «переходит» в ядро.

2.2. Три механизма ишемического инсульта

Ишемический инсульт — не одна болезнь, а несколько механизмов с разными источниками и разной стратегией профилактики:

• Кардиоэмболический инсульт — тромб, образовавшийся в сердце (чаще всего при фибрилляции предсердий — хаотичном нарушении сердечного ритма), отрывается и с током крови «летит» в мозг, закупоривая один из мозговых сосудов. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) является причиной каждого пятого ишемического инсульта;²
• Атеротромботический инсульт — атеросклеротическая бляшка на стенке крупной мозговой или сонной артерии (жировые отложения, суживающие просвет сосуда) разрывается, на её поверхности образуется тромб, который закупоривает сосуд на месте или отрывается и несётся дальше;
• Лакунарный инсульт — поражение мелких пронизывающих артерий мозга на фоне длительной артериальной гипертензии (повышенного артериального давления) и сахарного диабета. Образуются небольшие (лакунарные) очаги инфаркта в глубоких структурах мозга — базальных ганглиях, внутренней капсуле, мосту.

2.3. TOAST-классификация: зачем знать механизм

Разграничение механизмов ишемического инсульта принципиально важно для профилактики повторного инсульта. При кардиоэмболическом инсульте на фоне фибрилляции предсердий — показаны антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови). При атеротромботическом — антиагреганты (аспирин, клопидогрел) и статины (препараты, снижающие уровень холестерина). При лакунарном — прежде всего жёсткий контроль артериального давления.

Именно поэтому при поступлении в стационар с инсультом пациент получает не «таблетки от инсульта», а дифференцированное лечение в зависимости от установленного механизма.²

Часть 3. Геморрагический инсульт: когда сосуд разрывается

3.1. Внутримозговое кровоизлияние

Геморрагический инсульт составляет около 15–20% всех инсультов, но даёт несоразмерно высокую смертность — до 40–50% в первый месяц. Он возникает, когда сосуд в мозге разрывается и кровь изливается в мозговую ткань, образуя гематому (скопление крови). Гематома сдавливает окружающую ткань, вызывает отёк мозга и повышение внутричерепного давления.

Основная причина внутримозгового кровоизлияния — хроническая артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление), вызывающая изменения стенок мелких артерий с их последующим разрывом. Реже — амилоидная ангиопатия (патологическое отложение белка амилоида в стенках мозговых сосудов), антикоагулянтная терапия, опухоли, артериовенозные мальформации (аномальные сосудистые сплетения).³

3.2. Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровотечение в субарахноидальное пространство (пространство между паутинной и мягкой оболочками мозга, заполненное спинномозговой жидкостью). В большинстве случаев причина — разрыв мозговой аневризмы (патологического мешкообразного выпячивания сосудистой стенки). Аневризмы могут годами существовать, не давая симптомов, и разорваться при физической нагрузке, половом акте, дефекации — любом резком повышении артериального давления.

Клинически субарахноидальное кровоизлияние проявляется молниеносной «громовой болью» — сильнейшей головной болью в жизни, достигающей максимума за секунды. Нередко сопровождается кратковременной потерей сознания, тошнотой, рвотой, ригидностью (болезненным напряжением) затылочных мышц.³

3.3. Ключевое отличие геморрагического инсульта от ишемического

Принципиально важный факт: лечение ишемического и геморрагического инсульта принципиально различается. Тромболизис (введение препарата, растворяющего тромб) при ишемическом инсульте спасает жизни и восстанавливает функции. При геморрагическом инсульте тот же тромболизис смертельно опасен — он усилит кровотечение.

Именно поэтому до начала специфического лечения инсульта необходима компьютерная томография (КТ) головного мозга — для разграничения ишемического и геморрагического вариантов. Самому пациенту и его родственникам разграничить их по симптомам невозможно. Это задача врача с доступом к нейровизуализации.³

Часть 4. Как распознать инсульт: метод FAST за 60 секунд

4.1. Почему нужен простой тест

Симптомы инсульта могут показаться странными, пугающими, нетипичными. Человек рядом с пострадавшим нередко теряется: «может, устал», «может, выпил», «может, само пройдёт». Именно для таких ситуаций разработан простой и быстрый тест, позволяющий за 60 секунд оценить наиболее характерные симптомы инсульта.

4.2. Тест FAST (УДАР): четыре шага

FAST — аббревиатура из английских слов, в России адаптированная как УДАР:

• У — Улыбка (Face — Лицо). Попросите человека улыбнуться. При инсульте улыбка асимметрична — один угол рта опускается или не двигается. Угол рта может быть опущен даже в покое. Это признак пареза (слабости) лицевого нерва;⁴
• Д — Движение рук (Arms — Руки). Попросите поднять обе руки одновременно и удержать их перед собой с закрытыми глазами в течение 10 секунд. При инсульте одна рука опускается или вовсе не поднимается — признак пареза (слабости) в руке;
• А — Артикуляция (Speech — Речь). Попросите произнести простую фразу, например «Сегодня хорошая погода». При инсульте речь невнятная, смазанная (дизартрия — нарушение произношения), или человек не может подобрать слова (афазия — нарушение речи), или вовсе не понимает обращённую речь;
• Р — Решение (Time — Время). Если хотя бы один из трёх признаков присутствует — звоните в скорую немедленно. Запомните время появления симптомов: врачу это критически важно для принятия решения о тромболизисе (лечение возможно только в первые 4,5 часа от начала симптомов).

4.3. Расширенный тест BE-FAST: не пропустить задний инсульт

Тест FAST хорошо выявляет поражение средней мозговой артерии — наиболее частую локализацию. Но инсульт в бассейне позвоночных и базилярной артерий (снабжающих задние отделы мозга — мозжечок, мост, затылочные доли) даёт другие симптомы, которые FAST может пропустить. Для этого предложено расширение теста до BE-FAST:

• B — Balance (Равновесие): внезапное нарушение равновесия, неустойчивость, шаткость походки, падение без причины;⁴
• E — Eyes (Глаза): внезапное нарушение зрения — двоение, выпадение поля зрения, внезапная слепота на один или оба глаза.

Это важно именно потому, что инсульт в задней черепной ямке (в мозжечке или стволе мозга) нередко принимают за «головокружение» или «отравление» и теряют драгоценные часы.

Часть 5. Полный список симптомов инсульта

5.1. Симптомы, требующие немедленного вызова скорой помощи

Помимо симптомов из тестов FAST и BE-FAST, инсульт может проявляться рядом других симптомов. Все они имеют одну общую черту: возникают внезапно, без видимой причины, у человека, который только что был в норме.

• Внезапная сильная головная боль — «самая сильная в жизни», не похожая на обычные боли, достигающая максимума за секунды (характерна для субарахноидального кровоизлияния — кровотечения в пространство вокруг мозга);⁴
• Внезапное онемение или слабость в лице, руке или ноге — особенно если эти симптомы односторонние;
• Внезапная спутанность сознания — человек не понимает, где находится, не узнаёт близких, отвечает невпопад;
• Внезапные нарушения зрения — потеря зрения на один или оба глаза, двоение;
• Внезапное сильное головокружение с нарушением координации — особенно в сочетании с другими симптомами;
• Внезапная трудность при ходьбе — шаткость, падение, потеря равновесия без причины.

5.2. Что НЕ является симптомом инсульта

Важно и обратное: не все «острые» неврологические симптомы — инсульт. Мигрень с аурой даёт схожие симптомы (зрительные, чувствительные, речевые) — но они нарастают постепенно в течение 5–20 минут и проходят за час. Симптомы инсульта возникают внезапно и не проходят.

Эпилептический приступ с постиктальным (послеприступным) параличом (паралич Тодда) тоже может имитировать инсульт. Гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови) у больного сахарным диабетом — ещё один имитатор. В условиях скорой помощи и стационара эти диагнозы разграничат — но действия при любом подозрении на инсульт одинаковы: вызвать скорую немедленно.

Часть 6. Транзиторная ишемическая атака: предупреждение, которое нельзя игнорировать

6.1. Что такое транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — кратковременное нарушение мозгового кровообращения, при котором симптомы инсульта полностью проходят, как правило, в течение нескольких минут, максимум 24 часов. Фактически — «мини-инсульт», при котором кровоток нарушился, но восстановился до гибели ткани.

Транзиторная ишемическая атака — не «ложная тревога» и не повод вздохнуть с облегчением. Это экстренное состояние, сигнализирующее о высоком ближайшем риске настоящего инсульта.

Риск инсульта в течение 48 часов после транзиторной ишемической атаки составляет 3–10%, в течение 7 дней — до 15%, в течение 3 месяцев — 10–20%.⁵

6.2. Почему «прошло само» — опасная иллюзия

Именно потому что симптомы при транзиторной ишемической атаке проходят, большинство пациентов не обращаются за помощью. «Рука онемела, но потом отошло», «не мог говорить минут десять, потом всё нормально». И они уходят домой — без обследования, без лечения, с высоким риском настоящего инсульта в ближайшие дни.

Транзиторная ишемическая атака требует экстренной госпитализации так же, как и инсульт — для установления причины (эмбол из сердца? атеросклеротическая бляшка в сонной артерии?) и немедленного начала профилактической терапии.⁵

Часть 7. Факторы риска инсульта: что можно и нельзя изменить

7.1. Модифицируемые факторы риска

• Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) — наиболее значимый фактор риска и ишемического, и геморрагического инсульта. Контроль давления снижает риск инсульта на 35–40%;⁶
• Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — хаотичное нарушение сердечного ритма, при котором в предсердиях образуются тромбы, способные «полететь» в мозг; антикоагулянтная терапия снижает этот риск на 60–70%;
• Сахарный диабет — повреждает сосудистую стенку и ускоряет атеросклероз;
• Курение — удваивает риск инсульта; через 5 лет после отказа от курения риск возвращается к среднепопуляционному;
• Высокий уровень холестерина — способствует формированию атеросклеротических бляшек в мозговых и сонных артериях;
• Избыточная масса тела и ожирение;
• Злоупотребление алкоголем;⁶
• Малоподвижный образ жизни;
• Стеноз (сужение) сонной артерии — атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет артерии более чем на 70%, может быть устранена хирургически (каротидная эндартерэктомия — операция по удалению бляшки из сонной артерии).

7.2. Немодифицируемые факторы риска

• Возраст — риск инсульта удваивается каждые 10 лет после 55 лет;⁶
• Мужской пол — мужчины болеют инсультом в молодом и среднем возрасте чаще; женщины — в пожилом;
• Отягощённый семейный анамнез — инсульт у близких родственников до 65 лет;
• Ранее перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака.

7.3. Особые факторы риска у женщин

Ряд факторов риска специфичен именно для женщин:

• Мигрень с аурой (подробно разобрана в предыдущей статье серии);⁶
• Приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстроген, — особенно в сочетании с курением и мигренью с аурой;
• Преэклампсия и эклампсия в анамнезе (осложнения беременности с резким повышением давления);
• Гестационный диабет (сахарный диабет, развившийся во время беременности).

Часть 8. Лечение инсульта: что происходит в первые часы

8.1. Тромболизис: растворить тромб лекарством

При ишемическом инсульте главная цель лечения в первые часы — восстановление кровотока. Метод выбора при своевременном поступлении — системный тромболизис: внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (тАП, препарат альтеплаза) — фермента, растворяющего тромб.

Тромболизис эффективен и доказанно снижает смертность и инвалидизацию. Но он имеет строгое временное окно: не позднее 4,5 часов от появления симптомов. После этого риски превышают пользу — вероятность геморрагической трансформации (пропитывания зоны инфаркта кровью) возрастает.⁷

Именно поэтому время появления симптомов — не формальность. Если пациент «проснулся с инсультом» и неизвестно, когда именно появились симптомы — это усложняет решение о тромболизисе. Для таких случаев разработаны протоколы с МРТ-критериями (магнитно-резонансная томография позволяет оценить давность очага).

8.2. Механическая тромбэктомия: достать тромб катетером

Механическая тромбэктомия — удаление тромба из крупного мозгового сосуда с помощью эндоваскулярного катетера (тонкой трубки, вводимой через бедренную артерию). Специальное устройство — стент-ретривер (складной металлический «захват») захватывает тромб и извлекает его.

Тромбэктомия революционизировала лечение инсультов при окклюзии (закупорке) крупных артерий — средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии, базилярной артерии. Временное окно более широкое, чем для тромболизиса: до 24 часов от появления симптомов при отборе пациентов по данным нейровизуализации (компьютерной томографии с перфузией или МРТ).⁷

Результаты впечатляют: у пациентов с окклюзией крупного сосуда, получивших тромбэктомию, полное или значительное восстановление достигается в 3–4 раза чаще, чем без вмешательства.

8.3. Что НЕ надо делать при подозрении на инсульт

• Не давать анальгетики, не снижать давление самостоятельно — до осмотра врача;⁴
• Не давать аспирин до исключения геморрагического инсульта — при кровоизлиянии аспирин смертельно опасен;
• Не укладывать горизонтально без подушки — голова должна быть приподнята на 30°, если нет нарушения сознания;
• Не ждать, «может само пройдёт» — именно эти слова уносят жизни. Транзиторная ишемическая атака проходит сама, но это не повод не вызвать скорую.

Часть 9. Инсульт: пошаговые действия свидетеля

Часть 10. Когда вызвать скорую помощь немедленно

Сводная таблица: ишемический и геморрагический инсульт — ключевые различия

Таблица 1. Ишемический и геморрагический инсульт: сравнительная характеристика

Примечание: разграничить ишемический и геморрагический инсульт по симптомам невозможно — необходима нейровизуализация. До осмотра врача — не давать никаких лекарств.³

Заключение

Инсульт — медицинская катастрофа, исход которой критически зависит от скорости реакции. При ишемическом инсульте каждую минуту гибнет почти два миллиона нейронов, а временное окно для тромболизиса (введения препарата, растворяющего тромб) составляет 4,5 часа. Механическая тромбэктомия (удаление тромба катетером) расширяет это окно до 24 часов — но только в специализированных центрах.

Тест FAST (УДАР) — четыре шага за 60 секунд: асимметрия улыбки, опускание руки, нарушение речи, немедленный вызов скорой с фиксацией времени симптомов — позволяет распознать инсульт в домашних условиях.

Транзиторная ишемическая атака (кратковременное нарушение мозгового кровообращения) — не «ложная тревога», а экстренная ситуация: риск инсульта в ближайшие 48 часов после неё — 3–10%. Симптомы «прошли сами» — это не повод не вызвать скорую.

Геморрагический инсульт — при «громовой боли» (сильнейшей головной боли, достигшей максимума за секунды) — скорую немедленно. Тромболизис при геморрагическом инсульте смертельно опасен; поэтому до осмотра врача и нейровизуализации — никаких лекарств.

---

Источники

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации: Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Москва: МЗ РФ, 2021.
2. Saver J.L. Time is brain — quantified. Stroke. 2006;37(1):263–266.
3. Greenberg S.M. et al. Intracerebral hemorrhage. New England Journal of Medicine. 2023;388(14):1294–1308.
4. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Stroke: key facts. Geneva: WHO, 2023.
5. Rothwell P.M. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study). Lancet. 2007;370(9596):1432–1442.
6. Feigin V.L. et al. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014;383(9913):245–254.
7. Berkhemer O.A. et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke (MR CLEAN). New England Journal of Medicine. 2015;372(1):11–20.
8. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management. NICE guideline NG128. London: NICE, 2019 (updated 2022).
9. Скоромец А.А. и др. Нервные болезни: учебное пособие. 11-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2021.
10. Яхно Н.Н. и др. Болезни нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд. Москва: Медицина, 2019.
11. Sacco R.L. et al. An updated definition of stroke for the 21st century. Stroke. 2013;44(7):2064–2089.
12. Powers W.J. et al. 2019 AHA/ASA guideline for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke. 2019;50(12):e344–e418.
13. Суслина З.А. и др. Сосудистые заболевания мозга. 3-е изд. Москва: МЕДпресс-информ, 2020.
14. Katan M., Luft A. Global burden of stroke. Seminars in Neurology. 2018;38(2):208–211.
15. Hacke W. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke (ECASS 3). New England Journal of Medicine. 2008;359(13):1317–1329.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*