Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о двух группах препаратов, которые назначают практически при всех сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях: об ингибиторах АПФ и сартанах (блокаторах рецепторов ангиотензина II). Пациенты часто спрашивают: «Зачем мне этот эналаприл — я что, гипертоник?» или «Чем лозартан лучше, чем был мой рамиприл?». Действительно, эти препараты назначают при гипертонии, после инфаркта, при сердечной недостаточности, диабете, болезни почек — и многие не понимают, почему.

Мы разберём, как работает ренин-ангиотензиновая система и почему её блокада защищает столько органов одновременно. Объясним, чем ингибиторы АПФ отличаются от сартанов, когда одни предпочтительнее других и что означает раздражающий кашель на фоне эналаприла. Поговорим о показаниях, противопоказаниях и важных взаимодействиях. Объясним все термины простыми словами. В конце по традиции — краткое резюме главного.

Часть 1. Ренин-ангиотензиновая система: что нужно понять прежде всего

Чтобы понять, как работают ингибиторы АПФ и сартаны, нужно разобраться с системой, которую они блокируют. Это ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — один из главных регуляторов артериального давления и объёма жидкости в организме.

1.1. Как работает РААС

Цепочка событий в РААС выглядит так:¹

• Почки при снижении давления или объёма крови выделяют фермент ренин;
• Ренин превращает белок плазмы ангиотензиноген в ангиотензин I — биологически малоактивное вещество;
• АПФ (ангиотензинпревращающий фермент), расположенный главным образом в лёгких, превращает ангиотензин I в ангиотензин II — высокоактивный гормон;
• Ангиотензин II действует на специфические рецепторы (AT₁) и вызывает сужение сосудов, стимулирует надпочечники выделять альдостерон (задерживает натрий и воду), повышает симпатический тонус.

Итог: давление повышается, объём крови увеличивается.

В норме это полезный механизм — он поддерживает кровообращение при кровопотере или обезвоживании. Проблема возникает, когда РААС хронически гиперактивна — при гипертонии, сердечной недостаточности, хронической болезни почек. В этих случаях избыточный ангиотензин II повреждает сосуды, сердце и почки.

1.2. Два способа заблокировать РААС

Существуют два основных класса препаратов, блокирующих РААС — и они атакуют цепочку в разных точках:

• Ингибиторы АПФ (иАПФ) — блокируют фермент АПФ, который превращает ангиотензин I в ангиотензин II. Меньше фермента — меньше ангиотензина II;²
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), или сартаны, — не мешают образованию ангиотензина II, но блокируют рецепторы AT₁, через которые он действует. Ангиотензин II есть, но «дверь закрыта».

Оба подхода снижают активность РААС и дают схожие клинические эффекты — снижение давления, защиту сердца и почек. Но детали работы и профиль побочных эффектов различаются.

Часть 2. Ингибиторы АПФ: механизм, препараты, особенности

2.1. Механизм и дополнительные эффекты

Ингибиторы АПФ блокируют не только превращение ангиотензина I в ангиотензин II, но и разрушение брадикинина — пептида с сосудорасширяющим и противовоспалительным действием. В норме АПФ расщепляет брадикинин; при его блокаде брадикинин накапливается.²

Именно накопление брадикинина объясняет два важных эффекта иАПФ:

• Дополнительная вазодилатация — брадикинин расширяет сосуды, стимулируя синтез оксида азота. Это усиливает гипотензивный (давлениеснижающий) эффект;
• Сухой кашель — брадикинин раздражает кашлевые рецепторы в бронхах и трахее. Это нежелательный эффект, характерный именно для иАПФ.

2.2. Основные представители иАПФ

Существует множество препаратов этого класса, различающихся продолжительностью действия и особенностями фармакокинетики:¹

• Эналаприл — один из наиболее изученных, принимается 2 раза в день;
• Рамиприл — длительного действия, 1 раз в сутки. Хорошо изучен при сердечной недостаточности и после инфаркта (исследование HOPE);
• Периндоприл — высокое сродство к тканевому АПФ, 1 раз в сутки. Данные по коронарной защите (EUROPA);
• Лизиноприл — не требует активации в печени, что важно при тяжёлой патологии печени;
• Каптоприл — короткого действия, применяется для купирования гипертонического криза (под язык);
• Фозиноприл, трандолаприл, зофеноприл — применяются реже.

2.3. Кашель на иАПФ: почему возникает и что делать

Сухой непродуктивный кашель — наиболее частое нежелательное действие иАПФ. Встречается у 10–15% пациентов (у азиатской популяции — чаще, до 35–40%).²

Кашель:

• Обычно появляется через 1–4 недели от начала приёма;
• Не опасен для здоровья, но сильно мешает;
• Не зависит от дозы — снижение дозы не устраняет его;
• Полностью проходит в течение 1–4 недель после отмены препарата;
• Является показанием к замене иАПФ на сартан (у сартанов кашель не возникает, так как они не влияют на уровень брадикинина).

Важно отличать кашель на иАПФ от кашля, вызванного сердечной недостаточностью или респираторными заболеваниями. Характерный признак кашля на иАПФ: сухой, щекочущий, часто ночью или в горизонтальном положении, не сопровождается мокротой, одышкой или лихорадкой.

Часть 3. Сартаны (БРА): механизм, препараты, особенности

3.1. Механизм действия

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) блокируют рецепторы AT₁, через которые ангиотензин II реализует свои нежелательные эффекты. При этом:⁴

• Ангиотензин II продолжает вырабатываться (и даже больше — из-за «обратной связи»);
• Но он не может связаться с AT₁-рецепторами;
• Брадикинин не накапливается — поэтому кашля нет;
• Ненужный ангиотензин II переходит на AT₂-рецепторы, через которые оказывает некоторые потенциально благоприятные эффекты (вазодилатация, антипролиферативное действие).

3.2. Основные представители сартанов

• Лозартан — первый сартан, появившийся на рынке. Дополнительно снижает уровень мочевой кислоты (урикозурический эффект) — плюс при подагре;
• Валсартан — доказательная база при сердечной недостаточности (Val-HeFT) и после инфаркта (VALIANT);
• Ирбесартан — хорошо изучен при диабетической нефропатии (IDNT);
• Кандесартан — один из наиболее мощных сартанов по степени блокады AT₁;
• Телмисартан — длительный период действия, дополнительный агонизм PPAR-γ рецепторов (улучшение чувствительности к инсулину);⁴
• Олмесартан, эпросартан, азилсартан — применяются реже или в специфических ситуациях.

3.3. Почему сартаны не вызывают кашель

Сартаны не влияют на активность АПФ и не блокируют разрушение брадикинина. Уровень брадикинина остаётся нормальным — кашлевых рецепторов не раздражает. Именно поэтому сартаны являются первым выбором для пациентов, у которых иАПФ вызвал кашель.

Отсутствие кашля улучшает приверженность лечению: пациент, которого не беспокоит кашель, значительно более склонен принимать препарат регулярно.

Часть 4. Показания: когда назначают эти препараты

4.1. Артериальная гипертония

Снижение давления — основное показание для иАПФ и сартанов в широкой практике. Оба класса примерно одинаково эффективно снижают давление. Предпочтение тому или иному определяется сопутствующей патологией и переносимостью.⁵

Особые ситуации, где иАПФ/сартаны особенно предпочтительны при гипертонии:

• Гипертония в сочетании с диабетом (нефропротективный эффект);
• Гипертония с гипертрофией левого желудочка (регрессия гипертрофии);
• Гипертония с хронической болезнью почек;
• Гипертония после перенесённого инфаркта;
• Гипертония с сердечной недостаточностью.

4.2. Хроническая сердечная недостаточность

Блокада РААС является краеугольным камнем лечения хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (ХСН-снФВ). Ангиотензин II при ХСН хронически активирован: он суживает сосуды, увеличивает нагрузку на слабеющее сердце, вызывает фиброз миокарда.⁶

Крупные исследования (CONSENSUS, SOLVD) показали: иАПФ снижают смертность при ХСН на 16–40%. Сартаны (Val-HeFT, CHARM) — альтернатива при непереносимости иАПФ.

Сегодня в схеме лечения ХСН-снФВ иАПФ/сартаны в значительной мере заменены сакубитрил/валсартаном (Юперио) — комбинированным препаратом, блокирующим рецепторы ангиотензина и одновременно ингибирующим неприлизин (фермент, разрушающий натрийуретические пептиды). Его преимущество над иАПФ доказано в исследовании PARADIGM-HF.

4.3. После инфаркта миокарда

После инфаркта активация РААС ускоряет ремоделирование (патологическое расширение) левого желудочка. Блокада РААС замедляет этот процесс, снижает риск повторного инфаркта и смерти.

Исследования SAVE (каптоприл), AIRE (рамиприл), TRACE (трандолаприл) показали снижение смертности при назначении иАПФ после инфаркта на 19–27%.³

Сартаны (VALIANT — валсартан, OPTIMAAL — лозартан) сопоставимы по эффективности с иАПФ у постинфарктных пациентов.

Современные рекомендации: иАПФ назначают всем пациентам после инфаркта при снижении фракции выброса, а также пациентам с гипертонией или диабетом. Сартан — при непереносимости иАПФ.

4.4. Диабетическая нефропатия и хроническая болезнь почек

Ангиотензин II вызывает сужение выносящей артериолы почечного клубочка, повышает давление внутри клубочка (гиперфильтрацию) и ускоряет повреждение почечных фильтров. Блокада РААС снижает внутриклубочковое давление и замедляет прогрессирование почечной патологии.⁷

Исследования при диабете 2 типа:

• RENAAL (лозартан) и IDNT (ирбесартан) — сартаны снижали темп прогрессирования ХБП и риск терминальной почечной недостаточности при диабетической нефропатии;
• HOPE (рамиприл) — иАПФ снижал риск развития микроальбуминурии и нефропатии при диабете.

Сегодня иАПФ или сартаны являются препаратами первого выбора у пациентов с диабетом и альбуминурией (белком в моче) или сниженной СКФ.

4.5. Снижение сердечно-сосудистого риска у пациентов высокого риска

Исследование HOPE показало: рамиприл снижает риск инфаркта, инсульта и смерти от ССЗ на 20–22% у пациентов высокого риска — даже без сердечной недостаточности и при нормальном давлении. Исследование EUROPA подтвердило аналогичный эффект периндоприла при стабильной ИБС.³

Это означает: иАПФ назначают «для защиты сосудов» пациентам с атеросклерозом, диабетом, множественными факторами риска — не только для снижения давления.

4.6. Другие показания

• Гипертрофическая кардиомиопатия — при сопутствующей гипертонии, для уменьшения гипертрофии;
• Синдром Марфана — лозартан снижает скорость расширения аорты (предполагаемый эффект через блокаду TGF-β);
• Мигрень — кандесартан доказанно снижает частоту мигренозных приступов.

Часть 5. Противопоказания и предостережения

5.1. Абсолютные противопоказания

• Беременность — иАПФ и сартаны оказывают выраженное тератогенное и фетотоксическое действие, особенно во II и III триместрах. Могут вызвать маловодие, почечную недостаточность плода, гипоплазию костей черепа, гибель. Категорически противопоказаны при беременности и у женщин, планирующих беременность;⁵
• Ангионевротический отёк в анамнезе (при приёме иАПФ) — редкое, но жизнеугрожающее осложнение. Отёк языка, гортани, глотки. Пациентам, перенёсшим ангионевротический отёк на иАПФ, нельзя назначать другой иАПФ. Сартаны при этом, как правило, безопасны (не связаны с брадикинином);
• Двусторонний стеноз почечных артерий (или стеноз артерии единственной почки) — блокада РААС устраняет компенсаторный спазм выносящей артериолы, что вызывает резкое падение СКФ и острую почечную недостаточность;
• Тяжёлая гиперкалиемия (калий плазмы более 5,5 ммоль/л) — иАПФ и сартаны снижают секрецию альдостерона, что задерживает калий в организме.

5.2. Ситуации, требующие осторожности

• Хроническая болезнь почек — блокада РААС может транзиторно повышать уровень креатинина и снижать СКФ. Допустимо повышение креатинина не более чем на 20–30% от исходного в первые 2 недели — это физиологическая реакция (снижение внутриклубочкового давления). Более выраженное и нарастающее повышение — повод для отмены или снижения дозы;⁷
• Умеренный стеноз почечных артерий;
• Склонность к гиперкалиемии — у пациентов с ХБП, при сочетании с калийсберегающими диуретиками или препаратами калия;
• Артериальная гипотония — особенно при сердечной недостаточности; начинать с минимальных доз.

Часть 6. Нельзя комбинировать: важнейшие взаимодействия

6.1. иАПФ + сартан: запрещённая двойная блокада РААС

Логика «два препарата лучше одного» при блокаде РААС не работает. Исследование ONTARGET показало: комбинация рамиприла (иАПФ) с телмисартаном (сартан) не снижает сердечно-сосудистый риск больше, чем каждый из них по отдельности, но значительно повышает риск острого повреждения почек и гиперкалиемии.⁸

Двойная блокада РААС (иАПФ + сартан одновременно) в настоящее время не рекомендуется — ни при гипертонии, ни при сердечной недостаточности, ни при ХБП.

6.2. НПВП (противовоспалительные) снижают эффект

Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен) ослабляют гипотензивный и нефропротективный эффект иАПФ и сартанов. Одновременный приём повышает риск острого повреждения почек — особенно у пожилых и при обезвоживании.⁵

Пациентам, принимающим иАПФ/сартаны, следует избегать регулярного приёма НПВП. При необходимости обезболивания — предпочтителен парацетамол.

6.3. Калийсберегающие диуретики и препараты калия

Комбинация иАПФ/сартан с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон) или препаратами калия повышает риск гиперкалиемии. При этом комбинация с малыми дозами антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон) при ХСН оправдана и улучшает прогноз — но требует контроля уровня калия.⁶

6.4. Алискирен (прямой ингибитор ренина) — запрещённая тройная блокада

Комбинация алискирена с иАПФ или сартаном у пациентов с диабетом или ХБП повышает риск серьёзных осложнений и запрещена. У остальных пациентов также не рекомендуется.

Часть 7. Ключевые различия: когда предпочесть иАПФ, когда — сартан

7.1. Когда предпочтительны иАПФ

• Исторически более широкая доказательная база при инфаркте (иАПФ были первыми в этом показании);
• Более доступная цена (многие иАПФ — дешёвые дженерики);⁵
• Дополнительный антиоксидантный эффект (через брадикинин);
• Предпочтительны как первый выбор при большинстве показаний при хорошей переносимости.

7.2. Когда предпочтительны сартаны

• Непереносимость иАПФ из-за кашля — главное показание для перехода на сартан;
• Ангионевротический отёк в анамнезе на иАПФ;
• Диабетическая нефропатия (доказательная база сартанов при ХБП у диабетиков не уступает иАПФ);
• Некоторые данные о лучшем контроле давления (мнения расходятся);⁴
• Синдром Марфана (лозартан);
• Мигрень (кандесартан).

7.3. Равнозначные ситуации

При большинстве показаний (гипертония, ХСН, после инфаркта, ХБП) иАПФ и сартаны имеют сопоставимую эффективность. Выбор определяется:

• Переносимостью (кашель на иАПФ → сартан);
• Наличием специфических показаний;
• Стоимостью и доступностью;
• Предшествующим ответом пациента на конкретный препарат.

Часть 8. Сакубитрил/валсартан: когда к сартану добавляется ещё один механизм

8.1. Что такое ингибиторы неприлизина

Сакубитрил/валсартан (торговое название Юперио) — принципиально новый класс препаратов, сочетающий в одной таблетке блокатор AT₁-рецепторов (валсартан) и ингибитор неприлизина (сакубитрил). Неприлизин — фермент, разрушающий натрийуретические пептиды (НУП) — важнейшие вазодилататоры и кардиопротекторы, вырабатываемые сердцем при его перегрузке.⁹

При блокаде неприлизина НУП накапливаются — усиливаются диурез, вазодилатация и антифибротические эффекты. Одновременная блокада AT₁-рецепторов предотвращает нежелательную активацию РААС.

8.2. Когда назначают

Исследование PARADIGM-HF показало: сакубитрил/валсартан снижает риск смерти от ССЗ и госпитализации по поводу ХСН на 20% по сравнению с эналаприлом у пациентов с ХСН-снФВ (фракция выброса ≤35%).⁹

Сегодня сакубитрил/валсартан рекомендован как стандарт лечения у симптомных пациентов с ХСН-снФВ, способных его переносить. Он заменяет иАПФ или сартан (не добавляется поверх них).

Важно: нельзя принимать сакубитрил/валсартан совместно с иАПФ. Между отменой иАПФ и началом сакубитрил/валсартана необходим перерыв не менее 36 часов (из-за риска ангионевротического отёка).

Часть 9. Практические аспекты: как принимать и контролировать

9.1. Когда и как принимать

• Большинство иАПФ и сартанов принимаются 1 раз в сутки (рамиприл, периндоприл, лозартан, валсартан и др.). Эналаприл — 2 раза в сутки;¹
• Препараты, как правило, не зависят от приёма пищи — можно принимать в любое время. Периндоприл рекомендуется натощак (еда снижает его всасывание);
• Начинать с минимальных доз, особенно при сердечной недостаточности и у пожилых, чтобы избежать резкого падения давления;
• Дозу повышают постепенно — каждые 2–4 недели — до целевой терапевтической дозы, подтверждённой в клинических исследованиях.

9.2. Что контролировать при лечении

• Артериальное давление — в первые недели при каждом контакте с врачом, затем регулярно самостоятельно;
• Уровень креатинина и СКФ — через 1–2 недели после начала лечения и после каждого повышения дозы, затем каждые 3–6 месяцев;⁷
• Уровень калия в крови — особенно при ХБП, сахарном диабете, сочетании с калийсберегающими диуретиками;
• Симптомы — кашель (при иАПФ), отёки лица или языка (ангионевротический отёк — крайне редко, но требует немедленной отмены);
• Уровень давления при вставании (ортостатическая гипотония) — особенно у пожилых пациентов и при ХСН.

9.3. Нельзя резко отменять

Резкая отмена иАПФ или сартана при сердечной недостаточности или после инфаркта может привести к рикошетной активации РААС, нарастанию симптомов ХСН или ухудшению функции почек. Отменять эти препараты (если показания сохранены) нужно только постепенно и под контролем врача.

Часть 10. Сравнительная таблица иАПФ и сартанов

Таблица 1. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и сартанов (БРА)

Примечание: АПФ — ангиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина; РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; АД — артериальное давление.¹

Часть 11. Когда необходимо обратиться к врачу

Заключение

Ингибиторы АПФ и сартаны — две группы препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему в разных точках, но с во многом схожим клиническим эффектом. Они снижают давление, защищают сердечную мышцу после инфаркта, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности и хронической болезни почек, снижают долгосрочный риск сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого риска.

Ключевое различие между классами — побочный эффект иАПФ в виде сухого кашля, обусловленного накоплением брадикинина. Сартаны его лишены, что делает их предпочтительными для пациентов с непереносимостью иАПФ. В остальном классы сопоставимы по эффективности, и выбор определяется конкретной клинической ситуацией, переносимостью и стоимостью.

Оба класса противопоказаны при беременности, при ангионевротическом отёке в анамнезе (иАПФ), при двустороннем стенозе почечных артерий. Требуют контроля давления, функции почек и уровня калия — особенно в начале лечения. Нельзя комбинировать между собой (двойная блокада РААС нежелательна).

«Таблетки от давления» — слишком узкое название для этих препаратов. Правильнее сказать: средства защиты сердца, почек и сосудов у людей с гипертонией, сердечной недостаточностью, инфарктом или диабетом. Именно поэтому их принимают десятилетиями — и не отменяют при нормализации давления.

Источники

1. Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39(33):3021–3104.
2. Brown N.J., Vaughan D.E. Angiotensin-converting enzyme inhibitors. Circulation. 1998;97(14):1411–1420.
3. Yusuf S. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE). New England Journal of Medicine. 2000;342(3):145–153.
4. Siragy H.M. Angiotensin receptor blockers: how important is selectivity? American Journal of Hypertension. 2009;22(10):1006–1015.
5. Mancia G. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension. 2023;41(12):1874–2071.
6. McDonagh T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599–3726.
7. Wanner C. et al. EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine. 2016;375(4):323–334.
8. Yusuf S. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events (ONTARGET). New England Journal of Medicine. 2008;358(15):1547–1559.
9. McMurray J.J. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure (PARADIGM-HF). New England Journal of Medicine. 2014;371(11):993–1004.
10. Шляхто Е.В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
11. Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации: Артериальная гипертензия у взрослых. Москва: РКО, 2020.
12. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. New England Journal of Medicine. 1987;316(23):1429–1435.
13. Lewis E.J. et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes (IDNT). New England Journal of Medicine. 2001;345(12):851–860.
14. Brenner B.M. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy (RENAAL). New England Journal of Medicine. 2001;345(12):861–869.
15. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Cardiovascular Diseases: Key Facts. Geneva: WHO, 2023.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*