Антифосфолипидный синдром

Во время беременности возникновение таких симптомов, как покраснение голеней, сильная отдышка, высокие показатели давления может говорить о развитии антифосфолипидного синдрома. Серьезное аутоиммунное нарушение диагностируется только в 5 % всех случаев беременности, но риски самопроизвольного прерывания при нем очень высокие. Именно по этой причине так важно начинать планирование беременности с прохождения комплексного обследования. Своевременное выявление заболевания позволяет получить адекватную терапию, что значительно повышает шансы на успешное зачатие и благоприятный исход беременности.

Что нужно знать об антифосфолипидном синдроме?

Системное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется повышенными рисками к образованию тромбов, из-за чего повреждаются разные органы и ткани, существуют высокие риски невынашивания беременности, гибели плода и др. Антифосфолипидный синдром – это группа болезней, когда иммунная система сама разрушает структуры организма.

Для антифосфолипидного синдрома характерно поражение фосфолипидов (жировых соединений в разных клетках и мембранах, включая кровяные клетки, оболочки сосудов), вследствие чего в венах и артериях образуются сгустки крови (тромбы). При закупорке этими сгустками просвета сосудов нарушается кровоснабжение тканей и органов.

В зависимости от степени нарушения кровоснабжения структур организма антифосфолипидный синдром имеет различные клинические проявления. К примеру, если тромбы образовались в венах нижних конечностей, могут возникать такие симптомы, как боль, отечность, сильный жар.

Случаи невынашивания беременности или гибели плода у женщин с данным заболеванием могут быть вызваны нарушением кровоснабжения матки или плаценты из-за образования тромбов в сосудах, по которым в данные органы поступает кровь.

Классификация заболевания

В зависимости от этиологии и характера течения аутоиммунного заболевания антифосфолипидный синдром бывает:

• Первичный. Развитие синдрома не имеет связи с фоновой патологией, которая вызывает рост антител к фосфолипидам.
• Вторичный. Развитие синдрома на фоне других видов аутоиммунных болезней, осложняет их течение. При адекватном лечении развитие синдрома может быть обратимым.
• Катастрофический. Коагулопатия стремительно нарастает, вследствие чего происходит генерализация тромбозов структур сосудов внутренних органов, развивается полиорганная недостаточность. Даже лечение высокой интенсивности не может купировать синдром, шанс выживания плода составляет всего 5 %.
• Серонегативный. Для антифосфолипидного синдрома данной формы характерна типичная клиника, лабораторные показатели отсутствуют, в некоторых случаи возможны проявления заболевания, но они очень слабые.

Основные факторы развития антифосфолипидного синдрома

На сегодняшний день достоверно не установлено, какие именно факторы вызывают развитие антифосфолипидного синдрома.

К предрасполагающим можно отнести такие:

• Наследственность;
• Инфекционные заболевания;
• Сложные аутоиммунные патологии;
• Наличие злокачественных образований в любых органах и системах;
• Болезни крови и органов кроветворения;
• Тромбозы;
• Лечение гормональными препаратами.

Требуется дальнейшее исследование иммунологических механизмов, при которых развивается антифосфолипидный синдром, негативно влияющий на весь организм.

Осложнения при антифосфолипидном синдроме

При нормальной работе иммунная система человека вырабатывает иммуноглобулины (специальные белки), которые являются антителами. Их функция заключается в том, чтобы распознавать разные виды бактерий и уничтожать их, защищая организм. Но под влиянием определенных факторов иммунная система начинает борьбу с клетками и тканями своего организма, что приводит к повреждению антителами его структур.

При антифосфолипидном синдроме происходит тромбообразование, механизмы которого сегодня изучены неполностью. Нормой считается, если кровь свертывается, когда повреждена целостность стенки сосуда, чтобы при кровотечении исключить значительные потери крови. Под воздействием определенных факторов обеспечивается нормальный ток крови в русле, препятствуя свертыванию крови в сосудах. Для антифосфолипидного синдрома характерно нарушение нормального кровотока, вследствие чего и образуются сгустки крови в венах и артериях, которые называются тромбами.

Нормальная работа органов и систем в организме невозможна без постоянного поступления крови, которая их снабжает кислородом и необходимыми веществами через артерии, а через вены происходит отток крови от органов и тканей. Нарушение кровообращения опасно такими осложнениями:

• Почечная недостаточность. Если орган недополучает кислорода и питательных веществ, нарушается его работа. Снижение притока крови при наличии антифосфолипидного синдрома грозит развитием почечной недостаточности.
• Нарушения в работе головного мозга. Образование тромбов в одном или нескольких сосудах головного мозга может стать причиной острого нарушения мозгового кровообращение. Это приводит к гибели нервных клеток, инсульту нарушениям речевой функции, снижению мышечной силы, обездвиживанию конечностей и другим сбоям в работе мозга.
• Нарушения в работе сердца и сосудов. Заболевание может поразить клапаны сердца, которые отвечают за движение кровотока по сосудам от сердца по всему организму. Образование тромбов приводит к утолщению клапанов сердца, из-за чего нарушается их работы, кровоток направляется обратно. Существует высокий риск развития венозной недостаточности в хронической форме из-за застоев крови.
• Нарушения в работе легких. Из-за образования тромбов в сосудах легких возможно развитие легочной гипертензии, как следствие, легкие и сердце не могут нормально выполнять свои функции. Если, к примеру, тромбы образовались в легочной артерии или других крупных сосудах, существуют высокие риски развития тромбоэмболии легочной артерии, что несет угрозу жизни.
• Нарушения во время беременности. Осложнениями наличия антифосфолипидного синдрома у женщин в период вынашивания плода являются самопроизвольные выкидыши на ранних сроках, роды раньше положенного времени, гибель плода. Подобные случаи объясняются затруднительным питанием плода из-за нарушений кровообращения в сосудах плаценты.

Симптоматика

Проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, в каких органах и тканях нарушено кровообращение.

К наиболее частым и характерным симптомам заболевания относят тромбообразование в венах и артериях, а также патологии органов женской репродуктивной системы. Тромбы могут образовываться в сосудах любого размера (от капилляров до крупных вен и стволовых артерий), иметь разную локализацию. Поэтому и клинические проявления могут быть разными.

Основой антифосфолипидного синдрома является васкулопатия, которая развивает вследствие невоспалительного или тромботического поражения, что приводит к их окклюзии. Синдром поражает центральную нервную систему, сердце и сосуды, почки, эндокринные органы, желудочно-кишечный тракт, другие органы и системы

Самым частым проявлением антифосфолипидного синдрома является образование тромбов вен. В большинстве случаев тромбы образуются в глубоких венах нижних конечностей, но могут также локализироваться в поверхностных, печеночных, портальных и других венах.

Повторные эмболии легочных артерий вызывают развитие легочной гипертензии. Образование тромбов в центральной вене надпочечников приводит к развитию надпочечниковой недостаточности.

Образование тромбов в артериях встречается намного реже, чем в венах. Они проявляются нарушениями периферического кровообращения, ишемической болезнью и инфарктами, коронарными артериями. При антифосфолипидном синдроме тромбы чаще всего образуются в артериях внутри мозга, реже всего они формируются в крупных артериях, восходящем отделе аорты.

Для антифосфолипидного синдрома характерным является высокий риск рецидивов образования тромбов в сосудах. Если первый тромбоз был венозным, рецидив возникает в венах, если артериальным – в артериях.

Наиболее тяжелые проявления антифосфолипидного синдрома возникают при поражении нервной системы, создавая реальную опасность для жизни больного человека. Это могут быть ишемические атаки, инсульт, хорея, мигрень, острая форм ишемической энцефалопатии, эписиндром, поперечные миелит и другая симптоматика неврологического и психиатрического характера.

Тромбоз артерий мозга приводит к его ишемии, что является основной причиной поражения центральной нервной системы. Но нужно выделить симптомы неврологического и нейропсихического характера, которые вызывают другие механизмы. При транзиторных ишемических атаках возможны такие симптомы: потеря зрительной функции, двигательная слабость, парестезии, головокружения, общая анемия, инсульт.

При рецидивах транзиторных ишемических атак возникают когнитивные нарушения, снижается концентрация внимания, память, возможны другие проявления, которые для антифосфолипидного синдрома не являются характерными, что усложняет дифференциацию заболевания с такими патологиями: болезнь Альцгеймера, метаболическое поражение мозга, сенильная деменция. В некоторых случаях мозговая ишемия может быть обусловлена с тромбоэмболией, которая развивается в полости сердца или клапанах, во внутренней сонной артерии. Риску ишемического инсульта больше подвержены люди, у которых имеются проблемы с сердечными клапанами, особенное если это левые отделы органа.

Среди частых симптомов антифосфолипидного синдрома можно выделить головную боль. Характер головных болей может быть разным: постоянные, невыносимые и др. Существуют и другие проявления, которые характерны для антифосфолипидного синдрома. К ним относятся вено-окклюзивные болезни глаз, при которых происходит переходящая потеря зрительной функции. Частой причиной полной потери зрения при антифосфолипидном синдроме является нейропатия зрительного нерва.

При тромбозе сосудов сердца возможны разные проявления. Наиболее часто поражается клапанной аппарат, развивается инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия хронического характера, возникают тромбы внутри сердца, развивается артериальная и легочная гипертензия. В случае гиперпродукции антител, наиболее часто локализуются в коронарных артериях.

Инфаркт миокарда диагностируется приблизительно у 5% пациентов с антифосфолипидным синдромом. При поражении клапанов сердца могут быть как небольшие нарушения, которые выражаются в утолщении створок клапанов, небольшой регургитации, что выявляется при проведении эхокардиографии, так и пороки органа, в частности, стеноз, недостаточность клапанов. В большинстве случаев развитие патологии не приводит к сердечной недостаточности, поэтому хирургическое вмешательство для ее устранения не применяется. Но иногда возможно тяжелое поражение клапанов, когда имеют место наслоения тромбов. Наличие таких вегетаций на клапанах усложняет диагностику антифосфолипидного синдрома, особенно когда они сочетаются с геморрагиями в подногтевом ложе.

При поражении почек симптоматика может как полностью отсутствовать, работа органа не нарушаться, так и развивается острая почечная недостаточность с выраженной симптоматика, когда имеется активный осадок в моче и артериальная гипертония, возможен даже нефротический синдром.

Для пациентов с антифосфолипидным синдромом характерно ярко выраженное поражение кожного покрова специфического характера. Приблизительно у 1/5 больных имеет место сетчатое ливедо. При тромбозе сосудов возможны и другие симптомы: посттромбофлебитические язвенные образования, гангрена пальцев на руках и ногах, появление множественных геморрагий в ногтевом ложе и др.

Антифосфолипидный синдром также может негативно воздействовать желудочно-кишечный тракт, вызывая кровотечения в желудке и кишечнике, инфаркт селезенки, тромбоз мезентериальных сосудов. При поражении опорно-двигательного аппарата возникают некрозы костной ткани асептического характера. Если поражены сосуды печени, развивается портальная гипертензия, узловая регенераторная гиперплазия, синдром Бадда-Киари.

Таким образом, при образовании тромбов в сосудах разной локализации возможны следующие симптомы:

• В нижних конечностях: болезненные ощущения, отечность, покраснение кожного покрова, образование язв, отмирание тканей (гангрена).
• В сердечно-сосудистой системе: одышка, боль за грудиной, повышение артериального давления.
• В нервной системе: головные боли, снижение концентрации внимания, снижение памяти.
• При инсульте: сильная головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания, внезапное онемение лица, туловища, руки, ноги с одной стороны тела, нарушение речевой функции, внезапная слабость мышц, судороги.
• Кожные проявления: высыпания в виде красных точек, сине-фиолетовый неравномерный окрас, который особенно выражен на коленях, кистях, голенях.

Характерным проявлением антифосфолипидного синдрома является невынашивание беременности. Потеря плода возможна на любых сроках, но чаще всего подобные ситуации случаются во втором и третьем триместрах.

При беременности антифосфолипидный синдром оказывает влияние на имплантацию эмбриона к стенке матки, вызывает плодово-плацентарную недостаточность, становится причиной задержек в развитии плода, его отторжения и внутриутробной гибели. Если произошел выкидыш, роды начались раньше срока, плод умер, имеет место привычное невынашивание, это может указывать на наличие антифосфолипидного синдром. Приблизительно у 1/3 женщин, у которых было три и более самопроизвольных аборта, имеют сбои аутоиммунного характера. При появлении симптомов, перечисленных выше, нужно незамедлительно обратиться к акушеру-гинекологу и пройти обследование.

При наличии у женщины антифосфолипидного синдрома могут быть и другие симптомы:

• Поздний гестоз;
• Преэклампсия и эклампсия;
• Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР).

Возможна трансплацентарная передача антител плоду от матери, у которой имеется антифосфолипидный синдром.

Группы риска

Развитию заболевания наиболее подвержены люди:

• Имеющие другие болезни аутоиммунного характера, к примеру, красную волчанку;
• Имеющие гепатит, сифилис и ряд других болезней инфекционного характера;
• У которых близкие родственники имеют антифосфолипидный синдром;
• Проходящие лечение некоторыми медикаментозными препаратами;
• Имеющие антитела к фосфолипидам, симптоматика отсутствует, возможно возникновение проявлений, характерных для антифосфолипидного синдрома при курении, приеме противозачаточных средств, после хирургического лечения, во время беременности, при длительном постельном режиме.

Методы диагностики

Цель диагностических мероприятий заключается в выявлении антител к фосфолипидам. Здесь ключевая роль отводится лабораторным методам. Анализы позволяют выявить показатели свертываемости крови, а также сбои в работе разных органов и систем организма.

Лабораторные методы включают:

• Общий анализ крови. Дает количественные показатели лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, которые являются основными составляющими крови. Для антифосфолипидного синдрома характерно снижение количества тромбоцитов, что объясняется их ускоренным разрешением.
• Коагулограмму. Лабораторный анализ, который показывает свертываемость крови. Это такие показатели: МНО (международное нормализованное отношение), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и др. Если данные показатели ниже нормы, это указывает на гиперкоагуляцию (риск к образованию тромбов высокий). Когда назначаются препараты, снижающие свертываемость крови, очень важно оценить показатели данного анализа.
• Выявление антител к бета-2-гликопротеину. Бета-2-гликопротеины являются белковыми молекулами в плазме крови, принимают участие в сложных механизмах взаимодействия антител и фосфолипидов. Их выявление говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
• Выявление антител к кардиолипину, IgG и IgM. Одним из видов фосфолипидов является кардиолипин. При наличии антифосфолипилного синдрома и ряде других заболеваний лабораторные анализы показывают наличие антител к нему. Выработку антител в нормальном состоянии иммунная система осуществляет, чтобы защитить организм от вирусов, бактерий и других чужеродных объектов. Если имеется антифосфолипидный синдром, выработка антител осуществляется организмом в отношении своих структур. В большинстве случаев обнаруживаются антитела к классам IgG и IgM кардиолипина.
• Выявление антинуклеарного фактора на HEp-2 клетках. Данный фактор указывает на наличие болезней аутоиммунного характера. Лабораторные анализы позволяют выявить антитела к белкам и другим составляющим в ядрах клеток. Наличие антител указывает на фосфолипидный синдром, системную красную волчанку и другие аутоиммунные болезни.

Дополнительная лабораторная диагностика:

• Анализ на наличие поражений печени. Выявление фермента аланинаминотрансферазы, который содержат преимущественно клетки печени, но и в других клетках организма он также присутствует. Если клетки печени повреждены, он попадает в кровь и его концентрация возрастает.
• Анализ на нарушения работы почек. Мочевина и креатин – это конечные продукты белкового обмена, выводятся из организма почками. Показатели выше нормы указывают на нарушения функций органа.

Другие методы диагностики:

• КТ, МРТ. Современные методы диагностики обладают высокой информативностью, дают возможность получить послойные изображения внутренних органов. В основе компьютерной томографии рентгеновское излучение, магнитно-резонансная томография основана на воздействии магнитного поля. Применение КТ или МРТ при антифосфолипидном синдроме позволяет оценить разные органы, чтобы выявить нарушение кровообращения в них.
• Эхокардиография. Вид ультразвукового обследования, позволяющего установит изменение в сердце, его клапанном аппарате.
• Ультразвуковая доплерография. Диагностика проводится для оценки проходимости сосудов, выявления нарушений кровотока.

Методы лечения

На сегодняшний день нет схемы и протокола, которые обеспечивали бы полное излечение. Используемые в медицинской практике методы направлены на предотвращение образования новых тромбов и возникновение осложнений. Для этого врач назначает антикоагулянты и антиагреганты, снижаемые показатели свертываемости крови. Во время лечения контролируются данные показатели, если возникнет необходимость, врач внесет требуемые корректировки в дозы препаратов.

В акушерско-гинекологической практике женщинам с акушерской патологией не назначаются глюкокортикоиды, потому что они негативно влияют на состояние матери и ребенка. Применение препаратов данной категории доказало свою эффективность при вторичном антифосфолипидном синдроме, который развивается на фоне системной красной волчанки, потому что лечит основную болезнь. Тератогенное действие непрямых антикоагулянтов исключает возможность их применения при беременности, потому что это опасно для женщины и плода.

Для профилактики рецидивов невынашивания беременности назначаются малые дозы ацетилсалициловой кислоты, которые нужно принимать на этапе планирования беременности, в период вынашивания плода и после родоразрешения. При беременности врач назначает ацетилсалициловую кислоту в сочетании с препаратами, которые содержат низкомолекулярные гепарины.

При умеренной тромбоцитопении у пациенток с антифосфолипидным синдромом не требуется специальное лечение. При вторичном антифосфолипидном синдроме состояние отлично контролируется путем назначения глюкокортикоидов, аминохинолиновых препаратов, а также ацетилсалициловой кислоты в низкой дозировке. Если имеется риск кровотечений при резистентной тромбоцитопении, врач назначает высокие дозировки глюкокортикоидов и иммуноглобулин внутривенно. В случае неэффективности такого лечения применяют спленэктомию (операция по удалению селезенки).

В последнее время появилось большое количество препаратов, которые имеют высокую эффективность, среди них гепариноиды, ингибиторы тромбоцитарных рецепторов и др.

Все пациенты, у которых диагностировано антифосфолипидный синдром, должны пребывать под длительным диспансерным наблюдением, чтобы оценить риск рецидива образования тромбов и провести профилактику. При вторичном антифосфолипидном синдроме важно также контролировать проявления основной болезни, своевременно диагностировать и лечить сопутствующие болезни.

Неблагоприятные факторы при антифосфолипидном синдроме, которые могут привести к летальному исходу, – это тромбы артерий, тромбоцитопения, частые тромботические осложнения. Невозможно предугадать, насколько тяжелыми и распространенными будут осложнения синдрома, универсальной схемы лечения нет.

Особенности подготовки и сопровождения беременности, послеродового периода при антифосфолипидном синдроме

Основные задачи на этапе планирования беременности для пациенток с антифосфолипидным синдромом:

• Создать условия для успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке;
• Снизить риск самопроизвольного прерывания беременности;
• Снизить риски развития внутриутробных патологий и гибели плода.

Для этого женщине нужно пройти обследование, чтобы опытный специалист мог оценить показатели свертываемости крови, а также наличие антифосфолипидных тел. Если в ходе диагностики будут выявлены инфекции, подбираются наиболее эффективные препараты для их устранения. Дозировка назначенных средств корректируется, чтобы показатели свертываемости крови стабилизировать полностью.

Сопровождать беременность при наличии антифосфолипидного синдрома должен опытный и квалифицированный акушер-гинеколог, чтобы правильно сформировался комплекс из плода и плаценты, избежать фетоплацентарной недостаточности, получить коррекцию и адекватное лечение, если произойдут любые изменения плаценты. От женщины требуется четкое соблюдение всех предписаний врача.

Во время беременности курс лечения дополняют иммуноглобулинами для профилактики. Также назначается витамин D и препараты кальция, чтобы предотвратить остеопороз.

Начиная с первого триместра будет постоянно контролироваться гемостаз. Назначается и противовирусная терапия. Для оценивания кровообращения в плаценте с 16 недели через каждые 5-6 недель требуется допплерометрия.

В случаях, когда курс лечения включал препараты с гепарином, эпидуральная анестезия применяться не может. Прием данных препаратов должен быть прекращен за двое суток до родоразрешения путем кесарева сечения.

Назначенная во время беременности схема лечения будет продолжаться в течение 2-3 месяцев после рождения ребенка. Если кровотечения отсутствуют, прием препаратов возобновляется через 5-10 часов. Чтобы исключить образование тромбов, женщинам рекомендуется раньше вставать, больше двигаться, носить компрессионное белье, при этом сильно не перегружать организм.

Своевременная диагностика и грамотные профилактические меры при антифосфолипидном синдроме у женщин, включая период беременности, обеспечивают благоприятный прогноз. Квалифицированное медицинское сопровождение, динамический контроль состояния беременной и плода, правильно подобранное лечение позволяет сохранить и поддерживать беременность до родов. Значительно ухудшают прогноз такие факторы: сочетание антифосфолипидного синдрома с системной красной волчанкой, тромбоцитопения, стойкая гипертония.

Специально для rep-clinica.ru