Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о процедуре, которая вызывает страх у многих мужчин: о биопсии предстательной железы. «Мне поставили ПСА 6 нг/мл — обязательно нужна биопсия?», «что такое сумма Глисона 3+4 и насколько это опасно?», «после биопсии у меня температура и кровь в моче — это нормально?», «МРТ показала PI-RADS 4 — насколько это страшно и точно ли нужно делать биопсию?», «мне говорят, что биопсия «под контролем МРТ» — это что-то новое, чем лучше обычной?» — вопросы, за которыми стоит смесь тревоги перед инвазивной процедурой и непонимания того, как интерпретировать её результаты.

Биопсия простаты — единственный метод, который позволяет окончательно установить диагноз рака предстательной железы и оценить его агрессивность. При этом она выполняется не при каждом повышении ПСА и имеет чёткие показания, которые определяют наилучшее соотношение пользы диагностики и риска процедуры. Понимание логики назначения биопсии и языка её результатов помогает мужчинам принимать осознанные решения о собственном здоровье.

Мы разберём, когда показана биопсия простаты и когда от неё можно воздержаться. Объясним, как проходит процедура, какие осложнения возможны и как их минимизировать. Подробно расшифруем систему Глисона и другие показатели, которые пишут в гистологическом заключении. В конце — традиционное краткое резюме по всем разделам.

Часть 1. ПСА и его ограничения

1.1. Что такое ПСА

ПСА (простата-специфический антиген, prostate-specific antigen) — белок, вырабатываемый клетками предстательной железы и поступающий в небольшом количестве в кровь¹. ПСА — не маркёр рака: он повышается при любом «раздражении» простаты. Причины повышения ПСА помимо рака:

• ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия) — чем больше железа, тем выше фоновый ПСА.
• Хронический простатит — воспаление повышает проницаемость клеток и выброс ПСА в кровь.
• Острый простатит или острая задержка мочи — значительное временное повышение.
• Биопсия простаты, массаж простаты — механическое воздействие повышает ПСА на 2–4 недели.
• Эякуляция — кратковременное повышение ПСА на 24–48 часов.
• Езда на велосипеде, длительная езда верхом — компрессия промежности.
• Цистоскопия, катетеризация.

Именно поэтому ПСА — «сигнальный маркёр», требующий интерпретации в контексте, а не триггер для автоматической биопсии. Рекомендации EAU и ESMO: перед измерением ПСА — воздержание от эякуляции 48 часов, от езды на велосипеде 48 часов, без биопсии/массажа за 2–4 недели.

1.2. Границы «нормы» ПСА: не так просто

Традиционная «норма» ПСА до 4 нг/мл была пересмотрена². Современный взгляд: единой «нормы» не существует — риск рака простаты есть при любом уровне ПСА. При ПСА 0–4 нг/мл — рак обнаруживается у 15–17% биопсируемых мужчин (и в 2–3% это клинически значимый агрессивный рак). При ПСА 4–10 нг/мл — рак у 25–35%. При ПСА более 10 нг/мл — у 50–70%. Именно поэтому вместо жёсткого порога всё больше используется концепция индивидуального риска, учитывающая не только абсолютное значение ПСА, но и его динамику, плотность ПСА, данные МРТ и другие факторы.

1.3. Производные ПСА: дополнительные инструменты

Для уточнения вероятности рака при пограничных значениях ПСА используются дополнительные показатели³:

• Плотность ПСА (PSA density, PSAD): уровень ПСА делят на объём простаты (по ТРУЗИ). При PSAD более 0,15 нг/мл/см³ — повышенный риск рака при «серой зоне» ПСА. Маленькая простата с высоким ПСА тревожнее, чем большая с тем же уровнем.
• Скорость нарастания ПСА (PSA velocity): рост более 0,75 нг/мл в год — независимый предиктор риска рака независимо от абсолютного значения.
• Время удвоения ПСА (PSA doubling time): при уже установленном раке простаты — скорость удвоения ПСА отражает агрессивность болезни.
• Свободный / общий ПСА (%fPSA): ПСА в крови существует в свободной и связанной формах. Доля свободного ПСА менее 10–15% — маркёр повышенного риска рака (при раке больше ПСА связано с белками, при ДГПЖ — больше свободного).
• Индекс здоровья простаты (phi): формула, учитывающая общий ПСА, свободный ПСА и [-2]proPSA. Превосходит обычный ПСА по специфичности для рака.

Часть 2. Когда назначают биопсию простаты

2.1. Показания по современным рекомендациям EAU

Биопсия простаты не выполняется просто «при повышении ПСА» — для неё должны быть чёткие показания¹. Современные показания согласно рекомендациям EAU:

• ПСА более 3 нг/мл у мужчин 50–69 лет при нормальном пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) — при условии, что МРТ показала PI-RADS 3–5 (подозрительный очаг).
• Подозрительные данные при ПРИ — жёсткий узел, ассиметрия, бугристость — независимо от уровня ПСА.
• PI-RADS 4–5 по данным мпМРТ — высокая вероятность клинически значимого рака.
• PI-RADS 3 при ПСА более 10 нг/мл или высокой плотности ПСА.
• Нарастание ПСА при динамическом наблюдении — скорость роста более 0,75–1 нг/мл в год.
• Мужчины с высоким риском рака (семейный анамнез — РПЖ у отца до 65 лет; носительство мутаций BRCA2; чернокожая раса — более высокая заболеваемость) — биопсию рассматривают при более низких порогах ПСА.

2.2. Когда биопсию можно НЕ делать

Не каждое повышение ПСА требует немедленной биопсии². Ситуации, когда биопсия может быть отложена или не нужна:

• ПСА умеренно повышен на фоне активного простатита — после курса антибиотиков ПСА нередко снижается, и показания к биопсии пересматриваются.
• ПСА в «серой зоне» (3–10 нг/мл) с PI-RADS 1–2 по МРТ — отсутствие подозрительного очага на МРТ значительно снижает риск клинически значимого рака; биопсию можно отложить с динамическим наблюдением.
• Пожилые пациенты (более 75–80 лет) с конкурирующими тяжёлыми заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни менее 10–15 лет — риск биопсии и лечения рака нередко превышает пользу.
• ПСА повышен после недавней езды на велосипеде, эякуляции, простатита — повторное измерение через 4–6 недель.

Часть 3. Роль МРТ простаты перед биопсией

3.1. Мультипараметрическая МРТ (мпМРТ) как «навигатор»

Современный стандарт — мпМРТ простаты перед биопсией, а не после³. Исследование PRECISION (2018, NEJM): у мужчин с подозрением на рак простаты биопсия под МРТ-навигацией выявляла клинически значимый рак в 38% случаев vs 26% при стандартной систематической биопсии. При PI-RADS 1–2 — биопсия может быть отложена (низкая вероятность значимого рака). Система PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System):

• PI-RADS 1: клинически значимый рак маловероятен — вероятность около 2–5%.
• PI-RADS 2: клинически значимый рак маловероятен — вероятность около 5–10%.
• PI-RADS 3: промежуточная вероятность — около 15–30%; решение индивидуально.
• PI-RADS 4: клинически значимый рак вероятен — около 60–70%; биопсия показана.
• PI-RADS 5: клинически значимый рак высоко вероятен — около 90%; биопсия обязательна.

3.2. Fusion-биопсия: прицельное попадание

Fusion-биопсия (МРТ-ультразвуковая навигация) — метод, при котором данные МРТ накладываются («фьюжн») на изображение УЗИ в реальном времени, позволяя точно прицелить иглу в подозрительный очаг¹. Преимущества перед стандартной систематической биопсией:

• Выше выявляемость клинически значимого рака (сумма Глисона 7 и выше).
• Меньше выявляемость клинически незначимого рака (Глисон 6) — снижение гипердиагностики.
• Меньше число «холостых» вколов — меньше осложнений при том же диагностическом результате.

Сегодня fusion-биопсия — предпочтительный метод при наличии подозрительного очага по мпМРТ. При PI-RADS 1–2 (нет подозрительного очага) — если биопсия всё же необходима — выполняется систематическая 12-точечная биопсия.

Часть 4. Как проходит биопсия простаты

4.1. Трансректальный и трансперинеальный доступ

Биопсия простаты может выполняться двумя доступами²:

• Трансректальный (через прямую кишку, ТРУЗ-биопсия): иглу проводят через стенку прямой кишки под контролем трансректального УЗИ. Традиционный метод, более доступный. Основной недостаток — риск послеоперационного инфекционного осложнения (прокол стенки кишки с её микрофлорой), особенно при наличии фторхинолон-резистентных E. coli.
• Трансперинеальный (через промежность): иглу вводят через кожу промежности под УЗИ-навигацией. Значительно меньший инфекционный риск (кожа менее контаминирована, чем прямая кишка). Более болезненная процедура — требует местной или общей анестезии. Становится предпочтительным подходом во многих центрах из-за нарастания антибиотикорезистентности ректальной флоры.

4.2. Подготовка к биопсии

Правильная подготовка снижает риск осложнений³:

• Посев мочи за 1–2 недели — для исключения активной инфекции мочевых путей; при положительном посеве — лечение до биопсии.
• Антибиотикопрофилактика: при трансректальном доступе — ципрофлоксацин накануне и в день процедуры; при нарастающей резистентности — выбор препарата по результатам посева ректального мазка.
• Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов: варфарин — за 5–7 дней; НОАК — за 24–48 часов; аспирин — за 5–7 дней по согласованию с назначившим врачом.
• Очистительная клизма накануне — при трансректальном доступе.
• Ничего не есть за 4–6 часов при планировании общей анестезии или седации.

4.3. Ход процедуры и ощущения

Биопсия простаты выполняется в амбулаторных условиях или в дневном стационаре¹. Типичный сеанс:

• Укладка пациента (боковое положение или на животе при трансперинеальном).
• Местная анестезия — инъекция лидокаина в зону нервно-сосудистых пучков у основания простаты (перипростатическая блокада) — основной метод обезболивания при трансректальном доступе.
• Введение ультразвукового датчика в прямую кишку для визуализации.
• Систематические биопсии из стандартных зон + целевые биопсии из подозрительных очагов (при fusion-биопсии).
• Каждый укол иглой — ощущается как щелчок, лёгкий удар или жжение; с перипростатической блокадой — большинство пациентов переносят процедуру удовлетворительно.
• Стандартное количество биоптатов: 12–14 при систематической; плюс 3–5 целевых из подозрительного очага при fusion.
• Продолжительность процедуры — 15–30 минут.
• Наблюдение 30–60 минут после, затем выписка домой.

Часть 5. Осложнения биопсии простаты

5.1. Ожидаемые реакции (не осложнения)

Ряд явлений после биопсии является нормальной реакцией на процедуру и не требует экстренной помощи²:

• Кровь в моче (гематурия): в течение 1–5 дней после биопсии — норма. При сохранении более 5–7 дней — сообщить врачу.
• Кровь в кале: при трансректальном доступе — 1–2 дня.
• Кровь в сперме (гемоспермия): может сохраняться до 4–6 недель и даже дольше — это нормально, не онкологически значимо и не требует лечения.
• Дискомфорт в прямой кишке или промежности: несколько дней.
• Учащение мочеиспускания: несколько дней из-за раздражения уретры.

5.2. Реальные осложнения

Клинически значимые осложнения биопсии простаты³:

• Инфекционные осложнения: наиболее серьёзное — инфекционный простатит/уросепсис после трансректальной биопсии, вызванный фторхинолон-резистентными бактериями. Частота — 1–4% при трансректальном доступе; при трансперинеальном — значительно ниже. Признаки: лихорадка более 38°C, ознобы, ухудшение состояния через 24–72 часа после биопсии — экстренная госпитализация.
• Острая задержка мочи: отёк простаты после биопсии → временная обструкция → задержка мочи у 1–2% пациентов. Чаще при исходно выраженной ДГПЖ.
• Выраженная гематурия: обильная макрогематурия, нарушающая мочеиспускание — менее 1% случаев; как правило, самостоятельно купируется при обильном питье.
• Ректальное кровотечение: при трансректальном доступе — умеренное кровотечение у 1–2%, значительное (требующее вмешательства) — менее 0,2%.

Часть 6. Система Глисона: расшифровка главного показателя

6.1. Что такое сумма Глисона

Сумма Глисона (Gleason score) — гистологическая оценка агрессивности рака простаты, описывающая, насколько опухолевые клетки отличаются от нормальных клеток железы¹. Чем больше клетки отличаются от нормальных (чем выше «дедифференцировка»), тем агрессивнее рак. Шкала от 1 до 5 для каждого из двух наиболее распространённых паттернов опухоли. Общая сумма Глисона = паттерн 1 (преобладающий) + паттерн 2 (вторичный). Принятые значения:

• Глисон 3+3 = 6: хорошо дифференцированный рак. Низкая агрессивность. Клетки относительно похожи на нормальные железистые клетки простаты. Медленный рост, низкий метастатический потенциал.
• Глисон 3+4 = 7: умеренно агрессивный. Преобладает относительно доброкачественный паттерн 3, но присутствует более агрессивный паттерн 4. Средний риск.
• Глисон 4+3 = 7: умеренно-высокий риск. Преобладает паттерн 4 — более агрессивный, чем 3+4=7. Принципиально отличается от Глисона 3+4, несмотря на одинаковую сумму.
• Глисон 4+4 = 8: высокий риск. Высоко агрессивный рак.
• Глисон 4+5 / 5+4 / 5+5 = 9–10: очень высокий риск. Крайне агрессивный рак, нередко с быстрым прогрессированием.

6.2. Современная система Grade Group

В 2014 году введена более простая и прогностически точная система градации рака простаты — Grade Group (GG, «группа градации»)². Она лучше стратифицирует прогноз, чем исходная шкала Глисона, и всё более широко используется в современных заключениях:

• Grade Group 1 (Глисон ≤6): наиболее низкий риск. 15-летняя онкологическая выживаемость — около 96%.
• Grade Group 2 (Глисон 3+4=7): низко-промежуточный риск.
• Grade Group 3 (Глисон 4+3=7): промежуточно-высокий риск.
• Grade Group 4 (Глисон 4+4=8): высокий риск.
• Grade Group 5 (Глисон 9–10): наиболее высокий риск. 15-летняя онкологическая выживаемость — около 26%.

6.3. Другие параметры гистологического заключения

Помимо суммы Глисона, гистологическое заключение содержит ряд других важных показателей³:

• Число позитивных столбиков / общее число: например, «4/12» — рак выявлен в 4 из 12 образцов. Отражает распространённость опухоли в железе.
• Максимальный процент поражения в столбике: «максимально 80% длины столбика» — высокая опухолевая нагрузка.
• Периневральная инвазия: прорастание опухоли в нервные пучки — маркёр потенциальной экстрапростатической инвазии.
• Лимфоваскулярная инвазия: прорастание в лимфатические и кровеносные сосуды — маркёр высокого риска метастазов.
• Интрадуктальная карцинома: особый паттерн, ассоциированный с агрессивными формами.

Часть 7. Интерпретация результата: что делать с заключением

7.1. Рак не выявлен: что дальше

Отрицательный результат биопсии не исключает наличие рака — это важно понимать¹. Если биопсия выполнялась при PI-RADS 1–2 (нет подозрительного очага) — вероятность пропущенного клинически значимого рака невысока; рекомендовано динамическое наблюдение с контролем ПСА. Если биопсия выполнялась при PI-RADS 3–5 с отрицательным результатом — вероятность ложноотрицательного результата выше; врач обсудит необходимость повторной биопсии или дополнительных исследований. При стабильном или умеренно нарастающем ПСА после отрицательной биопсии — контроль ПСА каждые 6–12 месяцев; повторная биопсия при нарастании ПСА или появлении подозрительного очага на МРТ.

7.2. Глисон 6 / Grade Group 1: активное наблюдение

Рак простаты Глисона 6 (Grade Group 1) — особая ситуация, принципиально изменившая современную онкоурологию². Большинство руководств считают Глисон 6 «клинически незначимым» в том смысле, что при надлежащем наблюдении многие такие опухоли никогда не прогрессируют до смертельно опасных форм. Тактика активного наблюдения (active surveillance, AS) при Глисон 6:

• ПСА каждые 3–6 месяцев.
• МРТ простаты ежегодно.
• Повторная биопсия через 12–18 месяцев и затем каждые 2–5 лет.
• Лечение — только при гистологическом прогрессировании (повышение Grade Group).

Активное наблюдение при Глисон 6 позволяет избежать лечения (операции или облучения) у тех мужчин, у которых рак не прогрессирует, — тем самым избегая побочных эффектов лечения (недержание мочи, ЭД) у людей, которые, возможно, умрут от другой причины, а не от рака простаты. Это не «ничегонеделание» — это осознанная стратегия с чётким протоколом наблюдения.

7.3. Глисон 7 и выше: лечение

При Grade Group 2 и выше (Глисон 7, 8, 9–10) — лечение, как правило, необходимо³. Выбор метода зависит от группы риска (низкий, промежуточный, высокий, очень высокий), стадии, возраста и общего состояния пациента. Основные методы:

• Радикальная простатэктомия (удаление простаты) — хирургический стандарт при локализованном раке.
• Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия) — альтернатива операции.
• Гормональная терапия (андрогенная депривация) — при метастатическом или местно-распространённом раке; нередко в комбинации с лучевой терапией.
• Фокальная терапия (HIFU, криотерапия) — при строго отобранных пациентах с ограниченным поражением.

Часть 8. Мифы о биопсии простаты

Часть 9. Повторная биопсия

9.1. Когда нужна повторная биопсия

Показания для выполнения повторной биопсии простаты¹:

• Продолжение нарастания ПСА после отрицательной первой биопсии, особенно при нарастании плотности ПСА.
• Появление или нарастание подозрительного очага при повторном МРТ простаты.
• Обнаружение при первой биопсии простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (HGPIN) или атипичной мелкоацинарной пролиферации (ASAP): ASAP — особенно значимый предиктор рака при повторной биопсии (20–25% рака при первой повторной).
• Протокол активного наблюдения: плановые повторные биопсии через 12–18 месяцев и далее каждые 2–5 лет при Глисон 6 для мониторинга прогрессии.

Часть 10. Сводная таблица: система Глисона и тактика

Таблица 1. Система Глисона, Grade Group и рекомендуемая тактика

Часть 11. Жидкостная биопсия и новые маркёры

11.1. Молекулярные тесты в диагностике рака простаты

Активно развивается направление молекулярных биомаркёров, позволяющих уточнить показания к биопсии или оценить агрессивность опухоли без дополнительных биопсий²:

• PCA3 (Prostate Cancer Gene 3): некодирующая РНК, специфически экспрессируемая клетками рака простаты, определяется в моче после массажа простаты. PCA3-скор более 35 — повышенный риск рака; помогает решить, нужна ли биопсия при «сером» ПСА.
• TMPRSS2:ERG: генетический маркёр, специфичный для рака простаты, определяется в моче. В сочетании с PCA3 — более высокая точность.
• SelectMDx: мочевой тест, комбинирующий два маркёра (HOXC6 и DLX1) — помогает выявить клинически значимый рак при пограничных показаниях к биопсии.
• Genomic tests на биоптатах: Decipher, Oncotype DX Genomic Prostate Score, Prolaris — генетические панели для оценки биологической агрессивности уже выявленного рака и уточнения тактики лечения (операция vs наблюдение при промежуточном риске).

Часть 12. Генетическая предрасположенность к раку простаты

12.1. Кому нужно генетическое тестирование

Генетические факторы играют существенную роль в развитии рака простаты³. Наследственный рак простаты составляет около 5–10% всех случаев. Показания к генетическому тестированию при раке простаты и у здоровых родственников:

• Рак простаты с суммой Глисона 7 и выше в сочетании с семейным анамнезом рака простаты у близких родственников до 65 лет.
• Метастатический рак простаты любого Grade Group.
• Семейный анамнез: рак молочной железы (BRCA1/2), рак поджелудочной железы, колоректальный рак Lynch-синдрома.
• Носительство мутации BRCA2: ассоциировано с более агрессивными формами рака простаты — биопсию проводят при более низких порогах ПСА (уже при ПСА >2 нг/мл после 40 лет).

Часть 13. Психологический аспект: жизнь с ожиданием результата

13.1. Тревога до и после биопсии

Период между назначением биопсии и получением результата является одним из наиболее тревожных в урологической практике¹. Гистологический результат готовится в среднем 7–14 дней — это время нередко наполнено тревогой, нарушением сна, снижением качества жизни. Что помогает:

• Получить максимум информации от уролога до биопсии: какова вероятность рака именно в вашей ситуации? Если МРТ PI-RADS 2 и ПСА умеренно повышен — вероятность клинически значимого рака низкая. Осведомлённость снижает тревогу.
• Поддержка близких — разговор о страхах с партнёром или близким человеком снижает психологическую нагрузку.
• Физическая активность в период ожидания — один из наиболее доказанных методов снижения ситуативной тревоги.
• Психологическая помощь при высокой тревожности — консультация психолога или психиатра при выраженных симптомах тревожного расстройства.

Часть 14. Когда нужна срочная помощь

14.1. Пошаговый план: что делать при направлении на биопсию простаты

Часть 15. Итог: три ключевых понимания

15.1. Что меняет правильное понимание биопсии простаты

Три понимания, меняющих отношение к биопсии простаты²:

• Биопсия — не следствие из ПСА, а результат совокупной оценки риска. ПСА 6 нг/мл у одного мужчины может требовать срочной биопсии, а у другого — динамического наблюдения. Разница — в данных МРТ, плотности ПСА, ПРИ, возрасте и семейном анамнезе. Принятие решения о биопсии только по абсолютному значению ПСА — устаревший подход, приводящий к гипердиагностике незначимого рака и гипердиагностике ДГПЖ как «рака».
• Глисон 6 — это не повод для паники и не повод для немедленной операции. Grade Group 1 при надлежащем активном наблюдении совместим с нормальной продолжительностью жизни. Избыточное лечение Глисон 6 — источник ненужного недержания мочи и ЭД у мужчин, у которых опухоль могла никогда не прогрессировать. Разговор об активном наблюдении — обязательная часть диалога онкоуролога с пациентом при GG 1.
• МРТ + fusion-биопсия изменили онкоурологию так же, как маммография изменила скрининг рака молочной железы. Биопсия «вслепую» по 12 точкам — прошлое. Современный стандарт: МРТ → оценка PI-RADS → прицельная биопсия подозрительного очага в сочетании с систематическими точками. Это повышает выявляемость клинически значимого рака и снижает гипердиагностику незначимого — одновременно.

Заключение

Биопсия простаты — единственный метод окончательной диагностики рака предстательной железы. Показания определяются не изолированным значением ПСА, а совокупностью данных: уровень и динамика ПСА, плотность ПСА, данные мпМРТ (PI-RADS), пальцевое ректальное исследование, возраст и семейный анамнез. Современный стандарт — мпМРТ перед биопсией и fusion-биопсия при наличии подозрительного очага (PI-RADS 3–5). Трансперинеальный доступ снижает инфекционный риск по сравнению с трансректальным. Главный гистологический показатель — сумма Глисона / Grade Group: GG 1 (Глисон 6) — активное наблюдение у большинства; GG 2 (Глисон 3+4) — индивидуальное решение; GG 3–5 — лечение. Ожидаемые явления после биопсии: кровь в моче (1–5 дней), гемоспермия (до 6 недель). Тревожный симптом — лихорадка более 38°C в первые 72 часа (уросепсис — скорая немедленно). Молекулярные маркёры (PCA3, phi, геномные тесты) расширяют возможности уточнения показаний к биопсии и оценки агрессивности рака.

---

Источники

1. Mottet N, van den Bergh RCN, Briers E, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. 2023. (uroweb.org).
2. Клинические рекомендации «Рак предстательной железы». Ассоциация онкологов России, Российское общество урологов. М.; 2022.
3. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018;378(19):1767–1777.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*