Обезболивающие при беременности: какие можно применять, а какие нет

Здравствуйте, друзья! Сегодняшня большая статья посвящена очень важной теме: приему обезболивающих при беременности. Мы детально рассмотрим, какие обезболивающие допустимы в этот период, а какие – под запретом.

Часть 1. Почему обезболивающие при беременности требуют осторожности (обзор проблемы)

Беременность – особое состояние, при котором лекарственные препараты могут действовать иначе на организм матери и плода. Плацента (плацентарный барьер) частично защищает малыша, но большинство обезболивающих препаратов способны проникать к плоду.¹ Причем проницаемость плаценты увеличивается с ростом срока беременности.² Это значит, что лекарства, принятые матерью, особенно на поздних сроках, в большей степени достигают кровотока плода.

Кроме того, физиологические изменения при беременности (увеличение объема крови, ускорение работы почек, изменение активности ферментов печени) могут менять метаболизм лекарств – скорость их всасывания, расщепления и выведения. В результате обычная доза препарата может действовать сильнее или слабее, чем вне беременности, что затрудняет подбор безопасной дозировки.

Очень важно учитывать, как обезболивающие влияют на плод на разных стадиях развития. В первые недели после зачатия (эмбриональный период) закладываются органы, поэтому некоторые препараты могут вызывать тератогенные эффекты – пороки развития у ребенка.² Например, известны случаи, когда прием неправильных лекарств в 3–8 недели беременности приводил к аномалиям развития сердца, конечностей и других органов (классический пример – талидомид в 1960-х годах).

В самые ранние сроки действует принцип «все или ничего»: тяжелое повреждение эмбриона может привести к выкидышу, а если плод выжил, то значимых пороков может не возникнуть. Со второго триместра (после ~12 недель) риск крупных пороков снижается, однако возможны фетотоксические эффекты – функциональные нарушения у плода.

Например, некоторые обезболивающие при применении на поздних сроках могут нарушать работу органов ребенка или провоцировать осложнения после родов.² Также определенные препараты способны вызвать проблемы уже после рождения – например, синдром отмены (неонатальную абстиненцию) или угнетение дыхания у новорождённого, если они применялись матерью непосредственно перед родами.

С другой стороны, полностью отказываться от обезболивания тоже опасно. Сильная не купируемая боль у беременной женщины – это стресс, который сопровождается выбросом гормонов и может привести к повышению артериального давления, тахикардии, нарушению сна. Хроническая сильная боль ассоциируется с риском гипертонии, тревоги и депрессии, что неблагоприятно сказывается на течении беременности.³

Поэтому важно найти баланс: применять только безопасные проверенные средства в минимально эффективной дозе, когда это действительно необходимо, чтобы облегчить состояние матери и не навредить малышу. Врачи подчеркивают, что любой препарат при беременности следует использовать только по показаниям, в минимальной дозе и минимально возможным сроком.⁴

Часть 2. Влияние срока беременности: первый, второй и третий триместр

Безопасность лекарств во многом зависит от срока беременности.

2.1. Первый триместр (0–13 недель)

самый критичный период, когда происходит органогенез (формирование органов плода). В это время прием нежелательных препаратов может привести к врожденным порокам. Поэтому по возможности в I триместре стараются вообще избегать любых медикаментов, особенно в период закладки органов (~3–8 неделя).

Если боль терпимая, врачи рекомендуют немедикаментозные методы (отдых, прохладный компресс при головной боли, расслабление и т.д.). Когда же без лекарства не обойтись, выбирают максимально безопасное из доступных. Например, парацетамол считается относительно безопасным и допустимым уже в первом триместре, а вот многие другие анальгетики (например, ибупрофен, анальгин) в этот период нежелательны.⁴

Также важно помнить, что до формирования плаценты (примерно до 10–12 недели) защитный барьер между матерью и эмбрионом еще недостаточно развит, поэтому плод практически напрямую подвергается воздействию веществ из крови матери.² Таким образом, в первом триместре прием обезболивающих строго ограничивают и всегда оценивают риск и пользу.

2.2. Второй триместр (14–26 недель)

Относительно более безопасен в плане воздействия медикаментов. Основные органы у плода уже сформированы, плацента функционирует и частично фильтрует вещества. Многие обезболивающие, которые были под запретом в первом триместре, могут применяться во втором при строгой необходимости. Например, некоторые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в середине беременности допустимы коротким курсом, если польза превышает риск.⁵

Тем не менее и во втором триместре сохраняется осторожность: предпочтение отдают препаратам с доказанной безопасностью (так называемая категория B по старой классификации FDA).⁴ К ним относится, например, парацетамол. Избегают лекарств, известных потенциально вредным влиянием на плод. Второй триместр – время активного роста ребенка, развития нервной системы, поэтому важно минимизировать влияние химических веществ, способных нарушить эти процессы (даже если они не вызывают явных пороков).

Например, есть данные, что длительное ежедневное применение парацетамола во втором триместре может быть связано с небольшим повышением риска нарушений развития нервной системы (таких как поведенческие расстройства), хотя прямая причинно-следственная связь не доказана.⁶ Таким образом, даже относительно безопасные средства не следует принимать часто и без надобности.

2.3. Третий триместр (27–40 недель)

Период, когда ряд обезболивающих категорически противопоказан из-за риска осложнений для плода непосредственно перед родами. В последние три месяца беременности в организме ребенка завершается созревание легких, почек, головного мозга, и некоторые лекарства могут нарушить эти процессы.

Классический пример – НПВС в третьем триместре. Препараты вроде ибупрофена, кетопрофена, диклофенака на поздних сроках способны вызывать преждевременное закрытие артериального протока (протока Боталло) у плода.⁶ Артериальный проток – это сосуд в сердце плода, который должен закрыться после рождения; если он закроется внутриутробно раньше времени, у ребенка разовьется тяжелая легочная гипертензия (повышенное давление в сосудах легких).⁶

Кроме того, НПВС после 28–30 недель снижают синтез простагландинов, что может привести к уменьшению количества околоплодных вод (развитию олигогидрамниона).⁶ Американское FDA предупреждает, что прием НПВС примерно с 20 недели гестации может вызвать нарушения функции почек плода и, как следствие, маловодие.⁷ Поэтому сейчас рекомендуется избегать НПВС начиная с середины беременности, а после 30 недель не принимать их вовсе.⁵

Также на поздних сроках НПВС могут ослаблять родовую деятельность (тормозить наступление родов за счет угнетения синтеза простагландинов) и повышать риск кровотечений у матери (за счет торможения функции тромбоцитов).⁶ В связи с этим в III триместре безопасных анальгетиков совсем мало – по сути, только парацетамол и некоторые спазмолитики. Если возникает сильная боль перед родами, вопрос решается индивидуально (иногда предпочтительнее даже провести регионарную анестезию, чем дать запрещенное обезболивающее внутрь).

Российские регуляторные органы с 2021 года обязали в инструкции ко многим НПВС указывать беременность как полное противопоказание на всем протяжении срока.⁸ Таким образом, третий триместр – время максимальной осторожности: большинство обезболивающих либо отменяют, либо заменяют безопасными альтернативами.

Часть 3. Виды обезболивающих и их безопасность при беременности

3.1. Парацетамол (ацетаминофен)

Парацетамол – это препарат выбора для облегчения боли и снижения температуры у беременных. Во всех международных рекомендациях он указан как самый безопасный анальгетик при беременности.⁴ По старой классификации FDA парацетамол относился к категории B (экспериментальные данные не выявили риска для плода).⁴ На практике это означает, что при использовании в терапевтических дозах он не увеличивает частоту врожденных пороков или осложнений беременности.

Более того, парацетамол – один из немногих препаратов, который считается безопасным на всех сроках гестации.⁹ Его широко применяют при головной боли, зубной боли, болях в мышцах, суставах, при простудных заболеваниях с лихорадкой у будущих мам. По статистике, до двух третей беременных хотя бы раз принимали парацетамол за 9 месяцев.⁶

Допустимые дозировки парацетамола при беременности такие же, как для взрослого: разовая доза 500–1000 мг, максимум до 3–4 г в сутки (как правило, не более 4 таблеток по 500 мг за день). Важно не превышать рекомендованные дозы и не принимать препарат дольше нескольких дней подряд без врачебного контроля. Хотя парацетамол безопасен в обычных количествах, его передозировка токсична для печени и может навредить и матери, и плоду.⁴

Есть данные, что значительное превышение дозы парацетамола способно вызвать у плода повреждение почек или печеночную недостаточность.⁴ Поэтому врачи советуют использовать минимальную эффективную дозу в кратчайший необходимый период.⁴ Если боль прошла после 1–2 приемов, нет нужды пить лекарство дальше.

Парацетамол выпускается в разных формах, что удобно для беременных с различными потребностями. Чаще всего применяют таблетки или капсулы для приема внутрь. При токсикозе, когда присутствует сильная тошнота и рвота, можно использовать ректальные свечи с парацетамолом – через прямую кишку препарат всасывается, минуя желудок.

Для детей парацетамол выпускается в виде сладких сиропов или суспензий – иногда их могут применять и взрослые, если сложно проглотить таблетку. В условиях стационара существует форма в виде раствора для инъекций (внутривенно капельно) – она позволяет быстро снять боль или сбить температуру, когда пациентка не может принять лекарство per os.

Все формы парацетамола имеют одинаковый действующий компонент и сопоставимы по эффективности при правильном дозировании. В целом, парацетамол считается препаратом первой линии для купирования боли у беременных.⁵ Несмотря на отдельные обсуждения о возможной связи его длительного применения с нарушениями развития детей (например, обсуждалась связь с повышенным риском астмы или СДВГ) – прямых доказательств вреда нет.¹⁰

Профессиональные сообщества (например, ACOG – Американский колледж акушеров и гинекологов) утверждают, что нет убедительных данных о влиянии умеренного употребления парацетамола на развитие ребенка.¹⁰ Главное – использовать его по показаниям и не злоупотреблять длительно без необходимости.¹⁰

Вывод: парацетамол разрешен на любом сроке беременности и является наиболее безопасным обезболивающим. Его можно применять при головной, зубной, мышечной боли, температуре. Однако принимать следует только при реальной необходимости, соблюдая дозировку, чтобы избежать побочных эффектов.

3.2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС – это большая группа обезболивающих и противовоспалительных препаратов, к которой относятся ибупрофен, диклофенак, напроксен, кетопрофен, мелоксикам, индометацин, аспирин и др. Во время беременности отношение к НПВС двоякое.

С одной стороны, в I–II триместре некоторые из них можно применять при необходимости – кратковременно и под контролем врача. Например, ибупрофен (Нурофен) или напроксен иногда назначают при сильной головной или зубной боли во втором триместре, если парацетамол не помогает.⁵ В международных рекомендациях указано, что НПВС могут использоваться до 30 недель беременности, но с осторожностью и предпочтительно однократно.⁵

С другой стороны, имеются данные исследований, связывающие прием НПВС на ранних сроках с повышением риска выкидыша. В ряде наблюдений отмечалось, что женщины, принимавшие ибупрофен или похожие средства в первые 8–10 недель, несколько чаще сталкивались со спонтанным прерыванием беременности.⁶ Также некоторые исследования показывали незначительное увеличение риска врожденных пороков сердца или кишечника у плода при приеме НПВС в первом триместре.⁶

Однако эти данные пока противоречивы: прямой причинной связи не доказано, и небольшое повышение риска могло быть связано с сопутствующими факторами (например, сама по себе тяжелая боль или воспаление, из-за которого женщина принимала НПВС, могло повлиять на исход). Тем не менее врачи стараются избегать НПВС в первом триместре, назначая их только если иные средства недоступны.

Главные проблемы НПВС возникают в III триместре. Как уже упоминалось, после 28–30 недели эти препараты могут приводить к преждевременному закрытию артериального протока у плода и вызывать тяжелую легочную гипертензию новорожденных.⁶ Еще одно грозное осложнение – снижение продукции околоплодных вод (маловодие) вследствие ухудшения функции почек у плода.^{6 7}

По мере роста плода его почки начинают вырабатывать значительную часть амниотической жидкости, и повреждение почек НПВС приводит к уменьшению объема вод, необходимых для нормального развития легких и опорно-двигательной системы.⁷ В 2020 году FDA официально рекомендовало не использовать НПВС после 20 недель беременности, если нет крайней необходимости.⁷

Если же применение требуется (например, при серьезной травме у беременной), то ограничиться минимальной дозой и кратким курсом (1–2 дня) под наблюдением.⁷ Также известно свойство НПВС тормозить родовую деятельность и увеличивать риск послеродового кровотечения, поскольку они уменьшают сокращения матки и подавляют функцию тромбоцитов у матери.⁶

В связи с этим все без исключения НПВС противопоказаны в третьем триместре беременности во всех руководствах.⁵ В России Минздрав в 2021 году обновил инструкции к ряду популярных НПВС, включив беременность (все триместры) в перечень противопоказаний.⁸ В этот список попали, например, нимесулид, мелоксикам, кеторолак, индометацин, целекоксиб и другие сильнодействующие НПВС.⁸ Хотя ибупрофен напрямую не упомянут, по аналогии врачи также не рекомендуют его после 20–30 недель.

Стоит отдельно сказать про ацетилсалициловую кислоту (аспирин). В высоких дозах (500 мг и более) аспирин действует как типичный НПВС и обладает всеми указанными рисками (поэтому, например, Цитрамон, содержащий аспирин, беременным противопоказан – см. раздел о комбинированных препаратах). Тем не менее в низкой дозировке (75–150 мг в сутки) аспирин нередко назначают беременным с целью профилактики осложнений – например, при высоком риске преэклампсии или при антифосфолипидном синдроме.

В такой низкой дозе он не обезболивает, а действует как антиагрегант (разжижает кровь). Исследования показали, что низкодозированный аспирин во II–III триместре не повышает риск кровотечений и не приводит к отслойке плаценты, поэтому его применение оправдано по строгим показаниям.¹ Но в качестве анальгетика (то есть в обычной дозе 300–500 мг) аспирин при беременности не используют, за исключением ситуаций, когда иного выхода нет.

Подводя итог: НПВС (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен и др.) можно применять только в I–II триместре и с большой осторожностью. Они не считаются препаратами первого выбора, но разовая доза ибупрофена во втором триместре допустима, если боль сильная и безопасные альтернативы неэффективны.⁵ При этом необходимо строго соблюдать дозировку и не затягивать с приемом (лучше 1–2 дня, не курсом).

После 20 недель лучше отказаться от НПВС вообще.⁵ В третьем триместре они запрещены из-за риска для сердца и почек плода.⁶ Всегда следует консультироваться с врачом: иногда он может порекомендовать вместо НПВС местные средства (мази, гели) или другие методы облегчения боли, безопасные на данном сроке.

3.3. Опиоидные анальгетики (наркотические обезболивающие)

Опиоиды – это сильные обезболивающие средства, которые действуют через опиатные рецепторы. К ним относятся препараты морфинового ряда и синтетические аналоги: морфин, кодеин, оксикодон, трамадол, фентанил и др. В обычной практике при беременности опиоиды стараются не использовать, поскольку они могут вызывать зависимость и имеют серьезные побочные эффекты.

Однако бывают ситуации, когда без них не обойтись: например, после тяжелой травмы, при некоторых хирургических вмешательствах во время беременности, при онкологических болях. Общий принцип – если боль не удается унять более слабыми средствами, можно применять опиоид кратковременно, под тщательным врачебным наблюдением.¹¹

Британская служба SPS отмечает, что опиоидные анальгетики могут использоваться на любом сроке, но в минимально возможной дозе и как можно более коротким курсом.¹¹ Желательно, чтобы это был разовый или очень краткий прием, после которого пациентка переходит на более безопасные методы обезболивания.

Какие риски связаны с опиоидами при беременности? Во-первых, это влияние на мать: возможны сильная седация, угнетение дыхания, тошнота, запоры, которые и так нередко беспокоят беременных.¹¹ Во-вторых, и главное – влияние на плод. Опиоиды свободно проникают через плаценту, и плод фактически получает дозу препарата вместе с матерью.

Длительное применение наркотических анальгетиков способно привести к формированию зависимости у плода. Проще говоря, малыш «привыкает» к присутствию опиоидов в кровотоке. Когда происходит родоразрешение и пуповина перерезается, поступление лекарства резко прекращается, и новорожденный может испытать синдром отмены (неонатальный абстинентный синдром).

Проявления этого состояния: нарушение дыхания, сонливость или наоборот сильное беспокойство, тремор (дрожание), проблемы с кормлением, рвота, понос у новорожденного.¹¹ Симптомы обычно возникают на 2-й день жизни, могут быть довольно выраженными и длиться более двух недель.¹¹ Неонатологи вынуждены лечить такого ребенка, иногда даже назначая ему небольшие дозы морфиноподобных средств с постепенным снижением, чтобы снять синдром.

Кроме синдрома отмены, непосредственное влияние опиоидов перед родами может вызвать у плода угнетение дыхания. Если, к примеру, роженице дали большой болеутоляющий эффект с помощью промедола или морфина за несколько часов до родов, ребенок может родиться в состоянии дыхательной депрессии – слабо дышать, быть вялым.

Поэтому акушеры обычно за 2-3 часа до предполагаемых родов стараются уже не вводить опиоидные анальгетики. Кодеин и трамадол тоже могут спровоцировать дыхательную недостаточность у новорожденного, если были приняты непосредственно перед родами.¹¹ В таких случаях роддом должен быть готов оказать помощь малышу (введение антидота – налоксона, помещение в реанимацию при необходимости и т.д.).

Что касается влияния на развитие ребенка: крупные исследования не обнаружили резкого увеличения числа врожденных пороков при эпизодическом применении опиоидов беременными.¹¹ Однако некоторые данные указывают на возможную связь между приемом кодеина в первом триместре и небольшим повышением частоты пороков дыхательной и сердечно-сосудистой системы у плода.¹¹

У матерей, злоупотребляющих опиатами, чаще случаются преждевременные роды, дети могут рождаться с недостаточной массой тела.⁶ В целом, хроническое употребление наркотических веществ во время беременности крайне негативно сказывается на ее исходе (ассоциируется с выкидышами, мертворождением, задержкой роста плода и др.).⁶ Но это скорее относится к неконтролируемой наркотической зависимости. Если же опиоидный анальгетик назначен врачом по жизненным показаниям и применяется коротко, под контролем – риск для плода минимально возможный.

Часто задают вопрос об относительно слабых опиоидах, таких как кодеин или трамадол, которые иногда входят в состав комбинированных препаратов от боли (например, в комбинации с парацетамолом). Кодеин в организме частично превращается в морфин, оказывая обезболивающий эффект.

При беременности его стараются не использовать без крайней необходимости, но разовый прием во II триместре, вероятно, не причинит вреда. Британские источники указывают, что применение кодеина на любом сроке обычно не требует специальных мер мониторинга плода, однако ближе к родам от него следует отказаться во избежание респираторной депрессии и синдрома отмены у новорожденного. ¹¹

Трамадол считается более сильным, чем кодеин; его связывают с большим риском тошноты у матери и также не рекомендуют длительно. В России любые препараты с кодеином и трамадол сами по себе запрещены безрецептурно, и беременным их выписывают лишь в исключительных случаях.

Вывод: опиоидные (наркотические) анальгетики при беременности не входят в число средств первого выбора. Их применяют только тогда, когда польза явно превышает риск – при острой сильной боли, которую нельзя купировать другими методами. Разрешены они на любом сроке, но нежелательны в I триместре (из-за теоретического риска пороков) и противопоказаны непосредственно перед родами.

Если беременной понадобилось обезболивание опиоидом, желательно наблюдение в стационаре, чтобы вовремя оценить состояние плода. Также при длительном приеме (что маловероятно вне особых ситуаций) роддом должен быть готов к возможному синдрому отмены у малыша. К счастью, подавляющему большинству женщин в обычной беременности наркотические обезболивающие не требуются.

3.4. Спазмолитики (дротаверин, папаверин и др.)

Спазмолитики – это группа препаратов, снимающих спазм гладкой мускулатуры. Они не столько обезболивают напрямую, сколько устраняют причину боли, связанную со спазмом (сокращением) внутренних органов: кишечника, матки, мочевыводящих путей. Наиболее известные представители – дротаверин (Но-шпа) и папаверин.

Эти лекарства широко применяются у беременных, особенно в России и странах СНГ, при «тянущих» болях внизу живота, гипертонусе матки, угрозе выкидыша, а также при спастических болях в желудке или кишечнике.¹² Дротаверин и папаверин расслабляют гладкие мышцы, блокируя поступление кальция в клетки, благодаря чему спазм уменьшается.¹²

В результате снижается тонус матки, проходят спастические боли и улучшается кровоснабжение плода. Эти препараты практически не вызывают побочных эффектов и не оказывают негативного влияния на плод.¹² По данным перинатальных центров, они считаются самыми безопасными спазмолитиками при беременности.

Когда можно применять спазмолитики? Вообще, дротаверин (Но-шпа) официально не запрещен в период гестации, но и не до конца изучен западными исследованиями (в США он не используется, поэтому там нет категории безопасности FDA – формально считается «не оценивался»).

Однако многолетний опыт акушеров-гинекологов в Восточной Европе показывает, что Но-шпа не вызывает тератогенного или токсического действия. Ее часто назначают при повышенном тонусе матки в первом триместре, чтобы предотвратить угрозу выкидыша. Также дротаверин снимает спазмы при кишечных коликах, спазмах мочеточников (почечных коликах). В родах его могут использовать для релаксации шейки матки и улучшения раскрытия.

Папаверин – более старый препарат, действует похожим образом. Чаще применяется в виде свечей (суппозиториев) ректальных, которые вводят при гипертонусе матки или спазмах кишечника. Папавериновые свечи – популярное средство от «тонуса» у беременных на ранних сроках. Они помогают расслабить мускулатуру матки и тем самым убирают тянущие боли. Также папаверин может применяться в инъекциях (в условиях стационара, при острых ситуациях) и в таблетках.

Важно понимать, что спазмолитики эффективны только при болях спастического характера. То есть, если боль вызвана именно сокращением мышц органа. Например, при маточных болях (угроза выкидыша) они полезны, а вот при истинной мигрени или зубной боли – толку от них не будет. Но-шпа не помогает от головной боли или боли в суставах, так как эти боли не связаны со спазмом гладкой мускулатуры. Зато при тех же кишечных коликах спазмолитики могут облегчить состояние лучше, чем обычные анальгетики.

Побочные действия у дротаверина и папаверина минимальны: иногда возможно понижение давления, чувство прилива крови, запор при длительном применении. В целом же они хорошо переносятся. Поэтому допустимо применять спазмолитики на любом сроке беременности при наличии показаний. Особенно широко они используются в I–II триместрах, когда тонус матки нередко беспокоит женщин.

В III триместре с ними тоже надо быть осторожными – хотя на плод они не влияют, чрезмерная релаксация матки нежелательна ближе к родам (может нарушать готовность шейки к раскрытию). Но в разумных пределах и по назначению врача Но-шпа и папаверин безопасны. Например, если у беременной на 38 неделе случилась почечная колика, укол Но-шпы облегчит спазм мочеточника и это вполне обосновано.

Вывод: дротаверин и папаверин – безопасные средства от спазмов у беременных. Они не причиняют вреда развитию ребенка и могут использоваться по необходимости при болях, обусловленных спазмами (низ живота, кишечник, почки).¹² Их формы – таблетки, ректальные свечи, ампулы для инъекций – позволяют выбрать удобный способ применения. Однако для купирования обычной головной или мышечной боли эти препараты не предназначены.

3.5. Комбинированные обезболивающие препараты

В аптеках существуют комбинированные средства, содержащие несколько активных компонентов против боли. Например, Цитрамон (классический состав: ацетилсалициловая кислота + парацетамол + кофеин), Спазган (метамизол натрия + питофенон + фенпивериний – сочетание анальгетика и спазмолитика), Солпадеин (парацетамол + кодеин + кофеин) и многие другие.

Во время беременности подавляющее большинство таких комбинированных лекарств принимать не рекомендуется. Причина – наличие в составе компонентов, противопоказанных беременным, или отсутствие данных по их совместному воздействию на плод. Каждый дополнительный ингредиент – это лишняя нагрузка на организм мамы и потенциальный риск для малыша. Лучше принимать монопрепарат (одно действующее вещество) в необходимой дозе, чем сочетание веществ, из которых одно-два могут быть небезопасны.⁴

Рассмотрим примеры. Цитрамон многие считают «безобидной таблеткой от головы», но при беременности он опасен, главным образом, из-за аспирина. Как мы обсуждали, аспирин (особенно в дозе 200–300 мг, как в таблетке цитрамона) способен вызвать проблемы с формированием плода в первом триместре и осложнения в третьем (кровотечение, преждевременное закрытие протока у плода).

Также высокая доза кофеина нежелательна: избыток кофеина ассоциирован с риском задержки роста плода и выкидышами, поэтому беременным рекомендуют ограничивать кофеин. Вместо цитрамона при головной боли безопаснее принять чистый парацетамол и выпить сладкий чай (получится тот же эффект облегчения боли и легкой стимуляции, но без аспирина).

Спазган (Спазмалгон, Баралгин) и аналогичные смеси содержат метамизол натрия (анальгин). Анальгин относительно быстро снимает боль, но он противопоказан беременным: доказано его отрицательное влияние (риск агранулоцитоза – опасного нарушения крови – у матери, возможное влияние на плод).⁴

В рекомендациях прямо указано, что беременным нельзя назначать метамизол натрия из-за потенциально угрожающих жизни осложнений для матери и плода.⁴ К сожалению, опросы показывают, что некоторые врачи в роддомах до сих пор используют анальгин в III триместре, но это практика устаревшая и вредная.⁴

Солпадеин и ему подобные (где есть кодеин) опасны риском лекарственной зависимости: кодеин – опиат, пусть и слабый. Беременная, регулярно принимающая такие порошки, может родить ребенка с синдромом отмены, что недопустимо. Таким образом, любые комбинированные анальгетики во время беременности стоит исключить, если только их не прописал вам врач по какой-то особой причине. Гораздо разумнее подобрать одно действующее вещество, наиболее подходящее ситуации (например, парацетамол при температуре, но-шпу при спазме и т.д.), чем глотать «коктейль» из трёх.

Отдельно отметим популярные в прошлом комбинированные препараты от мигрени и простуды, содержащие эрготамин или барбитураты (например, кофетамин, каффетин и др.) – они строго запрещены при беременности, так как вызывают пороки развития и осложнения беременности. Но эти средства сейчас и так почти не используются.

Вывод: комбинированные обезболивающие (цитрамон, спазган, пенталгин и др.) беременным противопоказаны, если только конкретный препарат не разрешен врачом. Как правило, хотя бы один из компонентов таких лекарств оказывает нежелательное действие (аспирин, анальгин, кофеин, кодеин и т.д.). Поэтому безопаснее использовать монопрепараты. Правило: не принимайте лекарства сложного состава при беременности без одобрения врача.

Часть 4. Формы выпуска обезболивающих: влияние на эффективность и безопасность

Одно и то же действующее вещество может выпускаться в разных лекарственных формах: таблетки, капсулы, сиропы, свечи, мази, гели, растворы для инъекций и пр. Для беременных выбор формы иногда играет роль, поскольку влияет на системную абсорбцию (попадание в общий кровоток) и локальное действие препарата.

4.1. Таблетки (капсулы)

наиболее распространенная форма. Проглатываемая таблетка всасывается через желудочно-кишечный тракт и попадает в кровь матери, а затем частично к плоду. При пероральном приеме происходит эффект первого прохождения через печень, где часть вещества метаболизируется.

Таблетки удобны для большинства ситуаций, но имеют несколько минусов для беременных: например, при токсикозе таблетка может не удержаться из-за рвоты. Некоторые препараты (НПВС) раздражают слизистую желудка, что нежелательно при и без того частой изжоге у беременных. Тем не менее, если женщина нормально переносит препарат, форма таблетки обеспечит системное действие и снимет боль достаточно быстро.

4.2. Ректальные свечи (суппозитории)

Используются, когда нужно обойти желудок или получить более длительный эффект. Свечи вводятся в прямую кишку, где лекарство всасывается в местные вены. Частично вещество поступает прямо в системный кровоток, минуя печень, что может дать более высокую биодоступность некоторым препаратам. Удобство свечей для беременных в том, что их можно применить при рвоте, при невозможности глотать таблетки.

Многие обезболивающие доступны в свечах: парацетамол, папаверин, индометацин и др. Например, при угрозе преждевременных родов иногда назначали индометациновые свечи для токолиза (сдерживания схваток) – сейчас от этого отошли из-за побочных эффектов, но сам способ показателен. Минус – всасывание из прямой кишки может быть неполным, и действие наступает чуть медленнее, чем у таблетки.

4.3. Вагинальные свечи

С обезболивающими применяются редко; в основном вагинально вводят спазмолитики (папавериновые свечи можно и вагинально тоже, по рекомендации врача). Вагинальный путь позволяет доставить препарат ближе к матке и органам малого таза.

4.4. Сиропы, суспензии, порошки для растворения

Альтернативные оральные формы. Они не требуют глотания таблетки, что удобно при тошноте. Детские сиропы парацетамола или ибупрофена иногда используются и взрослыми (просто в большем объеме) – действуют они столь же эффективно.

Плюс сиропов – более быстрое всасывание (жидкость не требует растворения как твердая таблетка). Минус – в состав сиропов входят подсластители, ароматизаторы, которые могут вызвать изжогу или аллергию. В целом же, сироп – хороший вариант при трудностях с приемом таблеток.

4.5. Мази, кремы, гели для наружного применения

Очень привлекательный вариант при мышечной или суставной боли у беременных. К таким средствам относятся, например, диклофенак-гель (Вольтарен эмульгель), ибупрофен-гель (Долгит) и т.п. Препарат наносится наружно на кожу в области боли (поясница, колено, шея и др.) и местно проникает к подлежащим тканям.

Главное преимущество – минимальная системная абсорбция. Только около 3–5% действующего вещества попадает в кровоток, остальное действует локально в мышцах и суставах.^{13 14} Благодаря этому местные формы вызывают намного меньше побочных эффектов и практически не влияют на плод.¹⁴

Например, использование мази с диклофенаком на ограниченном участке не приведет к значимому влиянию на проток Боталло у плода, в отличие от приема таблеток. Однако совсем исключать попадание к ребенку нельзя: при длительном и обильном нанесении геля часть лекарства все же циркулирует в крови матери.

Описаны случаи, когда чрезмерное использование НПВС-геля на больших площадях приводило к тем же проблемам (маловодие, нарушение сердечной функции плода), что и таблетки.¹⁶ Поэтому даже мазями злоупотреблять не стоит. Также возможны местные аллергические реакции. В целом, если у беременной болит спина или колено – лучше сначала попробовать именно согревающий крем или противовоспалительный гель на это место, чем пить таблетки внутрь.

4.6. Растворы для инъекций (уколы)

Форма, используемая при интенсивной боли и в условиях медицинского наблюдения. Внутримышечные или внутривенные инъекции обезболивающих дают быстрый и мощный эффект. Например, при травме беременной могут сделать укол кетанова (кеторолак) или трамадола в условиях стационара, несмотря на их нежелательность, если это необходимо для спасения жизни и здоровья. Введение в вену минует процесс всасывания, препарат сразу доступен в крови, поэтому легче передозировать. Любые инъекции анальгетиков беременной должен выполнять медработник, точно зная, что делает.

Самостоятельно колоть себе какие-либо обезболивающие (тем более наркотические анальгетики) недопустимо. Если уж дошло до того, что требуется укол – значит, пора в больницу. В целом же, по возможности стараются обходиться без инъекций: большинство ситуаций (мигрень, зубная боль и т.д.) можно купировать таблетками или свечами.

Подытоживая: форма лекарства влияет на безопасность. Местные формы (мази, гели) – самые безопасные, так как почти не дают системных эффектов.¹⁴ Свечи – хорошая альтернатива таблеткам при проблемах с ЖКТ. Сиропы – при тошноте. Инъекции – только по неотложным показаниям.

Но не забывайте, что решающую роль играет само действующее вещество: мазь с запрещенным препаратом все равно будет опасна, а таблетка безопасного средства – приемлема. Поэтому сначала выбирают что принимать, а уж потом – в какой форме.

Часть 5. Рекомендации ВОЗ, FDA, ACOG, NICE, Минздрава РФ и НМИЦ

Вопрос обезболивания при беременности отражен в рекомендациях ведущих организаций здравоохранения.

В целом все руководства сходятся на основных принципах:

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и международные эксперты считают парацетамол препаратом выбора при болевом синдроме у беременных.⁹ Он включен в перечень жизненно необходимых лекарств ВОЗ и рекомендован для лечения боли и лихорадки у беременных как наиболее безопасное средство. В то же время ВОЗ призывает к осторожности в применении любых медикаментов на ранних сроках и подчеркивает важность немедикаментозных методов облегчения боли, когда это возможно.
2. FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США): исторически FDA присваивало буквенные категории безопасности лекарств при беременности (A, B, C, D, X). Например, парацетамол относился к категории B, НПВС во II триместре – к B, а в III – уже к D.¹ С 2015 года FDA отменило категории, перейдя к описательным инструкциям.

В 2020 году FDA выпустило специальное предупреждение о НПВС: рекомендовано избегать их с 20 недель беременности из-за риска нефротоксичности у плода и маловодия.⁷ В официальных американских инструкциях теперь указано, что после 30 недель беременности НПВС противопоказаны.⁷

FDA также рассматривает данные о возможных рисках длительного применения парацетамола и продолжает считать его безопасным при умеренном использовании, не рекомендуя изменений в клинической практике.¹⁰ Отдельное внимание уделяется опиоидам: FDA требует на лекарствах типа оксикодона, морфина указывать опасность синдрома неонатальной абстиненции, если их принимала беременная.

3. ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов) в своих бюллетенях для врачей также называет ацетаминофен (парацетамол) одним из единственных безопасных анальгетиков для беременных.¹⁰ ACOG подчеркивает, что нет доказательств связи между обычным применением парацетамола и нарушениями развития плода.¹⁰

По НПВС позиция следующая: можно коротко использовать во II триместре, но после 32 недель – избегать из-за риска преждевременного закрытия ductus arteriosus и осложнений у новорожденного.³ Опioиды ACOG рекомендует применять с большой осторожностью, особенно на поздних сроках, и обязательно наблюдать новорожденного, если мать регулярно получала опиоиды.³ В целом, ACOG советует не менять устоявшуюся практику: парацетамол – первый выбор, остальные средства – только по строгим показаниям.¹⁰

4. NICE (Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании) и британские источники (например, BUMPS – Best Use of Medicines in Pregnancy) придерживаются схожей линии. В их рекомендациях при боли у беременных вначале предлагаются немедикаментозные методы (отдых, расслабление, тепло/холод).⁵ Если нужны лекарства, то первым идет парацетамол в обычных дозах.⁵

Указано, что хотя обсуждались риски типа СДВГ от парацетамола, убедительных доказательств этому нет.⁵ НПВС могут назначаться врачом во II триместре, но не после 30 недель.⁵ Британские регуляторы также обновили рекомендации, добавив предупреждение избегать длительного применения НПВС уже после 20 недель, даже если до 30 недель они теоретически допустимы.⁵

Кодеин и другие опиоиды допускаются только если другие методы не помогают, при этом пациента информируют о риске синдрома отмены у ребенка при применении на поздних сроках.⁵ В общей сложности, NICE сходится с FDA и ACOG: Paracetamol – OK, NSAIDs – caution (none in late pregnancy), Opioids – last resort.

5. Минздрав Российской Федерации ориентируется на международные данные, но порой занимает более строгую позицию. Как упоминалось, в РФ с 2021 года многие НПВС официально противопоказаны беременным на всех сроках.⁸ Это связано с тем, что врачи на местах нередко неправильно используют эти препараты, и проще было вовсе запретить, чем допускать ошибки.

Минздрав также выпустил клинические рекомендации, где подчеркнуто, что парацетамол – наиболее изученное и безопасное жаропонижающее и обезболивающее при беременности, а анальгин (метамизол) и другие небезопасные средства применять нельзя.⁴ В отечественных руководствах акцентируется принцип монотерапии и минимальной дозы у беременных.⁴

Низкие дозы аспирина разрешаются при преэклампсии, но не для обезболивания. Спазмолитики (дротаверин, папаверин) считаются безопасными и широко применяются.¹² В целом, российские рекомендации не противоречат зарубежным, а в чем-то даже жестче (например, полный запрет NSAID и анальгина). НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии (центр им. Кулакова) и другие авторитетные учреждения публикуют обзоры, подтверждающие эти позиции.⁴

Таким образом, врачи в РФ придерживаются тактики: парацетамол или но-шпа – можно, анальгин, аспирин, кеторолак и пр. – нельзя, ибупрофен – осторожно до 20–30 недель, опиоиды – только в стационаре по строгим показаниям.

Часть 6. Практические советы для беременных при болях

Ниже приведены конкретные рекомендации, как действовать будущей маме при различных типах боли. Помните, что любое самолечение при беременности должно быть ограничено – если боль сильная или необычная, лучше обратиться к врачу!

6.1. Головная боль во время беременности

Старайтесь сначала обойтись без таблеток. Часто головная боль связана с усталостью, напряжением или голодом. Отдохните в тихой затемненной комнате, попробуйте прикладывать прохладный компресс на лоб или массаж висков. Можно выпить тёплый сладкий чай – от легкой гипогликемии это помогает. Если боль не проходит, допустимо принять парацетамол 500 мг.⁵ Он облегчит головную боль напряжения или умеренную мигрень. Не превышайте дозу (лучше начать с 500 мг, при необходимости через несколько часов повторить).

Нельзя принимать аспирин или ибупрофен от головной боли, особенно в третьем триместре – они противопоказаны. Дополнительно проверьте, достаточно ли вы пьете воды: обезвоживание нередко провоцирует мигрень у беременных. При повторяющихся сильных головных болях сообщите об этом акушеру-гинекологу – иногда это может быть признаком осложнений (например, преэклампсии, характеризующейся высоким давлением и головной болью).

6.2. Зубная боль

Зуб может разболеться внезапно, а лечить его во время беременности бывает страшновато. Однако терпеть сильную зубную боль нельзя – стресс и воспаление вредят и маме, и малышу. Оптимально сходить к стоматологу как можно скорее. Современные методы обезболивания в стоматологии безопасны для беременных: применяют местные анестетики без адреналина, которые не проникают через плаценту.¹⁵

Пока вы ждете визита к врачу, можно принять парацетамол для облегчения боли. Полоскания ротовой полости тоже помогают: растворите половину чайной ложки соли и соды в стакане теплой воды и прополощите больной зуб – это немного уменьшит воспаление десны. Некоторые используют гвоздичное масло или прикладывают кусочек прополиса к больному зубу как природное обезболивающее – эти методы допустимы, но эффекта хватает ненадолго.

Важно: не грейте щеку, если подозревается воспаление нерва или гной – тепло может усилить инфекцию. Также не принимайте анальгин для снятия зубной боли – он противопоказан беременным.⁴ Если боль очень сильная и сопровождается отеком щеки, повышением температуры – немедленно к врачу, возможен острый пульпит или абсцесс, требующий срочного лечения.

6.3. Боль в спине и пояснице

Тянущие боли в пояснице – частый спутник беременности, особенно во второй половине. Растущий живот дает нагрузку на позвоночник, смещается центр тяжести, могут пережиматься нервные корешки. Для начала попробуйте немедикаментозные методы: отдых в положении лежа на боку с подушкой под животом, легкий массаж поясницы (пусть муж нежно помассирует), тепло на область поясницы (например, теплый душ или грелка, но не горячая!).

Полезна специальная гимнастика для беременных для укрепления мышц спины – спросите врача ЛФК или найдите комплекс упражнений для беременной спины. Ношение бандажа поддерживает живот и разгружает поясницу. Если боль связана с мышечным перенапряжением, можно воспользоваться местными мазями.

Разрешены разогревающие мази на растительной основе (сосудорасширяющие) или мази с диклофенаком локально (например, Вольтарен-гель) – при ограниченном нанесении это безопасно, т.к. меньше 5% активного вещества попадет в кровь.¹⁴ Избегайте мазей с ядом пчел/змей, метилсалицилатом и другими агрессивными компонентами – они не изучены при беременности.

Если же боль в спине острая, простреливающая (вплоть до невозможности двигаться) – стоит обратиться к неврологу. Возможно, это ущемление нерва (радикулит). В отдельных случаях врач может порекомендовать короткий курс ибупрофена во втором триместре или даже сделать новокаиновую блокаду, если польза превышает риск.

Самостоятельно не принимайте НПВС при болях в спине, без назначения.

6.4. Мышечные боли, судороги

Судороги в икроножных мышцах часто бывают у беременных из-за нехватки магния или кальция. В таком случае обезболивающие не нужны – следует восполнить дефицит (по согласованию с врачом – добавить магний B6, кальций). При спазме мышцы помогает массаж и тепло.

Общие мышечные боли, связанные, например, с перенапряжением или растяжением, можно облегчить мазями (как описано выше) или теплой ванной/душем. Парацетамол тоже подойдет, если боль выраженная (например, потянули мышцу бедра и сильно болит). Но прежде чем пить таблетки, лучше убедиться, что это не что-то серьезное. Если боль в мышцах сопровождается отеком, покраснением, уплотнением – нужно исключить травму или тромбоз (особенно в ноге).

Тактика: локальный покой, при необходимости – холод в первые сутки (если подозрение на растяжение), потом тепло. Избегайте глубокого прогревания и физиопроцедур без назначения физиотерапевта, т.к. некоторые из них противопоказаны при беременности.

6.5. Боли в животе

Боли в животе – очень тревожный симптом у беременных, поскольку могут сигнализировать об угрозе прерывания или преждевременных родов. Поэтому прежде всего оцените характер боли. Если это легкие периодические тянущие боли по бокам живота при перемене положения – возможно, потягиваются связки матки, это нормально.

Такая боль проходит, если прилечь на бок, и не вредна. Если же боль острая, схваткообразная, или сопровождается кровянистыми выделениями – срочно вызывайте врача! При подозрении на маточные сокращения нежелательно самостоятельно пить обезболивающие, пока вас не осмотрят: это может скрыть важные симптомы. Лучше принять спазмолитик (но-шпу или папаверин) – они расслабят матку, если это ложные схватки, и не навредят диагностике.

В целом, при болях в животе в первой половине беременности многие женщины принимают дротаверин (но-шпу) по совету врача, это допустимо и часто эффективно при гипертонусе. Во второй половине беременности любые боли в животе следует расценивать настороженно. Например, боль в правом боку может быть аппендицитом беременных – ситуация, когда нужна операция. Боль в верхней части живота под ложечкой, сопровождающаяся тошнотой, головной болью и давлением, может указывать на преэклампсию – тут тоже не до обезболивающих, требуется немедленная медицинская помощь.

Поэтому универсальный совет: при непонятных или острых болях в животе у беременной – лучше перестраховаться и обратиться к врачу. Если боль терпимая и явно связана с газами в кишечнике или спазмом после погрешности в диете, можно принять спазмолитик. Обезболивающие типа парацетамола мало помогают при кишечных болях, куда лучше работает тот же папаверин (свеча).

При изжоге и болях в эпигастрии не пейте анальгетики, лучше примите антацид (альмагель, фосфалюгель) – он уберет причину боли (кислоту). Важно: никогда не принимайте анальгин или комбинированные анальгетики при болях в животе, это может смазать картину острого живота и привести к тяжелым последствиям.

6.6. Что делать при очень сильной боли

Если у вас возникла боль, которую вы оцениваете как нестерпимую, или боль средней силы, но продолжающаяся слишком долго, и обычные меры не помогают – не бойтесь обращаться за медицинской помощью. Многие опасаются ехать в больницу, думая, что там будут использовать «вредные лекарства». На самом деле, тактика врачей – сначала обезопасить жизнь матери и ребенка.

Например, при почечной колике сильная боль сама по себе может спровоцировать преждевременные роды, поэтому в стационаре снимут спазм (введут но-шпу в/м), обезболят безопасными средствами и под контролем УЗИ проследят за состоянием плода. При необходимости назначат те же наркотические анальгетики, но под наблюдением, чтобы избежать стресса боли.

Порог вмешательства – боль, при которой вы не можете выполнять обычные действия, не можете спать, у вас поднимается давление или пульс от боли. Терпеть такое не нужно, это вредно. Обратитесь к своему врачу или в скорую помощь. В ряде случаев своевременное обезболивание спасает беременность, поскольку сильный болевой стресс может вызвать гипертонус матки и гипоксию плода.

Заключение

При беременности выбор обезболивающих ограничен, но при грамотном подходе вполне можно найти способ облегчить боль, не подвергая опасности ребенка. Всегда начинайте с самого безопасного варианта (например, парацетамола при головной боли) и немедикаментозных методов.

Избегайте запрещенных препаратов: анальгин, нимесулид, кеторолак, аспирин (в большой дозе) и ряд других – под запретом. Читайте инструкции к лекарствам: если в разделе противопоказаний указана беременность – не принимайте. Не превышайте дозы и частоту приема рекомендуемых средств.

Консультируйтесь с врачом, если боль не отступает или вам приходится принимать обезболивающее несколько дней подряд. Помните, что здоровье мамы тоже важно для малыша: нет смысла терпеть боль из мученического принципа, но и глотать таблетки без разбора нельзя. При разумном использовании современные обезболивающие могут значительно улучшить самочувствие беременной женщины, не причинив вреда ребенку. Берегите себя и будьте здоровы!

Источники:

1. Over-the-Counter Medications in Pregnancy. AAFP.
2. Применение лекарственных средств во время беременности. Новости клиники «Мать и дитя».
3. Treating pain during pregnancy. PMC.
4. Применение жаропонижающих и обезболивающих лекарственных средств при беременности. Результаты Первого Всероссийского фармакоэпидемиологического исследования «Эпидемиология использования лекарст­венных средств у беременных». Акушерство и Гинекология.
5. Pain relief. Bumps.
6. I’m Pregnant: What Pain Meds Can I Take?. WebMD.
7. FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later because they can result in low amniotic fluid. FDA.
8. Минздрав запретил беременным принимать некоторые лекарства. НЭН.
9. Paracetamol Medication During Pregnancy: Insights on Intake Frequencies, Dosages and Effects on Hematopoietic Stem Cell Populations in Cord Blood From a Longitudinal Prospective Pregnancy Cohort. PMC.
10. ACOG Response to Consensus Statement on Paracetamol Use During Pregnancy. ACOG.
11. Using opioids for pain relief during pregnancy. SPS – Specialist Pharmacy Service – The first stop for professional medicines advice.
12. Лекарства и беременность: что можно, а что нельзя?. ГБУЗ «Перинатальный центр города Армавира» МЗ КК.
13. Эмла крем – местноанестезирующий препарат. Dental Pro.
14. Safety of Topical Dermatologic Medications in Pregnancy. JDDonline.
15. Можно ли делать местную анестезию при беременности?. Хороший Стоматолог.
16. Case Report: Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn and Narrowing of the Ductus Arteriosus After Topical Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory During Pregnancy. PMC.

*Статья носит информационный характер. Для профессиональной помощи обратитесь к специалисту.*

Специально для repclinica.ru