Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которую многие откладывают до последнего — и нередко проигрывают от этого промедления: когда при проблемах с мочеполовой системой нужен уролог, а не терапевт. «Боль при мочеиспускании — к кому идти? К терапевту или сразу к урологу?», «у мужа трудности с мочеиспусканием, терапевт говорит «возраст», а я чувствую, что что-то не так», «анализ мочи плохой — участковый направил на повторный анализ, прошло две недели, лучше не стало», «у дочери цистит уже третий раз за год — это нормально?» — такие вопросы звучат ежедневно. Терапевт — хороший первый шаг при многих симптомах. Но есть ситуации, когда промежуточная остановка у терапевта лишь задерживает нужную помощь.

Мы разберём, чем занимается уролог и каких состояний он ведёт первично. Объясним, при каких симптомах не стоит делать крюк через терапевта, а идти к урологу напрямую. Расскажем о мужских и женских особенностях урологической патологии. Поговорим о ситуациях, при которых промедление с визитом к урологу ведёт к серьёзным последствиям. И дадим практические ориентиры: как понять, кто вам нужен.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Чем занимается уролог и кто такой нефролог

1.1. Зона ответственности уролога

Уролог — врач-хирург, специализирующийся на заболеваниях органов мочевыводящей системы у мужчин и женщин, а также органов мужской репродуктивной системы. В его зону ответственности входят:¹

• Почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра (мочеиспускательный канал) — у обоих полов.
• Предстательная железа, яички, придатки, семенные пузырьки, половой член — у мужчин.
• Онкологические заболевания этих органов — рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, яичка.
• Мочекаменная болезнь — камни во всех отделах мочевых путей.
• Недержание мочи, расстройства мочеиспускания.
• Мужское бесплодие и эректильная дисфункция — в значительной мере.

1.2. Уролог vs. нефролог: важное разграничение

Многие путают уролога с нефрологом — и это важное различие. Нефролог — терапевт-интернист, занимающийся заболеваниями почек как органа-фильтра: хроническая болезнь почек, гломерулонефрит, нефротический синдром, диализ. Уролог — хирург, оперирующий и лечащий структурную патологию органов мочевых путей.

Камень в почке — к урологу. Хроническое воспаление почечной ткани с потерей функции — к нефрологу. Инфекция нижних мочевых путей — к урологу. Протеинурия (белок в моче) без структурной патологии — к нефрологу. Терапевт же является универсальной «точкой входа», но не специалистом по урологической патологии.

Часть 2. Когда терапевт — правильный первый шаг

2.1. Неосложнённые ситуации, которые ведёт терапевт

Терапевт — подходящий первый врач при:²

• Первом эпизоде неосложнённого цистита у молодой небеременной женщины без факторов риска — стандартный короткий курс антибиотика назначает терапевт без направления к урологу.
• Выявлении отклонений в анализе мочи при плановом обследовании — первичная оценка, исключение лабораторной ошибки.
• Отёках и артериальной гипертензии, требующих исключения почечной причины, — первичный осмотр и направление далее (к нефрологу или урологу).
• Общих симптомах (слабость, субфебрилитет, недомогание) без чётких урологических жалоб — дифференциальная диагностика.

2.2. Когда терапевт становится «лишним звеном»

Визит к терапевту создаёт временну́ю задержку — направление, запись, повторная консультация. В ряде случаев это не критично. Но при определённых симптомах (они перечислены ниже) каждая неделя промедления может иметь клинические последствия. В этих ситуациях запись к урологу напрямую — оптимальная тактика.

Часть 3. Когда нужно идти к урологу сразу

3.1. Кровь в моче (гематурия) — всегда к урологу

Гематурия — наличие крови в моче — является безусловным показанием для обращения к урологу, а не к терапевту. Кровь в моче может быть видна невооружённым глазом (макрогематурия — моча розового, красного или «цвета мясных помоев» цвета) или выявляться только в анализе мочи (микрогематурия).³

Почему гематурия — это всегда к урологу:

• Рак мочевого пузыря в 80–85% случаев дебютирует именно безболевой макрогематурией. Безболевая кровь в моче — онкологическая настороженность в первую очередь.
• Рак почки также может проявляться гематурией — нередко единственным симптомом на ранней стадии.
• Мочекаменная болезнь — частая причина гематурии; уролог оценит размер и локализацию камня.
• Гломерулонефрит — причина требует нефрологической оценки, но первичное исключение урологической патологии у уролога — правильный маршрут.

Важно: женщинам, принимающим варфарин или антиагреганты, не стоит списывать гематурию на «разжиженную кровь» без урологического обследования. Это убеждение нередко задерживает выявление рака мочевого пузыря на поздней стадии.

3.2. Рецидивирующие инфекции мочевых путей

Первый эпизод цистита у молодой женщины — к терапевту. Но при следующих обстоятельствах нужен уролог:³

• Два и более эпизодов цистита за полгода или три и более за год — рецидивирующий цистит требует урологического обследования для исключения анатомических аномалий, камней или нарушения опорожнения мочевого пузыря.
• Цистит у мужчины — инфекция мочевых путей у мужчины практически никогда не является «простым» циститом. Она указывает на сопутствующую патологию (простатит, камень, аномалия) и требует урологической оценки.
• Цистит у ребёнка — к детскому урологу для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и других аномалий.
• Цистит у беременной — к гинекологу или урологу; лечение имеет особенности.
• Бактериурия без симптомов у мужчины, ребёнка или беременной — требует урологической оценки.

3.3. Боли в пояснице + мочевые симптомы

Боль в пояснице — один из наиболее частых поводов обращения к терапевту. Но сочетание болей в пояснице с мочевыми симптомами является показанием для урологической консультации:³

• Боль в пояснице + кровь в моче — камень мочеточника или почки, опухоль почки.
• Боль в пояснице + высокая температура + нарушения мочеиспускания — пиелонефрит (восходящая инфекция почки); требует экстренного лечения и нередко стационара.
• Боль в пояснице + отсутствие мочи — обструкция мочевых путей; экстренная ситуация.

Изолированная боль в пояснице без мочевых симптомов — чаще всего к неврологу или ортопеду. Но при малейшем сомнении — анализ мочи и ультразвук почек как первый шаг.

3.4. Нарушения мочеиспускания у мужчин

Нарушения мочеиспускания у мужчины (затруднённое начало, слабая струя, прерывистость, ощущение неполного опорожнения, учащение, ночные подъёмы в туалет) — всегда к урологу. Терапевт здесь не поможет.⁴

Причины у мужчин:

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — наиболее частая причина у мужчин старше 50 лет; нуждается в медикаментозном или хирургическом лечении урологом.
• Рак предстательной железы — может дебютировать расстройствами мочеиспускания; ПСА и биопсия — в компетенции уролога.
• Стриктура (сужение) уретры — требует урологического лечения.
• Хронический простатит — лечится урологом.

3.5. Острая задержка мочи — экстренная ситуация

Острая задержка мочи — невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре — является экстренным состоянием. Симптомы: выраженная боль внизу живота, позывы к мочеиспусканию без результата, вздутие живота над лобком. Нужна немедленная катетеризация — скорая или экстренный приём уролога.⁴

Наиболее частые причины у мужчин: ДГПЖ, простатит, камень. У женщин: выпадение матки, послеродовой период, крупный камень мочевого пузыря. Промедление ведёт к повреждению мочевого пузыря и почек.

3.6. Боль в яичке

Любая острая боль в яичке — экстренная ситуация, требующая немедленного обращения к урологу или в скорую. Основная угроза — перекрут яичка: нарушение кровоснабжения с необратимой гибелью органа в течение 4–6 часов. Промедление ради визита к терапевту при острой боли в яичке недопустимо.⁴

Хроническая боль или дискомфорт в яичке — к урологу в плановом порядке (варикоцеле, эпидидимит, гидроцеле, опухоль яичка).

Часть 4. Урологические симптомы у женщин

4.1. Недержание мочи

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи — является одной из наиболее частых урологических жалоб у женщин. Многие годами терпят, считая это «нормой» после родов или «возрастным». Это не норма и поддаётся лечению.⁵

Виды недержания:

• Стрессовое — подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке. Причина — слабость мышц тазового дна и сфинктера. Лечат уролог и гинеколог совместно.
• Ургентное (гиперактивный мочевой пузырь) — внезапный сильный непреодолимый позыв, нередко без успевания добежать до туалета. Лечит уролог.
• Смешанное — сочетание обоих типов.

При недержании мочи нужен уролог — и желательно не откладывать: при раннем обращении консервативное лечение (упражнения Кегеля, поведенческая терапия, препараты) эффективно у большинства пациенток.

4.2. Цистит: когда точно нужен уролог

Дополним сказанное выше. При цистите у женщины к урологу нужно идти:⁵

• При рецидивирующем течении (см. выше).
• При отсутствии улучшения через 3 дня стандартного лечения у терапевта.
• При сопровождении цистита болью в пояснице и высокой температурой — это уже пиелонефрит, а не цистит.
• При гематурии на фоне цистита — нужно исключить опухолевую природу.
• При постменопаузальном рецидивирующем цистите — часто требует местной гормональной терапии эстриолом.

Часть 5. Мужское здоровье: что не стоит откладывать

5.1. Скрининг рака предстательной железы

Рак предстательной железы — второй по частоте онкологический диагноз у мужчин. На ранних стадиях он протекает бессимптомно. Единственный способ выявить его до появления симптомов — скрининг: анализ крови на ПСА (простатоспецифический антиген).⁴

Кому и когда:

• Мужчинам с 45 лет — при отсутствии факторов риска.
• С 40 лет — при наличии рака предстательной железы у ближайшего родственника.
• Периодичность — ежегодно или раз в 2 года, по рекомендации уролога.

Терапевт может направить на ПСА, но интерпретировать результат, назначить биопсию и вести пациента дальше — задача уролога. Не откладывайте первый визит к урологу после 45 лет даже при отсутствии жалоб.

5.2. Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) — не только «качество жизни». Как мы писали в предыдущем лонгриде, ЭД является ранним маркёром атеросклероза и сосудистой патологии, нередко предшествуя инфаркту на 2–5 лет. Уролог занимается ЭД первично, но при ЭД у мужчины старше 40 лет необходимо также кардиологическое обследование.⁴

5.3. Мужское бесплодие

При невозможности зачать ребёнка в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции — оба партнёра должны быть обследованы. Мужской фактор присутствует примерно в 40–50% случаев бесплодной пары. Обследование мужчины начинается со спермограммы и консультации уролога-андролога.⁴

Часть 6. Отклонения в анализе мочи: когда бежать к урологу

6.1. Что означают разные отклонения

Плановый анализ мочи нередко обнаруживает отклонения, которые требуют дополнительной оценки. Ключевые находки и их значение:³

• Эритроциты (красные клетки крови) в моче — гематурия; к урологу, как описано выше.
• Лейкоциты в моче — воспаление или инфекция; уточнить наличие симптомов; при симптомах и бактериурии — цистит или пиелонефрит.
• Белок в моче (протеинурия) — нередко требует нефрологической оценки; но сначала исключить «физиологическую» протеинурию после нагрузки, ортостатическую и мочевую инфекцию как причину ложной протеинурии.
• Соли (оксалаты, ураты, фосфаты) в анализе мочи — сами по себе не диагноз; при сочетании с болями в пояснице или гематурией — УЗИ почек и консультация уролога.
• Нитриты и бактерии — бактериурия; уточнить симптомы и посев мочи.

6.2. Правила сбора анализа мочи, о которых забывают

Прежде чем бежать к урологу с «плохим» анализом мочи — убедитесь, что анализ собран правильно. Неправильный сбор является причиной ложных отклонений в 30–40% случаев:³

• Только средняя порция первого утреннего мочеиспускания.
• Предварительно — туалет наружных половых органов без мыла или с последующим подмыванием водой.
• Стерильный контейнер аптечного производства, а не домашняя баночка.
• Доставить в лабораторию в течение 2 часов.

Если отклонение выявлено впервые — стоит повторить анализ при правильном сборе, прежде чем записываться к урологу. Кроме случаев гематурии и выраженных симптомов — там повторять не нужно, нужен уролог сразу.

Часть 7. Мочекаменная болезнь: маршрут пациента

7.1. Первый эпизод почечной колики

Почечная колика — интенсивная схваткообразная боль в пояснице, нередко иррадиирующая в пах, внутреннюю поверхность бедра, половые органы. Часто сопровождается тошнотой, рвотой, невозможностью найти удобное положение. Это экстренная ситуация: скорая помощь или приёмный покой.⁴

В стационаре снимают болевой приступ, выполняют УЗИ и КТ для определения локализации камня. Дальнейшее ведение — у уролога: наблюдение, дробление камня (литотрипсия) или оперативное лечение.

7.2. Хроническое наблюдение при МКБ

При установленной мочекаменной болезни пациент наблюдается у уролога. Терапевт может контролировать общие факторы риска (гипертензия, диабет, подагра), но решения о лечении самого камня — только у уролога. Частая ошибка: пациент после первого эпизода колики «забывает» об МКБ и возвращается к урологу лишь при следующем приступе — вместо планового наблюдения и профилактики рецидива.

Часть 8. Онкология: не пропустить ранний рак

8.1. Три «молчаливых» онкологических диагноза в урологии

Три наиболее значимых урологических онкологических диагноза на ранних стадиях протекают малосимптомно:⁵

• Рак мочевого пузыря — в 80% случаев первый симптом: безболевая гематурия. Нередко принимается за «цистит» и лечится антибиотиками без цистоскопии — это задерживает диагноз на месяцы.
• Рак почки — классическая «триада» (гематурия + боль в пояснице + пальпируемое образование) встречается лишь у 10–15% пациентов. В большинстве случаев рак почки — случайная находка при УЗИ. Именно поэтому УЗИ брюшной полости при диспансеризации так важно.
• Рак предстательной железы — до прогрессирования протекает без симптомов. Скрининг ПСА у мужчин 45+ — единственный способ выявить его рано.

8.2. Опухоль яичка

Опухоль яичка — наиболее частый онкологический диагноз у молодых мужчин (20–40 лет). Проявляется безболезненным уплотнением или увеличением яичка. Нередко игнорируется самим пациентом или воспринимается как «ушиб». Любое уплотнение в яичке требует срочного ультразвукового исследования и консультации уролога. При своевременном лечении рак яичка излечим в более чем 95% случаев.⁵

Часть 9. Мифы о визите к урологу

Часть 10. Сводная таблица: к кому идти при основных урологических симптомах

Таблица 1. Маршрут пациента при основных урологических симптомах

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план: как выстроить маршрут к урологу

Заключение

Граница между терапевтом и урологом — не вопрос удобства записи. Это вопрос правильного маршрута, от которого нередко зависит, будет ли рак мочевого пузыря выявлен на первой или третьей стадии, сохранится ли яичко при перекруте, разовьётся ли сепсис при запоздало пролеченном пиелонефрите.

Три ключевых принципа: кровь в моче — всегда к урологу, не к терапевту, не самолечение; острая боль в яичке, задержка мочи, пиелонефрит с температурой — скорая или экстренный приём, без промедления; рецидивирующие инфекции и нарушения мочеиспускания у мужчин — к урологу, а не повторный курс антибиотиков у терапевта.

Финальный ориентир: заведите привычку — мужчинам от 45 лет один раз в 1–2 года к урологу на профилактический осмотр с ПСА. Женщинам — не терпеть недержание и рецидивирующий цистит как «норму». Обоим — любую кровь в моче считать урологической ситуацией до доказательства обратного. Это сохранит и здоровье, и время.

---

Источники

1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. Также: Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Российское общество урологов (РОУ), 2022.
2. Неймарк А.И. Практическая урология. М.: МЕДпресс-информ, 2021. Также: Клинические рекомендации «Инфекции мочевыводящих путей». Минздрав РФ, 2023.
3. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infectious Disease Clinics of North America. 2014; 28(1): 1–13. Также: Клинические рекомендации «Хронический цистит у женщин». Российское общество урологов, 2022.
4. Mottet N., et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. 2023. Также: Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Минздрав РФ / РОУ, 2023.
5. Haylen B.T., et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics. 2010; 29(1): 4–20. Также: Клинические рекомендации «Недержание мочи у женщин». Минздрав РФ / РОУ, 2022.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Urological conditions: global burden. who.int, 2023.
7. NICE Guideline NG12. Suspected cancer: recognition and referral. nice.org.uk, 2023.
8. Горелов А.И. Клиническая урология. СПб.: СпецЛит, 2022.
9. Министерство здравоохранения РФ. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Урология». М., 2022.
10. Пушкарь Д.Ю. Рак предстательной железы: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
11. Türk C., et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2023.
12. Abufaraj M., et al. Hematuria evaluation and management. Urologic Clinics of North America. 2021; 48(3): 317–327.
13. Schaeffer A.J. Recurrent urinary tract infection in women. The New England Journal of Medicine. 2016; 374: 562–571.
14. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 2020.
15. American Urological Association. AUA Clinical Guidelines: Hematuria, BPH, Prostate Cancer Screening. auanet.org, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*