Здравствуйте, друзья! Продолжаем гинекологическую подсерию. В нашем традиционном лонгриде поговорим об одной из самых удивительных и одновременно сложных групп опухолей в гинекологии — о пограничных опухолях яичников. Это особая категория новообразований, которая занимает промежуточное место между доброкачественными кистами и истинно злокачественным раком яичников. Они уже «не совсем доброкачественные», но и «ещё не рак» в полном смысле этого слова. По данным современных исследований, пограничные опухоли составляют около 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников. Это значит, что у каждой 6-10-й женщины с опухолью яичника, выявленной при обследовании, она оказывается именно пограничной.

Главная сложность темы — в её неоднозначности. С одной стороны, пограничные опухоли имеют гораздо лучший прогноз, чем настоящий рак яичников: 5-летняя выживаемость достигает 95-99% даже без агрессивного лечения. С другой стороны — это всё-таки не доброкачественные кисты: они могут рецидивировать, в редких случаях прогрессировать до настоящего рака, требовать хирургического лечения и длительного наблюдения. Поэтому подход к ним требует особого баланса — не «как с раком» с агрессивной радикальной хирургией, но и не «как с обычной кистой» с расслабленным отношением. Этот баланс — самое сложное в клинической работе с пограничными опухолями.

Особенно важна тема в контексте репродуктологии. Пограничные опухоли яичников часто встречаются у молодых женщин — средний возраст пациенток 40-45 лет, причём около 30% случаев приходится на возраст до 40 лет. Это означает, что многие пациентки с этим диагнозом ещё не реализовали свои репродуктивные планы. И тут возникает один из самых сложных клинических вопросов современной онкогинекологии: можно ли сохранить матку и здоровый яичник у молодой женщины с пограничной опухолью, или нужна радикальная операция? Современный ответ — да, во многих случаях можно. Это кардинально изменило судьбу тысяч молодых пациенток, которые получили возможность стать матерями после успешного лечения.

Мы поговорим о том, что такое пограничные опухоли яичников и как они занимают своё особое место между доброкачественным и злокачественным. Подробно разберём главные типы — серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, опухоли Бреннера. Расскажем о клинической картине — почему их часто выявляют случайно при обследовании. Обсудим диагностику, которая нередко сложна и требует специальной квалификации патолога. Подробно поговорим о современных подходах к лечению — от органосохраняющих операций у молодых женщин до радикальных при поздних стадиях. Особое внимание уделим долгосрочному наблюдению и возможностям беременности после лечения. Объясним простыми словами все термины — пограничная опухоль, микропапиллярные изменения, имплантаты, рестадирование, цистэктомия, аднексэктомия, оментэктомия. Развеем главные мифы. И конечно — в каких случаях нужно срочно обращаться к врачу. В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу.

Часть 1. Что такое пограничные опухоли — особый класс новообразований

Прежде чем разбирать клинические проявления и подходы к лечению, важно понять, что именно представляют собой эти опухоли с медицинской точки зрения и почему они выделены в отдельную категорию.

1.1. История и современное понимание

Концепция пограничных опухолей яичников появилась относительно недавно по меркам онкологической науки — в 1929 году американский патолог Хоуард Тейлор описал группу опухолей яичников с особенным поведением: они выглядели подозрительно под микроскопом, как ранний рак, но при этом не давали отдалённых метастазов и имели намного лучший прогноз, чем настоящий рак яичников¹. Эти наблюдения сначала вызывали скептицизм у коллег, но постепенно накапливались данные, подтверждающие особую природу этих опухолей.

В 1971 году Международная федерация акушеров и гинекологов (FIGO) официально признала пограничные опухоли как отдельную категорию. В современной классификации Всемирной организации здравоохранения они называются «опухоли с низким злокачественным потенциалом» (low malignant potential, LMP) или «атипично пролиферирующие опухоли». В русскоязычной литературе сохраняется традиционное название «пограничные опухоли».

Главная морфологическая особенность пограничных опухолей — это сочетание признаков, типичных для доброкачественных и злокачественных образований. Под микроскопом видно:

• Многослойный эпителий с явлениями пролиферации (как у злокачественных).
• Атипия клеток (изменения формы, размера, ядер) — умеренная, не такая выраженная, как при настоящем раке.
• Митотическая активность повышена, но умеренно.
• Эпителиальные сосочки могут образовывать множественные ветвления.
• Главное отличие от рака — отсутствие инвазии в строму опухоли. Эпителий растёт, но не врастает в подлежащие ткани, как это происходит при раке.

Именно отсутствие стромальной инвазии и определяет принципиально лучший прогноз пограничных опухолей по сравнению с инвазивным раком яичников.

1.2. Эпидемиология

Пограничные опухоли яичников — относительно частая патология, хотя и не такая распространённая, как доброкачественные кисты². Основные эпидемиологические данные:

• Составляют 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников.
• Заболеваемость — около 1,8-4,8 случаев на 100 000 женщин в год.
• Средний возраст пациенток — 40-45 лет.
• Около 30% случаев приходится на возраст до 40 лет.
• Около 10% случаев приходится на возраст до 30 лет.
• В постменопаузе встречаются реже, чем настоящий рак яичников.
• Распространённость значительно варьирует в разных этнических группах.

Эти данные важны для понимания клинического значения проблемы. По сравнению с настоящим раком яичников (средний возраст пациенток 60-65 лет), пограничные опухоли значительно чаще встречаются у молодых женщин, для которых вопрос сохранения репродуктивной функции критически важен.

1.3. Факторы риска

Точные причины развития пограничных опухолей не известны, но выделены факторы, повышающие риск³:

• Нерожавшие женщины и женщины с поздними первыми родами — относительный риск повышен в 1,5-2 раза.
• Бесплодие и использование препаратов для индукции овуляции — связь обсуждается, но прямой причинной связи не доказано.
• Семейная история рака яичников или молочной железы — повышает риск, особенно при наследственных синдромах.
• Мутации BRCA1 и BRCA2 — повышают риск (хотя для пограничных опухолей меньше, чем для рака).
• Эндометриоз — повышает риск пограничных опухолей определённых гистологических типов (эндометриоидных, светлоклеточных).
• Использование комбинированных оральных контрацептивов — снижает риск, как и для рака яичников.
• Многократные роды — также снижают риск (защитный эффект подавления овуляции во время беременности).
• Грудное вскармливание — несколько снижает риск.
• Возраст — заболеваемость растёт с возрастом, но не так выраженно, как для рака яичников.

Большинство этих факторов риска совпадают с факторами риска рака яичников, что косвенно подтверждает связь между этими двумя группами опухолей.

1.4. Главное правило

Часть 2. Главные типы пограничных опухолей

Пограничные опухоли — не однородная группа. Существует несколько гистологических типов, каждый со своими особенностями течения, прогноза, подходов к лечению. Знание типов важно для понимания собственного диагноза.

2.1. Серозные пограничные опухоли

Серозные пограничные опухоли — самый частый тип, составляющий 50-60% всех пограничных опухолей яичников⁵. Гистологически они состоят из клеток, похожих на эпителий маточных труб. Опухоли представляют собой кистозные образования с сосочковыми разрастаниями на внутренней поверхности или иногда — снаружи.

Особенности серозных пограничных опухолей:

• Двусторонние в 30-40% случаев — поражают оба яичника.
• Часто сопровождаются имплантатами на брюшине — это участки опухолевой ткани, обнаруживаемые на брюшине малого таза, сальнике, иногда — на отдалённых поверхностях.
• Имплантаты бывают двух типов: неинвазивные (более 80% случаев, не прорастают в подлежащие ткани, не ухудшают прогноз) и инвазивные (15-20% случаев, прорастают в ткани, имеют поведение, близкое к настоящему раку).
• Особый подтип — микропапиллярные серозные опухоли: имеют более агрессивное поведение, чаще даёт инвазивные имплантаты, рецидивирует чаще. По современным классификациям рассматривается как «неинвазивная серозная карцинома низкой степени».
• Уровень опухолевого маркера CA-125 повышен у части пациенток.

2.2. Муцинозные пограничные опухоли

Муцинозные пограничные опухоли — второй по частоте тип, составляющий 30-40% всех пограничных опухолей⁶. Гистологически они напоминают эпителий слизистой желудочно-кишечного тракта. Опухоли обычно крупные, многокамерные, содержат вязкое муцинозное (слизистое) содержимое.

Особенности муцинозных пограничных опухолей:

• Чаще односторонние (в 80-90% случаев) — в отличие от серозных, поражают только один яичник.
• Могут достигать больших размеров — нередко 15-30 см в диаметре и более.
• Делятся на два подтипа — интестинальный (кишечного типа, преобладающий) и эндоцервикальный (более редкий, чаще даёт имплантаты).
• Уровень CA-125 чаще нормальный или умеренно повышен, более информативен опухолевый маркер CA 19-9.
• Редко сопровождаются перитонеальными имплантатами.
• Особая проблема — псевдомиксома брюшины при разрыве кисты с попаданием муцина в брюшную полость. Это очень редкое, но потенциально серьёзное состояние, требующее специализированного лечения.
• При муцинозных опухолях яичника необходимо исключить метастаз из других органов — особенно из аппендикса, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы. Поэтому при подтверждённой муцинозной опухоли яичника проводится колоноскопия, гастроскопия.

2.3. Эндометриоидные пограничные опухоли

Эндометриоидные пограничные опухоли — относительно редкий тип, составляющий 2-5% всех пограничных опухолей⁷. Гистологически клетки напоминают железы эндометрия.

Особенности:

• Часто связаны с эндометриозом яичников и других локализаций.
• Могут сочетаться с эндометриоидной гиперплазией или раком эндометрия в матке (синхронные опухоли).
• Обычно односторонние.
• Имплантаты на брюшине редки.
• Прогноз обычно благоприятный.

2.4. Светлоклеточные пограничные опухоли

Светлоклеточные пограничные опухоли — очень редкий тип, составляющий менее 1% всех пограничных опухолей⁸. Гистологически клетки имеют характерный «светлый» вид из-за богатого содержания гликогена.

Особенности:

• Часто связаны с эндометриозом.
• Чаще односторонние.
• Прогноз обычно хороший, но требуется тщательное наблюдение.
• Светлоклеточный инвазивный рак яичников (соответствующая злокачественная форма) имеет агрессивное поведение, поэтому диагностическая точность принципиально важна.

2.5. Опухоли Бреннера и переходноклеточные пограничные опухоли

Опухоли Бреннера — также редкий тип, составляющий 1-2% пограничных опухолей⁹. Гистологически содержат клетки, напоминающие эпителий мочевого пузыря (переходный эпителий).

Особенности:

• Обычно односторонние.
• Редко даёт перитонеальные имплантаты.
• Прогноз хороший.
• Часто сочетаются с другими типами опухолей яичников.

2.6. Сравнительная таблица

Таблица 1. Сравнение главных типов пограничных опухолей яичников

Часть 3. Клиническая картина и диагностика

Пограничные опухоли яичников часто диагностируются на ранних стадиях, потому что симптомы появляются относительно рано или потому что опухоль выявляется случайно при обследовании.

3.1. Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина пограничных опухолей разнообразна¹⁰. Главные варианты:

• Бессимптомное течение — у 30-40% пациенток нет никаких симптомов, опухоль выявляется случайно при УЗИ органов малого таза по другому поводу, при подготовке к беременности, при диспансерном осмотре.
• Боли внизу живота — самый частый симптом. Обычно тупые, ноющие, тянущие, локализуются с одной стороны. Усиливаются при физической нагрузке, во время менструации.
• Чувство тяжести, давления внизу живота — особенно при крупных опухолях.
• Увеличение объёма живота — при больших муцинозных опухолях (нередко достигающих 15-30 см и более).
• Нарушения менструального цикла — иногда, особенно при гормонально активных опухолях.
• Симптомы со стороны мочевыводящих путей — учащённое мочеиспускание, иногда — затруднения при опорожнении мочевого пузыря при сдавлении опухолью.
• Запоры — при сдавлении прямой кишки большой опухолью.
• Симптомы острого живота — при разрыве, перекруте опухоли (острая боль, тошнота, иногда обморок) — требуют экстренной помощи.
• Бесплодие — иногда пограничная опухоль становится причиной нарушения овуляции или механического препятствия беременности.
• Асцит — встречается редко, чаще при распространённых формах серозных пограничных опухолей с имплантатами.

3.2. УЗИ органов малого таза

УЗИ органов малого таза — обычно первый и часто решающий метод диагностики¹¹. Особенно информативно трансвагинальное УЗИ, дополненное при необходимости абдоминальным.

УЗИ-признаки пограничной опухоли могут включать:

• Кистозное или кистозно-солидное образование яичника.
• Наличие сосочковых разрастаний на внутренней поверхности кисты — характерный признак, требующий внимания.
• Множественные внутренние перегородки.
• Толстая капсула.
• Усиленный кровоток в сосочковых разрастаниях и перегородках при допплерографии (но обычно не такой агрессивный, как при инвазивном раке).
• Размеры от нескольких сантиметров до огромных (особенно муцинозные).
• Двустороннее поражение — настораживающий признак, чаще при серозных опухолях.
• Наличие свободной жидкости в брюшной полости.
• Возможные имплантаты на брюшине (хотя их визуализация при УЗИ ограничена).

Опытный врач УЗ-диагностики может с высокой вероятностью заподозрить пограничную опухоль, но окончательный диагноз ставится только по гистологическому исследованию. Существуют системы стандартизированной оценки опухолей яичников по УЗИ (например, IOTA — International Ovarian Tumor Analysis), помогающие более точно оценить риск злокачественности.

3.3. МРТ и КТ органов малого таза и брюшной полости

МРТ органов малого таза и КТ органов брюшной полости и малого таза — дополнительные методы, применяющиеся при сложных случаях, для уточнения распространённости процесса, при подозрении на имплантаты или асцит¹².

Преимущества МРТ:

• Точная оценка структуры опухоли, её внутреннего содержимого.
• Хорошая дифференциация мягкотканных структур.
• Помогает отличить пограничную опухоль от инвазивного рака.
• Безопасна (нет ионизирующего излучения), что особенно важно для молодых женщин.

КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием особенно полезна для оценки распространённости процесса, выявления имплантатов на брюшине, оценки состояния сальника, лимфоузлов, других органов.

3.4. Опухолевые маркеры

При подозрении на пограничную опухоль яичника обычно исследуются опухолевые маркеры в крови¹³:

• CA-125 — основной маркер при серозных и эндометриоидных пограничных опухолях. Часто умеренно повышен (50-300 МЕ/мл) при пограничных опухолях, может быть высоким при распространённых формах.
• CA 19-9 — особенно полезен при муцинозных опухолях, где CA-125 часто нормален.
• CEA (раково-эмбриональный антиген) — при муцинозных опухолях, помогает дифференциальной диагностике с метастазами из ЖКТ.
• HE4 — современный маркер, особенно полезный в комбинации с CA-125 для расчёта риска злокачественности.
• Индекс ROMA — расчётный показатель, объединяющий CA-125, HE4 и менопаузальный статус, помогает оценить риск злокачественности.
• Альфа-фетопротеин (АФП) — обычно нормален при эпителиальных опухолях, повышение настораживает в отношении герминогенных опухолей.
• Хорионический гонадотропин (ХГЧ) — для исключения других редких опухолей.

Важно понимать: опухолевые маркеры — не диагностический тест, а вспомогательный инструмент. Их умеренное повышение возможно и при доброкачественных состояниях (эндометриоз, миома, воспалительные заболевания), нормальные значения не исключают опухоль. Маркеры особенно полезны для оценки динамики после лечения и контроля рецидивов.

3.5. Окончательная диагностика — гистологическое исследование

Окончательный диагноз пограничной опухоли яичника ставится только по гистологическому исследованию удалённой опухоли¹⁴. До операции по клинической картине, УЗИ, МРТ и опухолевым маркерам можно только заподозрить пограничную опухоль, но точно дифференцировать её от доброкачественной кисты или инвазивного рака практически невозможно.

Гистологическое исследование пограничной опухоли — особенно сложная область патологии, требующая высокой квалификации патолога. Критически важные моменты:

• Тщательное исследование всей опухоли — не одного-двух кусочков, а множественных срезов из разных областей. Это нужно потому, что в пределах одной опухоли могут быть участки доброкачественного, пограничного и иногда — инвазивного характера.
• Поиск зон инвазивного роста — даже одного небольшого участка стромальной инвазии достаточно для диагноза инвазивного рака.
• Оценка имплантатов (если они есть) — отдельный гистологический анализ для дифференциации неинвазивных и инвазивных имплантатов.
• При сложных случаях — иммуногистохимическое исследование, консультация в специализированных центрах с экспертами по гинекологической патологии.

К сожалению, не всегда гистологическое исследование выполняется с должной тщательностью. Иногда после первичной операции диагноз меняется при повторной экспертизе. Поэтому при сомнениях очень важно получить второе мнение опытного патолога.

3.6. Интраоперационная диагностика

При операции по поводу опухоли яичника часто проводится срочное гистологическое исследование (биопсия с быстрым ответом, обычно занимающая 30-40 минут)¹⁵. Это позволяет получить предварительный диагноз во время операции и скорректировать её объём.

Однако точность срочного исследования при пограничных опухолях ограничена — пропустить инвазивный рак возможно. Поэтому окончательное решение об объёме операции часто принимается уже после плановой гистологии (через 7-14 дней) с возможной повторной операцией (рестадированием), если необходимо.

Часть 4. Стадирование и прогноз

После постановки диагноза пограничной опухоли важно определить её распространённость — стадию. От этого зависит выбор тактики лечения и прогноз.

4.1. Стадирование по FIGO

Стадирование пограничных опухолей яичников выполняется по тем же критериям, что и при раке яичников — по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов)¹⁶:

• Стадия I — опухоль ограничена яичниками. IA — поражён один яичник, IB — оба яичника, IC — нарушена капсула опухоли или есть положительные смывы из брюшной полости.
• Стадия II — распространение в пределах малого таза (поражение матки, маточных труб, других тазовых органов).
• Стадия III — распространение за пределы малого таза с поражением брюшины брюшной полости или регионарных лимфоузлов.
• Стадия IV — отдалённые метастазы.

Большинство пограничных опухолей (70-80%) диагностируются на I стадии — это одна из причин их благоприятного прогноза. На II-III стадиях диагностируется 20-30% случаев. IV стадия для пограничных опухолей встречается крайне редко.

Для точного стадирования необходимо полное хирургическое исследование брюшной полости — осмотр всех её отделов, биопсия подозрительных участков, биопсия сальника, тазовых лимфоузлов, иногда — других структур.

4.2. Прогноз

Прогноз при пограничных опухолях яичников значительно лучше, чем при инвазивном раке яичников¹⁷:

• 5-летняя выживаемость при I стадии — 95-99%.
• 5-летняя выживаемость при II стадии — 85-95%.
• 5-летняя выживаемость при III стадии — 65-85% (зависит от типа имплантатов).
• 10-летняя выживаемость общая — около 90% для всех стадий.
• 20-летняя выживаемость остаётся высокой — около 80-85%.

Однако пограничные опухоли требуют длительного наблюдения, потому что рецидивы могут возникать и через много лет после первичного лечения. По разным данным, рецидивы встречаются у 5-15% пациенток в сроки от 2 до 20 лет после лечения. Большинство рецидивов также имеют пограничную природу и подлежат удалению, но небольшая часть может прогрессировать до инвазивного рака.

Главные факторы, влияющие на прогноз:

• Стадия заболевания на момент диагноза.
• Гистологический тип — серозные обычно благоприятнее муцинозных в распространённых случаях.
• Тип имплантатов (если они есть) — неинвазивные имплантаты значительно лучше прогнозируют, чем инвазивные.
• Наличие микропапиллярных изменений — несколько ухудшает прогноз.
• Полнота хирургического удаления опухоли.
• Возраст пациентки — у молодых прогноз обычно лучше.
• Полное стадирование при операции.

Часть 5. Лечение пограничных опухолей

Главный метод лечения пограничных опухолей яичников — хирургический. Хирургия при этих опухолях имеет свои особенности, отличающие её от хирургии при доброкачественных кистах и от хирургии при инвазивном раке.

5.1. Объём операции — два основных подхода

В лечении пограничных опухолей яичников существует два основных подхода — радикальный и органосохраняющий¹⁸. Выбор между ними — один из самых сложных вопросов в современной онкогинекологии.

Радикальная операция включает:

• Удаление матки (гистерэктомия).
• Удаление обоих придатков (двусторонняя аднексэктомия).
• Удаление сальника (оментэктомия) — для исключения скрытых имплантатов.
• Множественные биопсии брюшины (перитонеальные смывы и биопсии).
• Удаление аппендикса (особенно при муцинозных опухолях).
• При показаниях — биопсия тазовых и парааортальных лимфоузлов.

Радикальная операция рекомендуется пациенткам с реализованными репродуктивными планами, в постменопаузе, при двусторонних опухолях, при поздних стадиях.

Органосохраняющая операция направлена на сохранение фертильности у молодых женщин и включает:

• Удаление поражённого придатка (односторонняя аднексэктомия) или цистэктомия (удаление только опухоли с сохранением остальной ткани яичника).
• Сохранение матки.
• Сохранение здорового яичника.
• Все остальные элементы полного стадирования — оментэктомия, биопсия брюшины, аппендэктомия (при муцинозных), перитонеальные смывы.

Современные международные руководства поддерживают органосохраняющий подход у молодых женщин с пограничными опухолями. Это обосновано тем, что:

• Прогноз при пограничных опухолях очень хороший, и снижение его при сохранении яичника минимально.
• Многие пациентки — молодого возраста, не реализовавшие репродуктивные планы.
• Утрата матки и яичников у молодой женщины имеет тяжёлые психологические последствия и долгосрочные риски для здоровья.

Решение о выборе между подходами принимается совместно пациенткой и врачом с учётом всех факторов.

5.2. Цистэктомия или удаление всего придатка

При органосохраняющей операции возникает ещё один важный вопрос — выполнять только удаление опухоли (цистэктомию) с сохранением остальной ткани яичника, или удалять весь поражённый придаток (аднексэктомию)¹⁹?

Каждый подход имеет свои плюсы и минусы.

• Цистэктомия — сохраняет максимум функциональной ткани яичника, лучше для будущей фертильности и гормональной функции. Но риск рецидива в том же яичнике выше — до 25-30% против 5-15% при аднексэктомии.
• Аднексэктомия — снижает риск рецидива в этом яичнике практически до нуля, но полностью исключает функцию этого яичника, ограничивая овариальный резерв вдвое.

Современный подход чаще склоняется к аднексэктомии (удалению всего придатка с одной стороны) с сохранением другого яичника. Это компромисс между онкологической радикальностью и сохранением фертильности. Цистэктомия рассматривается у пациенток с двусторонними опухолями, после потери другого яичника, или при очень малых размерах опухоли в специально отобранных случаях.

5.3. Полное стадирование

Полное хирургическое стадирование — критически важная часть операции при пограничных опухолях²⁰. Это означает не только удаление самой опухоли, но и тщательное обследование всей брюшной полости для выявления возможных имплантатов или метастазов.

Обязательные компоненты полного стадирования:

• Тщательный осмотр всей брюшной полости.
• Перитонеальные смывы — забор жидкости из брюшной полости (если её мало — введение и забор физраствора) для цитологического исследования на наличие опухолевых клеток.
• Биопсия сальника или оментэктомия — обязательно, потому что мелкие имплантаты на сальнике часто не видны глазом.
• Множественные биопсии брюшины — из правого и левого боковых каналов, диафрагмы, переднюю стенку брюшной полости, малого таза.
• Биопсия любых подозрительных участков.
• При муцинозных опухолях — аппендэктомия.
• При показаниях — биопсия тазовых и парааортальных лимфоузлов.

Если полное стадирование не было выполнено при первой операции, обычно требуется повторная операция — рестадирование. Это нередкая ситуация, когда первая операция выполнялась по поводу «обычной кисты», и только после гистологии выяснилось, что опухоль пограничная. В таких случаях вторая операция направлена на завершение стадирования.

5.4. Способ доступа — лапароскопия или лапаротомия

Операции при пограничных опухолях могут выполняться разными доступами²¹:

• Лапароскопия — современный подход для большинства случаев. Преимущества — минимальная травматичность, быстрое восстановление, малозаметные шрамы, меньший спаечный процесс. При опытном хирурге обеспечивает адекватное стадирование. Применяется при ранних стадиях, опухолях небольших и средних размеров, отсутствии явных признаков распространённости.
• Лапаротомия — применяется при больших опухолях (риск разрыва при лапароскопии), при подозрении на распространённый процесс, при недостаточном опыте хирурга для лапароскопического стадирования. Главный недостаток — большая травматичность.

Важная особенность операций при пограничных опухолях — необходимость избежать разрыва опухоли в брюшной полости. Разрыв с распространением содержимого может повысить стадию (с IA до IC) и ухудшить прогноз. Поэтому при больших кистах часто предпочитается лапаротомия для безопасного удаления.

5.5. Адъювантная терапия

Вопрос о необходимости дополнительной терапии (адъювантной) после операции при пограничных опухолях яичников решается индивидуально²².

При ранних стадиях (I-II) дополнительная терапия обычно не нужна. Прогноз отличный, операции достаточно. Назначение химиотерапии или других методов при ранних стадиях не улучшает прогноз, но добавляет побочные эффекты.

При распространённых формах (III стадия) с инвазивными имплантатами рассматривается химиотерапия — обычно по схемам, аналогичным используемым при инвазивном раке яичников (карбоплатин + паклитаксел). Однако чувствительность пограничных опухолей к химиотерапии значительно ниже, чем у инвазивного рака, и эффективность спорна. Поэтому химиотерапия применяется выборочно.

При неинвазивных имплантатах и распространённых формах без подтверждённой инвазии химиотерапия обычно не назначается — наблюдение после удаления.

В последние годы изучаются таргетные препараты и иммунотерапия для распространённых форм, но это пока область исследований.

5.6. Сравнительная таблица подходов

Таблица 2. Главные подходы к лечению пограничных опухолей яичников

Часть 6. Беременность после пограничной опухоли

Это одна из самых важных тем для молодых пациенток. К счастью, современная медицина предлагает реальные возможности материнства после грамотного лечения пограничной опухоли.

6.1. Возможность беременности

После органосохраняющей операции по поводу пограничной опухоли яичника беременность возможна у большинства женщин²³. По разным данным, спонтанная беременность наступает у 30-60% пациенток, которые её планировали. С использованием ЭКО частота беременностей значительно выше.

Главные факторы, влияющие на возможность беременности:

• Возраст пациентки на момент операции.
• Объём операции (цистэктомия или аднексэктомия).
• Состояние оставшегося яичника.
• Овариальный резерв (АМГ, антральные фолликулы) после операции.
• Состояние маточных труб и матки.
• Наличие сопутствующего эндометриоза или других факторов бесплодия.
• Время от операции до планирования беременности.

Большинство специалистов рекомендуют ожидание 6-12 месяцев после операции до планирования беременности — для оценки динамики, исключения раннего рецидива, восстановления фертильности.

6.2. Использование ЭКО

ЭКО при пограничных опухолях яичников — отдельная сложная тема²⁴. С одной стороны, ЭКО значительно повышает шансы на беременность у пациенток с уменьшенным овариальным резервом или другими проблемами фертильности. С другой стороны, существует определённая теоретическая обеспокоенность — связана ли гормональная стимуляция при ЭКО с риском рецидива пограничной опухоли?

Современные данные:

• Прямой связи между ЭКО и рецидивом пограничных опухолей не доказано в крупных исследованиях.
• ЭКО может быть оправдано при выраженном снижении овариального резерва или других факторах бесплодия.
• Перед ЭКО желательно завершение лечения и наблюдение в течение 1-2 лет без признаков рецидива.
• В программе ЭКО используются те же протоколы, что и при других показаниях.
• При операции возможна криоконсервация ткани яичника или яйцеклеток до операции (если есть техническая возможность и время для подготовки), чтобы сохранить генетический материал на случай потери функции яичника.

Решение об ЭКО при пограничной опухоли принимается совместно с репродуктологом и онкогинекологом с тщательной оценкой всех факторов.

6.3. Особенности беременности и родов

Беременность у женщины с историей пограничной опухоли яичника обычно протекает нормально²⁵. Главные особенности ведения:

• Раннее становление на учёт у акушера-гинеколога с информированием о истории пограничной опухоли.
• Регулярные УЗИ органов малого таза для контроля сохранённого яичника, состояния оперированного места.
• Контроль опухолевых маркеров (CA-125 может повышаться при беременности и без онкопатологии, что нужно учитывать).
• Особое внимание ко всем тревожным симптомам — болям в животе, увеличению объёма живота, не связанному с беременностью.
• Способ родоразрешения — обычно нет специальных ограничений, выбор по акушерским показаниям.
• После родов — продолжение онкологического наблюдения.

6.4. Завершение материнства — последующие операции

После завершения репродуктивных планов у многих пациенток встаёт вопрос — нужна ли «достоверная» операция с удалением оставшихся органов²⁶?

Этот вопрос решается индивидуально. Аргументы «за» вторую операцию:

• Снижение риска рецидива пограничной опухоли в оставшемся яичнике или матке.
• Спокойствие в плане онкологической безопасности.
• Удобство — не нужно длительного наблюдения.

Аргументы «против»:

• Прогноз и так очень хороший.
• Хирургическая менопауза при удалении оставшегося яичника — с долгосрочными рисками для сердца, костей, когнитивной функции.
• Хирургические риски второй операции.
• Возможность ограничиться наблюдением.

Современный подход — обсуждение с пациенткой всех «за» и «против», индивидуальное решение. Многие женщины предпочитают наблюдение после завершения материнства, без второй радикальной операции.

Часть 7. Наблюдение после лечения

После лечения пограничной опухоли яичника необходимо длительное наблюдение. Это связано с тем, что рецидивы могут возникать через много лет после первичного лечения.

7.1. План наблюдения

Стандартный план наблюдения пациенток с пограничной опухолью яичника²⁷:

• В первые 2 года — посещения каждые 3-6 месяцев. Физикальный осмотр, УЗИ органов малого таза, опухолевые маркеры (особенно CA-125 при серозных и CA 19-9 при муцинозных опухолях).
• 3-5 годы — посещения каждые 6 месяцев. Те же исследования.
• После 5 лет — посещения ежегодно. УЗИ органов малого таза, опухолевые маркеры при необходимости.
• Наблюдение продолжается пожизненно, потому что рецидивы возможны и через 15-20 лет после первичного лечения.
• При появлении симптомов — внеплановое обращение, расширенное обследование, при необходимости — КТ или МРТ.

7.2. Что наблюдать особенно тщательно

При наблюдении особое внимание уделяется²⁸:

• Состоянию сохранённого яичника — главное место возможного рецидива у пациенток после органосохраняющей операции.
• Состоянию культи влагалища — у пациенток после радикальной операции — возможное место рецидива.
• Возможным имплантатам в брюшной полости — оценка по УЗИ, при необходимости — КТ или МРТ.
• Опухолевым маркерам — повышение в динамике — настораживающий признак, требующий углублённого обследования.
• Общему состоянию здоровья — потеря веса без явной причины, появление асцита, новые жалобы — все требуют внимания.
• Психологическому состоянию — хронический стресс от страха рецидива часто требует поддержки.

7.3. Что делать при подозрении на рецидив

При обнаружении подозрительных изменений (новая киста в сохранённом яичнике, повышение опухолевых маркеров, новые симптомы) проводится углублённое обследование²⁹:

• Подробное УЗИ органов малого таза с допплерографией.
• МРТ органов малого таза.
• КТ органов брюшной полости и малого таза.
• Повторение опухолевых маркеров в динамике.
• При подтверждении подозрения — повторная операция (диагностическая лапароскопия с возможностью лечения).

В большинстве случаев рецидив пограничной опухоли — это снова пограничная опухоль, успешно поддающаяся хирургическому лечению. Только в редких случаях рецидив имеет инвазивный характер с худшим прогнозом, требующий лечения по протоколам рака яичников.

7.4. Пошаговый план

Часть 8. Главные мифы и опасные заблуждения

Вокруг пограничных опухолей яичников накопилось немало мифов, отражающих неоднозначность темы. Разберём главные.

Часть 9. Когда нужно срочно обращаться к врачу

Большинство ситуаций с пограничными опухолями — плановые. Но есть случаи, требующие быстрого обращения.

Заключение

Пограничные опухоли яичников — это особый класс новообразований, занимающий промежуточное место между доброкачественными кистами и инвазивным раком яичников. Главная морфологическая особенность — наличие признаков пролиферации и атипии клеток при отсутствии стромальной инвазии. Это определяет принципиально лучший прогноз по сравнению с настоящим раком: 5-летняя выживаемость 95-99% при ранних стадиях, 10-летняя — около 90% для всех стадий. Пограничные опухоли составляют 10-15% всех эпителиальных опухолей яичников, средний возраст пациенток 40-45 лет, около 30% случаев — до 40 лет, что делает их особенно важными в репродуктивной медицине.

Главные типы: серозные (50-60% случаев, часто двусторонние, могут давать имплантаты на брюшине, особый агрессивный подтип — микропапиллярные); муцинозные (30-40%, часто крупные, обычно односторонние, требуют исключения метастаза из ЖКТ — колоноскопия, гастроскопия); эндометриоидные и светлоклеточные (редкие, часто на фоне эндометриоза); опухоли Бреннера (с переходным эпителием, благоприятный прогноз).

Клиническая картина: у 30-40% бессимптомное течение со случайным выявлением; боли внизу живота, увеличение объёма живота при крупных опухолях, нарушения цикла, симптомы со стороны мочевыделительной системы и кишечника, иногда — острые осложнения (разрыв, перекрут), бесплодие.

Диагностика: УЗИ органов малого таза как основной первичный метод с поиском сосочковых разрастаний, кистозно-солидных образований; МРТ при сложных случаях; КТ для оценки распространённости; опухолевые маркеры (CA-125 при серозных, CA 19-9 при муцинозных, HE4, индекс ROMA) как вспомогательный инструмент. Окончательный диагноз только по гистологическому исследованию с тщательным изучением множественных срезов и оценкой имплантатов. При сомнениях критически важно получить второе мнение эксперта-патолога по гинекологической патологии.

Стадирование по FIGO: I — ограничена яичниками (70-80% случаев), II — в пределах малого таза, III — за пределы таза, IV — отдалённые метастазы.

Лечение — преимущественно хирургическое:

Радикальная операция (гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия, оментэктомия, полное стадирование) — при реализованных репродуктивных планах, постменопаузе, двусторонних опухолях, поздних стадиях.

Органосохраняющая операция (односторонняя аднексэктомия или цистэктомия с сохранением матки и здорового яичника + полное стадирование) — при ранних стадиях у молодых женщин, желающих сохранить фертильность. Современный подход активно поддерживает этот вариант, потому что прогноз остаётся хорошим, а возможность материнства сохраняется.

Полное стадирование обязательно: оментэктомия, биопсии брюшины, перитонеальные смывы, при муцинозных — аппендэктомия. Если первичная операция была неполной — рестадирование.

Химиотерапия при пограничных опухолях обычно не нужна. Рассматривается выборочно при III стадии с инвазивными имплантатами или при прогрессии в инвазивный рак.

Беременность после лечения возможна у большинства женщин — спонтанно (30-60%) или с ЭКО. Беременность не повышает риск рецидива. Рекомендуется ожидание 6-12 месяцев после операции.

Наблюдение длительное, пожизненное: первые 2 года — каждые 3-6 месяцев, 3-5 годы — каждые 6 месяцев, далее — ежегодно. Рецидивы возможны через много лет, поэтому пожизненная настороженность важна. Большинство рецидивов также пограничные и поддаются повторному хирургическому лечению.

Главные идеи: пограничная опухоль — не рак, прогноз отличный (95-99% при ранних стадиях); но это и не доброкачественная киста — лечение хирургическое обязательно; органосохраняющие операции у молодых женщин — современный стандарт; матку и здоровый яичник можно сохранить в большинстве случаев; полное хирургическое стадирование критически важно; при муцинозных опухолях обязательно исключение метастаза из ЖКТ; беременность после операции возможна у большинства; химиотерапия обычно не нужна при ранних стадиях; наблюдение пожизненное — рецидивы возможны через 10-20 лет; опухолевые маркеры — вспомогательный инструмент, не диагностический тест; микропапиллярная форма серозных опухолей и инвазивные имплантаты ухудшают прогноз; важна работа в специализированных центрах с экспертами по гинекологической онкологии; второе мнение по гистологии часто оправдано при пограничных опухолях; психологическая поддержка — важная часть ведения.

При появлении тревожных симптомов — внезапной сильной боли в животе, признаков разрыва или перекрута кисты, резкого нарастания объёма живота, признаков прогрессии — обращайтесь к врачу немедленно. Современная онкогинекология имеет очень эффективные методы лечения пограничных опухолей яичников. Грамотный подход — точная диагностика с подтверждением экспертом-патологом, индивидуально подобранная тактика с учётом возраста и репродуктивных планов, опытный хирург, полное хирургическое стадирование, длительное пожизненное наблюдение, психологическая поддержка — позволяет большинству пациенток справиться с диагнозом с минимальными последствиями, сохранить или реализовать репродуктивные планы, обеспечить высокое качество жизни. В следующих статьях гинекологической подсерии мы продолжим разбирать важные темы — миому матки, эндометриоз тазовый и глубокий инфильтративный, аденомиоз, климакс и менопаузальную гормональную терапию, женское бесплодие и многие другие.

Источники

1. Taylor H.C. Malignant and semi-malignant tumors of the ovary. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1929; 48: 204–230.
2. Trillsch F., Mahner S., Ruetzel J. et al. Clinical management of borderline ovarian tumors. Expert Review of Anticancer Therapy, 2010; 10(7): 1115–1124.
3. Riman T., Dickman P.W., Nilsson S. et al. Risk factors for epithelial borderline ovarian tumors: results of a Swedish case-control study. Gynecologic Oncology, 2001; 83(3): 575–585.
4. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Доброкачественные и пограничные опухоли яичников. Клинические рекомендации. — М.: Минздрав РФ, 2020.
5. Hauptmann S., Friedrich K., Redline R., Avril S. Ovarian borderline tumors in the 2014 WHO classification: evolving concepts and diagnostic criteria. Virchows Archiv, 2017; 470(2): 125–142.
6. Khunamornpong S., Settakorn J., Sukpan K. et al. Mucinous tumor of low malignant potential («borderline» or «atypical proliferative» tumor) of the ovary: a study of 171 cases with the assessment of intraepithelial carcinoma and microinvasion. International Journal of Gynecological Pathology, 2011; 30(3): 218–230.
7. Bell K.A., Kurman R.J. A clinicopathologic analysis of atypical proliferative (borderline) tumors and well-differentiated endometrioid adenocarcinomas of the ovary. American Journal of Surgical Pathology, 2000; 24(11): 1465–1479.
8. Roth L.M., Emerson R.E., Ulbright T.M. Ovarian endometrioid tumors of low malignant potential: a clinicopathologic study of 30 cases with comparison to well-differentiated endometrioid adenocarcinoma. American Journal of Surgical Pathology, 2003; 27(9): 1253–1259.
9. Roth L.M., Czernobilsky B. Perspectives on pathologic features of ovarian Brenner tumors and a brief review of the literature. International Journal of Gynecological Pathology, 2017; 36(6): 581–586.
10. Tropé C.G., Kaern J., Davidson B. Borderline ovarian tumours. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2012; 26(3): 325–336.
11. Timmerman D., Van Calster B., Testa A. et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016; 214(4): 424–437.
12. Bent C.L., Sahdev A., Rockall A.G. et al. MRI appearances of borderline ovarian tumours. Clinical Radiology, 2009; 64(4): 430–438.
13. Engelen M.J., de Bruijn H.W., Hollema H. et al. Serum CA 125, carcinoembryonic antigen, and CA 19-9 as tumor markers in borderline ovarian tumors. Gynecologic Oncology, 2000; 78(1): 16–20.
14. Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. (eds.). WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 4th ed. Lyon: IARC, 2014.
15. Houck K., Nikrui N., Duska L. et al. Borderline tumors of the ovary: correlation of frozen and permanent histopathologic diagnosis. Obstetrics & Gynecology, 2000; 95(6 Pt 1): 839–843.
16. Prat J., FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2014; 124(1): 1–5.
17. Sherman M.E., Mink P.J., Curtis R. et al. Survival among women with borderline ovarian tumors and ovarian carcinoma: a population-based analysis. Cancer, 2004; 100(5): 1045–1052.
18. Colombo N., Sessa C., Bois A.D. et al. ESMO-ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease. Annals of Oncology, 2019; 30(5): 672–705.
19. Daraï E., Fauvet R., Uzan C. et al. Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options. Human Reproduction Update, 2013; 19(2): 151–166.
20. Trillsch F., Mahner S., Vettorazzi E. et al. Surgical staging and prognosis in serous borderline ovarian tumours (BOT): a subanalysis of the AGO ROBOT study. British Journal of Cancer, 2015; 112(4): 660–666.
21. Fauvet R., Boccara J., Dufournet C. et al. Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study. Annals of Oncology, 2005; 16(3): 403–410.
22. Faluyi O., Mackean M., Gourley C. et al. Interventions for the treatment of borderline ovarian tumours. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010; (9): CD007696.
23. Uzan C., Nikpayam M., Ribassin-Majed L. et al. Influence of histological subtypes on the risk of an invasive recurrence in a large series of stage I borderline ovarian tumor including 191 conservative treatments. Annals of Oncology, 2014; 25(7): 1312–1319.
24. Fortin A., Morice P., Thoury A. et al. Impact of infertility drugs after treatment of borderline ovarian tumors: results of a retrospective multicenter study. Fertility and Sterility, 2007; 87(3): 591–596.
25. Boran N., Cil A.P., Tulunay G. et al. Fertility and recurrence results of conservative surgery for borderline ovarian tumors. Gynecologic Oncology, 2005; 97(3): 845–851.
26. Park J.Y., Kim D.Y., Kim J.H. et al. Surgical management of borderline ovarian tumors: the role of fertility-sparing surgery. Gynecologic Oncology, 2009; 113(1): 75–82.
27. Morice P., Camatte S., Rey A. et al. Prognostic factors for patients with advanced stage serous borderline tumours of the ovary. Annals of Oncology, 2003; 14(4): 592–598.
28. Lenhard M.S., Mitterer S., Kümper C. et al. Long-term follow-up after ovarian borderline tumor: relapse and survival in a large patient cohort. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 2009; 145(2): 189–194.
29. Du Bois A., Ewald-Riegler N., de Gregorio N. et al. Borderline tumours of the ovary: a cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. European Journal of Cancer, 2013; 49(8): 1905–1914.
30. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*