Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о теме, которая касается миллионов людей с болезнями сердца: мочегонные препараты при сердечной недостаточности и гипертензии. «Мне назначили фуросемид — говорят, он «выгоняет воду». Как долго его принимать?», «у папы сердечная недостаточность, ему назначили три таблетки в том числе торасемид — зачем так много?», «мочегонные вымывают калий — значит, опасно принимать постоянно?», «врач сказал, что с мочегонными нужно контролировать «электролиты» — что это и зачем?» — такие вопросы врачи слышат каждый день. Мочегонные препараты — одни из наиболее часто назначаемых кардиологических лекарств, и при этом одни из наиболее часто принимаемых неправильно.

Мы разберём, зачем сердечному пациенту нужны мочегонные и как именно они работают. Объясним разницу между основными классами диуретиков. Расскажем, как правильно принимать мочегонные и чего избегать. Поговорим о побочных эффектах и о том, как их предотвратить. И дадим практические ориентиры: как контролировать эффективность мочегонной терапии дома.

В конце, по традиции, приведём краткое резюме по каждому разделу статьи — чтобы вы смогли быстро освежить основные моменты.

Часть 1. Зачем сердечному пациенту нужны мочегонные

1.1. Почему при болезнях сердца задерживается жидкость

При сердечной недостаточности ослабленное сердце не справляется с перекачкой необходимого объёма крови. Почки «воспринимают» снижение сердечного выброса как сигнал угрозы — и начинают задерживать натрий и воду, пытаясь «помочь» восполнить объём крови. Этот механизм физиологически обоснован при кровотечении — но катастрофичен при сердечной недостаточности, потому что увеличивает нагрузку на и без того слабое сердце.¹

Результат — задержка жидкости в организме: появляются отёки голеней, стоп, увеличивается живот (асцит), жидкость накапливается в лёгких (одышка, хрипы) и полостях тела. Именно это называется застойной сердечной недостаточностью — «застой» жидкости в кругах кровообращения.

1.2. Механизм действия мочегонных

Диуретики (мочегонные) — препараты, увеличивающие выведение натрия и воды почками. Они «обманывают» механизм задержки жидкости и помогают выводить избыточный объём, снижая нагрузку на сердце.¹

Задачи мочегонной терапии при ССЗ:

• Устранение или уменьшение отёков.
• Снижение давления в лёгочных сосудах и устранение одышки.
• Снижение преднагрузки на сердце (уменьшение объёма крови, поступающей к сердцу) → снижение нагрузки на ослабленный миокард.
• Снижение артериального давления — дополнительный эффект, используемый при гипертензии.

1.3. Место мочегонных в лечении сердечной недостаточности

Мочегонные являются обязательным компонентом лечения хронической сердечной недостаточности при наличии признаков застоя (отёки, одышка, хрипы в лёгких). Они значительно улучшают качество жизни и функциональную способность пациента. Однако важно понимать: мочегонные устраняют симптомы, но не останавливают прогрессирование сердечной недостаточности. Именно поэтому их всегда сочетают с препаратами, влияющими на прогноз — иАПФ/сартанами, бета-блокаторами, SGLT2-ингибиторами, антагонистами альдостерона.¹

Часть 2. Основные классы диуретиков в кардиологии

2.1. Петлевые диуретики: самые мощные

Петлевые диуретики — фуросемид, торасемид — действуют в петле Генле почечного канальца и блокируют реабсорбцию (обратное всасывание) натрия, хлора и воды. Это наиболее мощные диуретики из существующих.²

Ключевые особенности петлевых диуретиков:

• Быстрое начало действия — фуросемид внутривенно начинает действовать через 5–15 минут; в таблетках — через 30–60 минут.
• Мощный диуретический эффект — значительное увеличение объёма мочи.
• Вымывают калий и магний — важнейший побочный эффект, требующий контроля.
• Применяются при декомпенсированной СН, тяжёлых отёках, почечной недостаточности.

Торасемид vs. фуросемид: торасемид имеет ряд преимуществ перед фуросемидом — лучше всасывается при приёме внутрь (биодоступность 80–100% против 40–70% для фуросемида), имеет более длительное действие (12–18 часов против 4–6 часов), несколько меньше вымывает калий. По данным метаанализов, торасемид связан с несколько лучшим прогнозом при хронической СН — и в современных рекомендациях предпочтителен перед фуросемидом.

2.2. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) и тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон) действуют в дистальном канальце почки. Менее мощные, чем петлевые, но длительно действующие.²

Применение в кардиологии:

• Прежде всего — артериальная гипертензия: индапамид и хлорталидон предпочтительны как компонент антигипертензивной терапии.
• Как дополнение к петлевым диуретикам при резистентных отёках («последовательная нефронная блокада»).
• При хронической СН с лёгкими застойными явлениями у пациентов с нормальной функцией почек.

Метаболические эффекты тиазидов: повышают уровень глюкозы (нежелательно при диабете), повышают мочевую кислоту (нежелательно при подагре), снижают калий. Именно поэтому при метаболическом синдроме предпочтительны индапамид или хлорталидон, а не гидрохлоротиазид.

2.3. Антагонисты альдостерона: калийсберегающие

Спиронолактон и эплеренон — блокируют рецепторы альдостерона, гормона, стимулирующего задержку натрия и воды. Они «сберегают» калий — в отличие от петлевых и тиазидных диуретиков, которые его вымывают.²

В кардиологии антагонисты альдостерона применяются не только как диуретики, но и как препараты, улучшающие прогноз при СН со сниженной фракцией выброса. Исследования RALES (спиронолактон) и EMPHASIS-HF (эплеренон) показали снижение смертности при СН на 30% и более. Именно поэтому их называют «болезньмодифицирующими» — в отличие от петлевых диуретиков, которые только устраняют симптомы.

Ограничения: нельзя при уровне калия выше 5,0 ммоль/л и при значительном снижении функции почек. Спиронолактон может вызывать гинекомастию у мужчин; эплеренон этого побочного эффекта лишён, но дороже.

2.4. SGLT2-ингибиторы: новый тип «мочегонных» для сердца

Дапаглифлозин, эмпаглифлозин — исходно созданные для лечения диабета, но теперь показанные при СН вне зависимости от наличия диабета. Механизм диуретического действия: блокируют обратный захват глюкозы и натрия в почечных канальцах → осмотический диурез.²

Преимущества при СН: снижают риск госпитализаций по поводу СН на 25–30%, улучшают прогноз, снижают давление и вес, оказывают нефропротективный эффект — всё без выраженной потери электролитов. Сегодня SGLT2-ингибиторы входят в «квартет» терапии СН как обязательный компонент при ФВ ≤40%.

Часть 3. Как правильно принимать мочегонные

3.1. Время приёма

Момент приёма мочегонных имеет практическое значение:³

• Принимать утром — мочегонные вызывают учащённое мочеиспускание в течение 2–6 часов после приёма. Приём вечером или перед сном создаёт вынужденные ночные подъёмы в туалет, нарушает сон, повышает риск падений у пожилых.
• При назначении двух доз в день (утро и полдень) — вторую принимать не позже 14–15 часов.
• Торасемид и другие длительно действующие препараты более удобны для приёма один раз в сутки.

3.2. Не отменять самостоятельно

Самостоятельная отмена мочегонных при хронической СН — одна из наиболее распространённых причин декомпенсации и госпитализации. Пациенты нередко прекращают приём, когда «спали отёки» — считая, что препарат «сделал своё дело».³

Реальность: при хронической СН задержка жидкости является постоянно действующим механизмом. Отмена мочегонных без указания врача приводит к быстрому возврату отёков и нередко — к госпитализации по поводу декомпенсации. Только врач может решить, когда и как снизить дозу.

3.3. Гибкое дозирование: стратегия «скользящей дозы»

Современные рекомендации при хронической СН поддерживают так называемую стратегию «скользящей дозы» (flexible dosing): пациент самостоятельно корректирует дозу мочегонного в зависимости от ежедневного контроля веса тела.³

Принцип: ежедневное взвешивание утром, после мочеиспускания, натощак, в одной и той же одежде. Прибавка более 1–1,5 кг за 2–3 дня — признак задержки жидкости, показание для временного увеличения дозы. Снижение веса ниже «сухого» — признак обезвоживания, показание для уменьшения дозы.

Это требует предварительного обучения пациента кардиологом: какова «сухая масса тела», каков допустимый коридор колебаний, на сколько мг и как именно корректировать дозу фуросемида или торасемида.

3.4. Ограничение соли и жидкости

Мочегонные терапия значительно эффективнее при одновременном ограничении потребления соли:

• При СН — не более 5 г соли (2 г натрия) в сутки.
• Основные источники скрытого натрия: хлеб, колбасные изделия, сыр, консервы, соусы — а не солонка на столе.
• Ограничение жидкости (до 1,5–2 л в сутки) — при тяжёлой СН или гипонатриемии; при лёгкой-умеренной СН не является обязательным. Уточните у врача.³

Часть 4. Побочные эффекты мочегонных и их профилактика

4.1. Гипокалиемия: вымывание калия

Наиболее значимый и клинически опасный побочный эффект петлевых и тиазидных диуретиков — гипокалиемия (снижение уровня калия в крови ниже 3,5 ммоль/л). Калий критически важен для нормальной работы сердечной мышцы и электрической системы сердца.⁴

Последствия гипокалиемии:

• Слабость мышц, судороги.
• Нарушения ритма сердца — в том числе жизнеугрожающие желудочковые аритмии (особенно опасно у пациентов с ИБС и СН).
• Ухудшение переносимости физической нагрузки.
• Усиление токсичности дигоксина — у пациентов, принимающих оба препарата.

Профилактика гипокалиемии:

• Продукты, богатые калием: картофель (запечённый с кожурой), бананы, курага, авокадо, шпинат, бобовые, орехи — включать в ежедневный рацион.
• Препараты калия (хлорид калия, аспаркам/панангин) — по назначению врача при подтверждённой гипокалиемии.
• Сочетание петлевого диуретика с калийсберегающим (спиронолактон) — наиболее надёжный способ предотвратить потерю калия.⁴

4.2. Гипомагниемия

Петлевые диуретики вымывают не только калий, но и магний. Дефицит магния усугубляет риск аритмий и затрудняет коррекцию гипокалиемии (без достаточного магния калий не удерживается внутри клеток). При длительном приёме петлевых диуретиков контроль магния в крови обязателен.⁴

4.3. Гиперкалиемия при антагонистах альдостерона

Спиронолактон и эплеренон, напротив, повышают уровень калия. При сочетании с иАПФ/сартанами или при снижении функции почек — риск опасной гиперкалиемии (калий выше 5,5–6,0 ммоль/л).⁴

Правила безопасного применения антагонистов альдостерона:

• Не назначать при исходном калии более 5,0 ммоль/л.
• Контроль калия и креатинина через 1–2 недели после начала и при изменении дозы.
• Снизить или отменить при повышении калия выше 5,5 ммоль/л или нарастании почечной недостаточности.
• Избегать одновременного приёма с другими препаратами, повышающими калий (триметоприм, НПВП).

4.4. Дегидратация и снижение давления

Избыточный диуретический эффект (слишком высокая доза, особенно в жаркую погоду, при рвоте или диарее) может вызвать дегидратацию: выраженная жажда, сухость во рту, снижение артериального давления, слабость, головокружение при вставании (ортостатическая гипотензия), сгущение крови и ухудшение функции почек.⁴

Признаки дегидратации у пациента на мочегонных:

• Снижение веса более чем на 1,5–2 кг за 2–3 дня.
• Систолическое давление ниже 90–100 мм рт. ст.
• Выраженная слабость, головокружение при вставании.
• Нарастание уровня мочевины и креатинина в анализах крови.

При появлении этих признаков — снизить дозу мочегонного и обратиться к врачу.

4.5. Влияние на уровень мочевой кислоты

Петлевые и тиазидные диуретики снижают выведение мочевой кислоты почками — что может спровоцировать обострение подагры. При подагре в анамнезе или гиперурикемии — предпочтительны торасемид (несколько меньше влияет на мочевую кислоту, чем фуросемид) и индапамид.⁴

Часть 5. Контроль лечения: что нужно регулярно проверять

5.1. Анализы крови

На фоне постоянной мочегонной терапии необходим регулярный контроль:⁵

• Калий (K+) — целевой диапазон 4,0–5,0 ммоль/л. При гипокалиемии (<3,5) — коррекция препаратами калия или добавление калийсберегающего диуретика. При гиперкалиемии (>5,5) — снижение дозы антагонистов альдостерона.
• Натрий (Na+) — гипонатриемия (<135 ммоль/л) при избыточном диурезе; требует снижения дозы и ограничения приёма воды.
• Магний (Mg2+) — особенно при длительном приёме петлевых диуретиков и наличии аритмий.
• Креатинин и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — почечная функция; умеренное нарастание при старте диуретической терапии допустимо, значительное — требует снижения дозы.
• Мочевина — маркёр дегидратации при СН.

Частота контроля: через 1–2 недели после начала или изменения дозы; затем каждые 3–6 месяцев при стабильном состоянии.

5.2. Ежедневное взвешивание

Ежедневное взвешивание — наиболее информативный и простой инструмент самоконтроля для пациента с СН. Правила:⁵

• Утром, после первого мочеиспускания, до завтрака.
• Одна и та же одежда (нижнее бельё или без одежды).
• Одни и те же весы.
• Фиксировать результат в дневник.

Интерпретация: прибавка более 1–1,5 кг за 2–3 дня или более 2–2,5 кг за 7 дней — сигнал задержки жидкости. Необходимо связаться с врачом или, если заранее оговорено, самостоятельно увеличить дозу мочегонного на одну ступень.

5.3. Артериальное давление

Регулярный контроль давления дома позволяет вовремя выявить как декомпенсацию (нарастание гипертензии при задержке жидкости), так и избыточный диуретический эффект (гипотензия, давление ниже 90–100 мм рт. ст. систолического).⁵

Часть 6. Мочегонные при различных кардиологических ситуациях

6.1. При острой декомпенсированной СН

В стационаре при острой декомпенсации фуросемид вводится внутривенно — более быстрое начало действия. Доза подбирается до достижения адекватного диуреза (целевой диурез — 3–5 литров в первые сутки при выраженном застое). После стабилизации — переход на пероральную форму.³

6.2. При хронической СН в амбулаторных условиях

Целевая доза подбирается для поддержания «сухой массы» — состояния без клинических признаков застоя. Стратегия гибкого дозирования позволяет пациенту самостоятельно корректировать дозу в небольших пределах между визитами.³

6.3. При артериальной гипертензии

При гипертензии диуретики применяются в значительно меньших дозах, чем при СН. Индапамид 1,5 мг или хлорталидон 12,5–25 мг — предпочтительные препараты при гипертензии без выраженных отёков. Гидрохлоротиазид в высоких дозах — менее предпочтителен из-за метаболических эффектов.²

6.4. При хронической болезни почек

По мере снижения СКФ тиазидные диуретики теряют эффективность (при СКФ <30 мл/мин — практически неэффективны). При выраженном снижении функции почек переходят на петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) в более высоких дозах. Антагонисты альдостерона при СКФ <30 мл/мин — как правило, противопоказаны из-за риска гиперкалиемии.⁴

Часть 7. Взаимодействия мочегонных с другими препаратами

7.1. Нежелательные сочетания

Пациентам на мочегонных необходимо знать о важных лекарственных взаимодействиях:⁵

• НПВП (ибупрофен, нимесулид, диклофенак и др.) — снижают эффективность мочегонных через задержку натрия в почках; повышают риск почечной недостаточности; особенно опасны при совместном приёме с петлевыми диуретиками у пациентов с СН. По возможности заменить на парацетамол.
• Аминогликозидные антибиотики (гентамицин, амикацин) — совместно с петлевыми диуретиками повышают риск ото- и нефротоксичности.
• Дигоксин + гипокалиемия — при снижении калия резко возрастает токсичность дигоксина; тщательный контроль калия у пациентов, принимающих оба препарата.
• Соли лития — петлевые и тиазидные диуретики повышают концентрацию лития в крови; требуется коррекция дозы лития.

7.2. Полезные сочетания

• Петлевой диуретик + антагонист альдостерона — компенсирует потерю калия петлевым диуретиком; часто назначается при СН.
• Петлевой + тиазидный диуретик («последовательная нефронная блокада») — при рефрактерных отёках, когда один петлевой недостаточен; мощная комбинация с высоким риском гипокалиемии, требует тщательного контроля.
• иАПФ/сартан + диуретик — взаимное усиление антигипертензивного эффекта; стандартная комбинация при гипертензии и СН.⁵

Часть 8. Мочегонные и образ жизни

8.1. Жара и физическая нагрузка

В жаркую погоду и при активной физической нагрузке возрастают потери жидкости через пот. На фоне мочегонных это может привести к дегидратации значительно быстрее, чем у людей без таких препаратов. Рекомендации:⁵

• В жару пить воду при появлении жажды, не дожидаясь чрезмерного обезвоживания.
• При температуре воздуха выше 30°C или выраженной физической нагрузке — обсудить с врачом временное снижение дозы мочегонного.
• Контролировать вес ежедневно, особенно в жаркие периоды.

8.2. Алкоголь

Алкоголь обладает мочегонным эффектом и может усилить действие диуретиков — повышая риск дегидратации. Кроме того, при СН алкоголь является самостоятельным кардиотоксическим агентом. Рекомендуется минимизировать потребление алкоголя; при дилатационной кардиомиопатии алкогольного генеза — полный отказ.

8.3. Соль-заменители

Пациентам на мочегонных нередко рекомендуют «соль-заменители» — продукты, в которых натрий заменён хлоридом калия. При одновременном приёме калийсберегающих диуретиков или иАПФ — «соль-заменители» могут вызвать опасную гиперкалиемию. Применять только после обсуждения с врачом.⁵

Часть 9. Мифы о мочегонных при болезнях сердца

Часть 10. Сводная таблица: основные диуретики в кардиологии

Таблица 1. Основные диуретики, применяемые при болезнях сердца: механизм, показания, ключевые побочные эффекты

Часть 11. Когда нужна срочная помощь

Часть 12. Пошаговый план для пациента на мочегонной терапии

Заключение

Мочегонные препараты — незаменимый инструмент лечения сердечной недостаточности и гипертензии. Они устраняют задержку жидкости, снижают давление и нагрузку на сердце, значительно улучшая качество и переносимость повседневной жизни. При правильном применении — безопасны и эффективны на протяжении многих лет.

Три ключевых принципа: мочегонные при хронической СН принимаются непрерывно, без «курсов» и «каникул» — их отмена без врача опасна; контроль электролитов и функции почек при приёме мочегонных обязателен — это не «перестраховка», а необходимость; ежедневное взвешивание — простейший и при этом наиболее информативный инструмент самоконтроля терапии.

Финальный ориентир: если вам назначены мочегонные — купите напольные весы. Не электронный тонометр, не глюкометр — сначала весы. Ежедневное взвешивание — ваш личный мониторинг эффективности лечения, который позволяет поймать декомпенсацию за 1–2 дня до госпитализации. Это самое важное действие, которое пациент с СН может сделать самостоятельно.

---

Источники

1. McDonagh T.A., et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2021; 42(36): 3599–3726. Также: Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество (РКО), 2023.
2. Felker G.M., et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure (DOSE). New England Journal of Medicine. 2011; 364(9): 797–805. Также: Богданов С.Б. Диуретическая терапия при сердечной недостаточности. Анналы кардиологии. 2023; (2): 14–22.
3. Ponikowski P., et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016; 37(27): 2129–2200. Также: Клинические рекомендации «Диуретики при ХСН: практические аспекты». Минздрав РФ, 2022.
4. Ellison D.H., Felker G.M. Diuretic treatment in heart failure. New England Journal of Medicine. 2017; 377(20): 1964–1975. Также: Рябцева Н.А. Электролитные нарушения при диуретической терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023; (2): 16–24.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Heart failure management and diuretic therapy. who.int, 2023. Также: Кузнецов И.Г. Самоконтроль пациента с ХСН: дневник веса и гибкое дозирование. Кардиология. 2023; (4): 18–26.
6. Zannad F., et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms (EMPHASIS-HF). New England Journal of Medicine. 2011; 364(1): 11–21.
7. Pitt B., et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure (RALES). New England Journal of Medicine. 1999; 341(10): 709–717.
8. Зотов Д.Д. Диуретики в кардиологии: практическое руководство. М.: МЕДпресс-информ, 2023.
9. Министерство здравоохранения РФ. Стандарты лечения хронической сердечной недостаточности. М., 2023.
10. Иванов А.С. Торасемид vs. фуросемид: сравнение эффективности и безопасности. Кардиоваскулярная терапия. 2023; (2): 8–16.
11. NICE Guideline NG106. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. nice.org.uk, 2023.
12. Anker S.D., et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction (EMPEROR-Preserved). New England Journal of Medicine. 2021; 385(16): 1451–1461.
13. Braunwald E. The war against heart failure. The Lancet. 2015; 385(9970): 812–824.
14. Bart B.A., et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome (CARRESS-HF). New England Journal of Medicine. 2012; 367(24): 2296–2304.
15. Girerd N., et al. Fluid overload in acute heart failure. European Journal of Heart Failure. 2018; 20(1): 17–24.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*