Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о состоянии, с которым сталкивается каждый второй мужчина старше 50 лет, — доброкачественной гиперплазии предстательной железы, или ДГПЖ. «Мне поставили ДГПЖ и назначили таблетки — как долго их принимать?», «врач говорит, что нужна операция, но я слышал, что теперь есть лазер — чем это отличается?», «у папы сильно увеличена простата, он плохо мочится — когда нужна операция, а когда достаточно лечиться таблетками?», «после ТУР простаты прошёл год, а симптомы вернулись — почему?» — такие вопросы на урологическом приёме не прекращаются. Лечение ДГПЖ за последние двадцать лет изменилось радикально: сегодня существует целый арсенал методов — от таблеток до малоинвазивных процедур, от лазерной вапоризации до роботизированной хирургии.

Мы разберём, что такое ДГПЖ и почему она вызывает симптомы. Объясним, как устроена ступенчатая система лечения — от наблюдения до операции. Расскажем о каждой группе препаратов и каждом методе вмешательства — их эффективности, преимуществах и ограничениях. Поговорим о том, как выбирается метод для конкретного пациента. И дадим практические ориентиры: что обсудить с урологом при выборе лечения.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Что такое ДГПЖ и почему она вызывает симптомы

1.1. Суть заболевания

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — разрастание (гиперплазия) железистой и стромальной ткани простаты, которое происходит в центральных зонах железы, окружающих уретру. В отличие от рака простаты, ДГПЖ — доброкачественный процесс без злокачественного потенциала. Тем не менее он существенно снижает качество жизни и при отсутствии лечения прогрессирует.¹

ДГПЖ развивается практически у всех мужчин при достаточной продолжительности жизни — по данным аутопсийных исследований, признаки гиперплазии простаты выявляются у 50% мужчин в возрасте 50 лет, у 75% — в 70 лет и у 90% — в 80 лет. Но симптоматический ДГПЖ, нарушающий качество жизни, развивается у значительно меньшей части.

1.2. Почему возникают симптомы

Гиперплазия простаты вызывает симптомы через два механизма:¹

• Механический компонент — увеличенная ткань простаты сдавливает уретру, создавая инфравезикальную обструкцию. Чем больше объём аденомы, тем выраженнее сужение.
• Динамический компонент — избыточный тонус гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря, не связанный с размером железы. Именно поэтому небольшая простата может давать выраженные симптомы, а большая — умеренные.

Следствие обструкции: детрузор (мышца мочевого пузыря) вынужден работать с повышенной нагрузкой → гипертрофия детрузора → нестабильность детрузора → ургентные позывы, учащение мочеиспускания, ноктурия. При длительном течении — декомпенсация детрузора → остаточная моча → риск инфекции и почечной недостаточности.

1.3. Симптомы ДГПЖ и их оценка по МШСП

Симптомы ДГПЖ делятся на два класса:

• Обструктивные — слабая струя мочи, затруднённое начало мочеиспускания, прерывистость струи, ощущение неполного опорожнения, необходимость натуживания.
• Ирритативные (накопительные) — учащённые позывы (поллакиурия), срочные позывы (ургентность), ночные мочеиспускания (ноктурия), недержание мочи.

Тяжесть симптомов оценивается по шкале МШСП (Международная шкала симптомов простаты, МШСП): 0–7 баллов — лёгкие; 8–19 — умеренные; 20–35 — тяжёлые.¹

Часть 2. Ступенчатый подход к лечению

2.1. Принцип «наблюдательного выжидания»

Не каждый пациент с ДГПЖ нуждается в немедленном лечении. При лёгких симптомах (МШСП 0–7) без осложнений — активное наблюдение является обоснованной тактикой:²

• Ежегодная оценка симптомов по МШСП.
• УЗИ простаты и измерение остаточной мочи раз в год.
• Урофлоуметрия при динамике жалоб.
• Рекомендации по образу жизни: ограничение жидкости вечером, кофеина и алкоголя; тренировка мочевого пузыря; регулярная физическая активность.

При нарастании симптомов или появлении осложнений — переход к медикаментозному лечению.

2.2. Показания к обязательному активному лечению

Независимо от субъективной тяжести симптомов, активное лечение абсолютно показано при:²

• Рецидивирующая острая задержка мочи.
• Хроническая почечная недостаточность, обусловленная обструкцией.
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей вследствие остаточной мочи.
• Рецидивирующая гематурия, связанная с ДГПЖ.
• Камни мочевого пузыря, образовавшиеся на фоне ДГПЖ.
• Значительная остаточная моча (более 300 мл) с нарастанием.

Часть 3. Медикаментозное лечение: препараты первой линии

3.1. α-Блокаторы: быстрое улучшение симптомов

α₁-Адреноблокаторы — наиболее широко назначаемые препараты при ДГПЖ. Они блокируют α₁-адренорецепторы в гладкой мускулатуре простаты, шейки мочевого пузыря и уретры → расслабление гладкой мускулатуры → снижение динамического компонента обструкции → улучшение мочеиспускания.³

Представители и их особенности:

• Тамсулозин (Омник, Фокусин и аналоги) — высокоселективный к α₁A-рецепторам простаты; минимальное влияние на системное давление; принимается 1 раз в сутки. Наиболее часто назначаемый в мире α-блокатор при ДГПЖ.
• Силодозин (Уроксатрал) — ещё более высокоселективный к α₁A-рецепторам; хорошая переносимость.
• Алфузозин — умеренная селективность; меньше влияет на эякуляцию.
• Доксазозин — дополнительный антигипертензивный эффект; применяется у пациентов с ДГПЖ + артериальная гипертензия.

Начало эффекта — быстрое, в течение 1–2 недель. α-Блокаторы улучшают Q_max в среднем на 1,5–3 мл/сек и снижают балл МШСП на 4–7 пунктов. Они не уменьшают объём простаты и не замедляют прогрессирование болезни.

Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия (снижение давления при вставании); ретроградная эякуляция (особенно у силодозина); головокружение. Необходимо сообщить офтальмологу о приёме α-блокатора перед операцией на катаракте — синдром дряблой радужки (СДРГ).

3.2. Ингибиторы 5-α-редуктазы: уменьшение объёма простаты

Ингибиторы 5-α-редуктазы (финастерид, дутастерид) блокируют фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ) — основной гормон, стимулирующий рост простаты. Результат: уменьшение объёма простаты в среднем на 25–30% в течение 6–12 месяцев.³

Ключевые особенности:

• Начало эффекта — медленное: клинически значимое улучшение через 3–6 месяцев; максимальный эффект через 12 месяцев.
• Снижают риск задержки мочи и необходимости операции на 57% при длительном применении.
• Эффективны преимущественно при простате более 40 мл — при маленькой простате результат незначителен.
• Снижают ПСА примерно вдвое — при мониторинге ПСА на фоне терапии нужно удвоить результат для правильной оценки риска рака.

Побочные эффекты: снижение либидо, эректильная дисфункция, снижение объёма эякулята — у 5–8% пациентов, чаще в первые 6 месяцев. Препараты принимаются пожизненно — при отмене объём простаты возвращается к исходному в течение 3–6 месяцев.

3.3. Комбинированная терапия: синергия двух классов

Комбинация α-блокатора и ингибитора 5-α-редуктазы обеспечивает быстрый эффект α-блокатора (снижение симптомов в первые недели) и долгосрочное уменьшение объёма от ингибитора 5-α-редуктазы. Исследование МЛСОП и последующие мета-анализы показали: комбинация снижает риск прогрессирования ДГПЖ (задержка мочи, необходимость операции) значительно лучше монотерапии.³

Показана пациентам с умеренными и тяжёлыми симптомами при объёме простаты более 40 мл, а также при ПСА более 1,5 нг/мл (что указывает на высокий риск прогрессирования). Фиксированная комбинация: дутастерид + тамсулозин (Дуодарт).

3.4. Ингибиторы ФДЭ-5: тадалафил при ДГПЖ

Тадалафил (Сиалис, 5 мг ежедневно) является единственным ингибитором ФДЭ-5, зарегистрированным для лечения ДГПЖ (а также ЭД). Механизм при ДГПЖ: расслабление гладкой мускулатуры простаты и мочевого пузыря через NO-цГМФ-путь → снижение динамической обструкции.³

Особенно показан пациентам с сочетанием ДГПЖ и эректильной дисфункции — решает обе проблемы одним препаратом. Не рекомендован при выраженном снижении функции почек или при приёме нитратов.

3.5. Антихолинергические препараты и β₃-агонисты при ДГПЖ

При преобладании ирритативных симптомов (гиперактивный мочевой пузырь на фоне ДГПЖ) — к α-блокатору добавляют:

• М-холинолитики (солифенацин, толтеродин, дарифенацин) — снижают сократимость детрузора → уменьшают учащение и ургентность. С осторожностью при остаточной моче более 150–200 мл — риск острой задержки.
• Мирабегрон (β₃-агонист) — расслабляет детрузор; не несёт риска задержки мочи, как м-холинолитики; применяется при ирритативных симптомах, в том числе при невозможности использовать холинолитики.³

Часть 4. Хирургическое лечение: когда таблеток недостаточно

4.1. Показания к хирургическому лечению

Переход от медикаментозного к хирургическому лечению обосновывается при:⁴

• Абсолютных показаниях (см. часть 2.2) — задержка мочи, ХПН, рецидивирующие ИМП, гематурия, камни мочевого пузыря.
• Недостаточном эффекте медикаментозного лечения при умеренных и тяжёлых симптомах.
• Нежелании пациента принимать таблетки пожизненно.
• Непереносимости медикаментозной терапии.

4.2. Трансуретральная резекция простаты (ТУР): «золотой стандарт»

Трансуретральная резекция простаты (ТУР-П) — наиболее распространённая операция при ДГПЖ во всём мире; является «историческим» золотым стандартом, с которым сравниваются все новые методы.⁴

Суть: через уретру вводится резектоскоп; ткань аденомы удаляется петлёй под электрическим током (монополярной или биполярной) кусочками — «стружками». Стружки вымываются ирригационной жидкостью.

Эффективность: Q_max улучшается на 100–150% (удваивается или утраивается), МШСП снижается на 15 и более пунктов. Долгосрочные результаты отличные — у большинства пациентов эффект сохраняется 10–15 лет.

Ограничения традиционной монополярной ТУР-П:

• ТУР-синдром — разведение крови гипотонической ирригационной жидкостью (физраствор нельзя использовать при монополярной); снижается при биполярной ТУР-П.
• Ретроградная эякуляция — у 65–90% пациентов.
• Кратковременная госпитализация и катетер на 2–3 дня.
• Оптимальный размер простаты для ТУР-П — до 80–100 мл.

4.3. Биполярная ТУР-П: усовершенствованный стандарт

Биполярная технология позволяет использовать физиологический раствор в качестве ирригационной жидкости, практически исключая ТУР-синдром. По эффективности сопоставима с монополярной; предпочтительна как более безопасный вариант.⁴

4.4. Открытая простатэктомия: для больших аденом

Для простаты объёмом более 80–100 мл исторически применялась открытая аденомэктомия — удаление аденомы через разрез в надлобковой области. Высокоэффективна, но требует длительного восстановления. Сегодня всё больше вытесняется лазерными методами и лапароскопическими/роботическими вмешательствами.⁴

Часть 5. Лазерные методы: настоящее и будущее

5.1. Голмиевая лазерная энуклеация простаты (ГЛЭП)

ГЛЭП (голмиевая лазерная энуклеация простаты) — сегодня наиболее обоснованная альтернатива ТУР-П и открытой аденомэктомии. Голмиевый лазер используется для отделения («энуклеации») гиперплазированных долей простаты вдоль хирургической капсулы — как при открытой операции, но через уретру. Удалённые доли измельчаются морцеллятором и эвакуируются.⁵

Ключевые преимущества ГЛЭП:

• Применима при простате любого размера — нет ограничений по объёму (в отличие от ТУР-П). Исследования показали ГЛЭП эффективным при железах более 200 мл.
• Результаты сопоставимы с открытой аденомэктомией при значительно меньшей травматичности.
• Меньшая кровопотеря — гемостатический эффект голмиевого лазера позволяет безопасно оперировать пациентов на антикоагулянтах.
• Короткий срок катетеризации и госпитализации.
• Долгосрочные результаты: риск повторного вмешательства — менее 2% в течение 10 лет.

ГЛЭП является рекомендацией уровня A по ЕАУ для простаты более 80 мл и требует высокой квалификации хирурга — кривая обучения составляет около 50 операций.

5.2. Фотоселективная вапоризация простаты (ФВП, «зелёный лазер»)

ФВП (фотоселективная вапоризация простаты) — «зелёный лазер» (калий-титанил-фосфатный, КТФ или литий боратный). Лазерный луч мгновенно испаряет («вапоризирует») ткань аденомы слой за слоем с одновременным гемостазом.⁵

Преимущества: быстрый гемостаз, применим у пациентов на антикоагулянтах, короткая госпитализация. Ограничения: не подходит для очень крупных желёз (более 80 мл); отсутствие морфологического материала (ткань испаряется, а не удаляется).

5.3. Тулиевая лазерная энуклеация (ТЛЭП) и другие лазеры

Тулиевый лазер (ТЛЭП, ТЛЭП) — альтернатива голмиевому для энуклеации простаты; по эффективности сопоставим с ГЛЭП. Диодный лазер применяется для вапоризации. Каждый лазерный метод имеет свою нишу, и выбор нередко определяется опытом конкретного хирурга и оснащённостью клиники.

Часть 6. Малоинвазивные методы лечения

6.1. Простатический уретральный лифт (UroLift)

UroLift — принципиально новая концепция лечения ДГПЖ. Специальные имплантаты («скобки») устанавливаются через цистоскоп и механически «раздвигают» доли простаты, освобождая просвет уретры — без иссечения, вапоризации и резекции ткани.⁵

Ключевое преимущество: сохранение эякуляторной функции — в отличие от ТУР-П (65–90% ретроградной эякуляции), UroLift практически не влияет на эякуляцию. Это принципиально для молодых мужчин, планирующих отцовство.

Ограничения: эффективен при умеренных симптомах; простата не более 80 мл; средняя доля простаты существенно снижает эффективность. Не заменяет ТУР-П при тяжёлой обструкции.

6.2. Водяная паровая абляция (Rezum)

Rezum — метод термической деструкции ткани аденомы паром под давлением. Стерильный пар вводится в ткань простаты через иглу под цистоскопическим контролем. Пар конденсируется → выделяет энергию → термическая гибель клеток. Некроз рассасывается в течение нескольких недель → объём простаты уменьшается.⁵

Преимущества: амбулаторная процедура; местная или седативная анестезия; сохранение эякуляторной функции у большинства; применима при простате до 80–150 мл включая среднюю долю.

Ограничения: требует катетеризации на 1–2 недели после процедуры; симптомы ухудшаются в первые недели до рассасывания некроза; долгосрочные данные (более 5 лет) пока менее обширны, чем для ТУР-П или ГЛЭП.

6.3. Трансуретральная игольчатая абляция (ТУИА) и другие устаревающие методы

ТУИА, трансуретральная термотерапия (ТУТТ) и ряд других методов активно применялись в 1990–2000-х годах. Сегодня они значительно уступают по эффективности современным лазерным методам и UroLift и практически вышли из рутинной практики в большинстве специализированных центров.

6.4. Эмболизация простатических артерий (ЭПА)

Эмболизация простатических артерий (ЭПА) — рентгенохирургическая процедура: через катетер, введённый в бедренную или лучевую артерию, вводятся микросферы, перекрывающие кровоснабжение простаты → ишемия → постепенное уменьшение объёма железы.⁵

Преимущества: без разреза и без введения инструментов в мочевые пути; сохранение эякуляции; применима при очень крупных простатах и у пациентов с высоким хирургическим риском.

Ограничения: долгосрочные результаты уступают ТУР-П и ГЛЭП — более высокий риск повторного вмешательства. По рекомендациям ЕАУ ЭПА — опция для отдельных пациентов, а не стандарт первой линии. Выполняется интервенционными радиологами в специализированных центрах.

Часть 7. Роботическая и лапароскопическая хирургия при ДГПЖ

7.1. Роботическая аденомэктомия

Для крупных аденом (более 80–100 мл), которые ранее требовали открытой операции, сегодня применяется роботическая аденомэктомия (РАП) — удаление аденоматозной ткани через небольшие проколы брюшной стенки с использованием роботической системы da Vinci.⁵

Преимущества по сравнению с открытой операцией: меньшая кровопотеря, более быстрое восстановление, меньший риск осложнений. По эффективности сопоставима с открытой аденомэктомией и ГЛЭП при крупных железах. Доступна в крупных специализированных центрах.

Часть 8. Как выбрать метод: индивидуализированный подход

8.1. Факторы, влияющие на выбор лечения

Выбор метода лечения ДГПЖ — совместное решение пациента и уролога, учитывающее множество факторов:⁴

• Объём простаты — определяет доступность разных методов: малые железы (<30 мл) — UroLift, Rezum, ТУР-П; средние (30–80 мл) — любой метод; крупные (>80 мл) — ГЛЭП, открытая аденомэктомия, роботическая хирургия, ЭПА.
• Тяжесть симптомов — лёгкие → наблюдение/медикаменты; умеренные → медикаменты или малоинвазивные; тяжёлые или осложнения → операция.
• Наличие средней доли — некоторые методы (UroLift) менее эффективны при выраженной средней доле.
• Сексуальная функция и желание сохранить эякуляцию — принципиальный вопрос для молодых пациентов. UroLift, Rezum, ЭПА сохраняют эякуляцию; ТУР-П — как правило, вызывает ретроградную эякуляцию.
• Приём антикоагулянтов — лазерные методы (ГЛЭП, ФВП) и ЭПА безопаснее при продолжении антикоагулянтной терапии.
• Общий хирургический риск и сопутствующие заболевания.
• Предпочтения пациента и доступность метода в данном регионе.

8.2. Оперировать или продолжать таблетки

Пациент с умеренными симптомами, принимающий α-блокатор с хорошим эффектом, — правомерно продолжает терапию. Пациент, «устал» от ежедневного приёма таблеток и хочет решить проблему радикально — обоснован переход к операции. Пациент с нарастающей остаточной мочой или повторной задержкой — должен оперироваться. Это не однозначные алгоритмы, а разговор с урологом.

Часть 9. Мифы о лечении ДГПЖ

Часть 10. Сводная таблица: методы лечения ДГПЖ

Таблица 1. Современные методы лечения ДГПЖ: эффективность, объём простаты и ключевые особенности

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план для пациента с ДГПЖ

Заключение

Лечение ДГПЖ сегодня — это широкий и постоянно расширяющийся арсенал методов: от ежедневных таблеток до амбулаторных малоинвазивных процедур и высокоточных лазерных операций. Правильный выбор определяется не «модностью» метода, а индивидуальными характеристиками: объёмом железы, тяжестью симптомов, наличием осложнений, желанием сохранить эякуляторную функцию и образом жизни пациента.

Три ключевых принципа: медикаментозное лечение — обоснованная первая линия при умеренных симптомах и отсутствии осложнений, но не решает проблему при крупной железе или декомпенсации; ГЛЭП при объёме более 80 мл сегодня является операцией выбора по рекомендациям ЕАУ; сохранение эякуляции возможно при UroLift, Rezum и ЭПА — это важный вопрос обсудить до выбора метода.

Финальный ориентир: ДГПЖ — хроническое, но хорошо управляемое заболевание. При правильно подобранном лечении подавляющее большинство мужчин возвращаются к нормальному мочеиспусканию и качеству жизни. Главное — не игнорировать симптомы в надежде «само пройдёт» и не откладывать визит к урологу до острой задержки мочи.

---

Источники

1. Gratzke C., et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Urology. 2015; 67(6): 1099–1109. Также: Клинические рекомендации «ДГПЖ». Российское общество урологов (РОУ) / Минздрав РФ, 2023.
2. McConnell J.D., et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia (МЛСОП). New England Journal of Medicine. 2003; 349(25): 2387–2398. Также: Пушкарь Д.Ю. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: современное лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Roehrborn C.G., Siami P., Barkin J. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic ДГПЖ (КомбАТ). European Urology. 2010; 57(1): 123–131. Также: Клинические рекомендации «Медикаментозное лечение ДГПЖ». Минздрав РФ, 2023.
4. Ahyai S.A., et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from ДГПЖ. European Urology. 2010; 58(3): 384–397. Также: Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
5. Gravas S., et al. EAU Guidelines on Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms and ДГПЖ. Европейская ассоциация урологов (ЕАУ). 2023. Также: Неймарк А.И. Современные методы лечения ДГПЖ. М.: МЕДпресс-информ, 2022.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Benign prostatic hyperplasia: management. who.int, 2023.
7. Gilling P.J., et al. Long-term results of a randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate and transurethral resection of the prostate. BJU International. 2012; 110(11): 1728–1733.
8. Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
9. Министерство здравоохранения РФ. Порядок оказания медицинской помощи при заболеваниях предстательной железы. М., 2023.
10. Тюзиков И.А. Хирургические методы лечения ДГПЖ. СПб.: СпецЛит, 2022.
11. NICE Guideline NG123. Lower urinary tract symptoms in men: management. nice.org.uk, 2023.
12. Westenberg A.M., et al. Urolift: systematic review and meta-analysis. Journal of Endourology. 2019; 33(6): 454–463.
13. Roehrborn C.G., et al. Five year results of the prospective исследования ВОТЕР of Aquablation therapy vs ТУР-П. BJU International. 2020; 125(2): 239–250.
14. Дутов В.В. ДГПЖ: диагностика и современное лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
15. American Urological Association. AUA Guideline: Benign Prostatic Hyperplasia. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*